药品销售情况统计表

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授权人： 授权日期： 贵单位基本

信息 产品批号 收货时间 收货数量

（单位） 库存数量（单位） 贵单位是否为终端销售

或使用单位 发往下级药品经营或使用单位名称 发货日期 发货量

（单位） 联系人及联系方式

单位名称：

（盖章）

联系人：

联系方式：

□ 是 □ 否 联系人; 联系方式： □ 是 □ 否 联系人; 联系方式：

□ 是 □ 否 联系人; 联系方式： □ 是

□ 否 联系人;

联系方式：