泸州市医疗保险意外伤害登记表
基本医疗保险意外伤住院审批表
姓 名Leabharlann 性别年龄联系电话身份证号码
险 种
□城镇职工医疗保险
□√城乡居民医疗保险
工作单位或住 址
证人1
联系电话
证人2
联系电话
受伤经过
就诊方式
□√自送 □“120”急救 □“110”出警 □其它（出租车）
就医医院及科室
初步诊断
入院时间
受伤（中毒）时间、地点、原因、经过、救治过程、在场人员等，可附单页材料：
参保地医保经办机构审批
申报人上述受伤经过与患者入院时所述是否相符 年 月 日
年 月 日
年 月 日
参保人或代办人承诺
我承诺以上受伤经过详尽、属实、若为虚假陈述、或者提供虚假证明，我愿意根据全国人大常委会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释、《社会保险法》等有关规定，承担一切法律责任。
签字：
时间： 年 月 日
代办人：与患者关系：联系电话：
医院主治医师核实意见
参保患者参保辖区医院医保办审批（初审）
意外伤害登记表
意外伤害登记表在我们的日常生活中，意外伤害是难以避免的现象。
无论是交通事故、跌倒摔伤、火灾等突发事件，还是运动损伤、医疗事故等其他形式的伤害，都可能对人们的生命和健康造成严重威胁。
因此，建立一个完善的意外伤害登记表制度，对于及时掌握伤害情况、分析原因、总结经验、采取有效的预防措施，减少伤害的发生具有重要意义。
意外伤害登记表应包括以下内容：伤害发生的时间、地点、原因；受害人的基本信息，如姓名、性别、年龄、方式等；伤害的详细情况，包括受伤部位、伤情程度、是否需要就医及就医情况等；事故的经过及处理情况等。
填报方式应简单易行，方便快捷。
可以通过纸质表格或者电子表格进行填报，同时也可以设置热线等渠道方便受害人及其家属进行填报。
通过各种渠道宣传意外伤害登记表制度的重要性，提高公众的填报意识。
同时，加强对填报人员的培训，确保填报信息的准确性和完整性。
将意外伤害登记表信息与相关部门进行共享，如医疗单位、消防部门、公安部门等，以便更好地进行预防和控制工作。
定期对意外伤害登记表信息进行汇总分析，找出伤害发生的规律和原因，提出相应的预防措施和改进建议。
意外伤害登记表制度是预防和控制意外伤害的重要手段之一。
通过建立完善的登记表制度，可以及时掌握意外伤害情况，为相关部门提供决策依据；同时也可以提高公众的安全意识，减少意外伤害的发生。
因此，我们应该重视意外伤害登记表制度的建设和完善，为构建和谐安全的社会环境做出贡献。
烫伤是幼儿常见的意外伤害之一。
对于烫伤的急救处理，首先要迅速将受伤的孩子从烫伤源中解救出来，然后迅速用大量的冷水冲洗受伤部位，以降低局部温度，并减轻疼痛。
冲洗时间至少要持续15分钟以上。
如果烫伤严重，冲洗后应立即送往医院治疗。
对于摔伤的急救处理，首先要观察孩子的摔伤部位是否出现明显的肿胀、出血或疼痛等症状。
如果只是轻微的摔伤，可以让孩子自行站立并慢慢活动，以确定没有其他损伤。
如果孩子出现明显的肿胀、出血等症状，应立即就医。
社会医疗保险意外伤害申请表
外伤资料记录：诊断：
外伤原因与此次病情记录、来我院患Fra bibliotek本次就诊主诉一致
首诊医师签字：
医院医保办审核意见
主任签字：
医保办盖章
年月日
社保局审核意见：
签字：
单位盖章
年月日
注：昏迷者及无民事行为的人可由法定代理人确认，并注明关系。本表一式叁份，医院留档与复审用。办理审核时务必携带急诊病例及相关资料（公安、单位、街道等部门证明）。受伤地点需注明何种场所。
此次外伤是否为已认定的工伤旧病复发：
是（）否（）
是否报警：110是（）、120（）、否（）
报警人：电话：
交通事故：是（）否（）
交通工具：摩托车（ ）电动车（ ）
自行车（ ） 其它（ ）
交警部门是否处理：是（ ） 否（ ）
书写人签字：
与伤者关系：联系电话：
年月日
本人确认上述情况属实，如有误告，愿承担一切责任。
XX市社会医疗保险意外伤害申请表
工作单位：
姓名：
性别：
年龄：
医保卡编号：
家庭地址：
单位地址：
受伤时间年月日时
受伤地点：
首次就
诊时间：
首诊医
疗机构：
现治疗
医院：
门诊号：
住院号：
意外伤害发生的具体原因、救助与就诊经过：
有无责任方（人）：有（）无（）
是否参加单位或学校组织的集体活动受伤
是（）否（）
是否申请工伤：是（）否（）
意外伤害住院审批表
xx市基本医疗保险意外伤害住院申报表医保机构名称：序号：姓名性别年龄联系电话
科别病区床号住院号
住址参保单位（社区、学校）
身份证号社保卡（医保证）号受伤情况：
时间：年月日时分
现思维能力：
详细情况︻医师填写︼地点：致伤物：
诱因及经过：
现有症状及阳性体征：
印象或诊断：经治医师签字：
陪护人
签字受伤人与受伤人关系科主任签字
电话
定点医疗
机构医保
科意见
负责人签字：年月日（盖章）说明： 1、此表由经治医师填写并在住院24 小时内会同本院医保科认定是否纳入医保基金支付范围
2、医保科必须在 2 个工作日内将申报表报属地医保经办机构
3、陪护人是指受伤人的亲属、知情人或致伤对方当事人
4、本表一式 2 份，定点医疗机构医保科和属地医保经办机构各 1 份。
基本医疗保险意外伤害病人情况备案表农村人员
签名（盖章）年月日
备注：此表一式一份，由相关人员核实情况后签署意见并加盖公章，作为医疗费报销申报资料与其他申报材料一并上报县社会保险服务中心。
xx县基本医疗保险意外伤害病人情况备案表
（供农村居民）
姓名
性别
年龄
联系电话
单位
住址
பைடு நூலகம்身份证号码
医疗卡号
住院时间
就诊医院
意外伤害原因及受伤经过（外伤的时间、地点、致伤原因，当时在做什么，就医经过，是否存在第三方责任或赔付，是否参加商业保险）：
当事人：证明人：证明人联系方式：
村劳动保障服务室调查意见：
签名（盖章）年月日
医疗保险参保人员外伤性疾病住院登记表
姓名 医院名称 入院时间 外伤原因：
救治经过及现状
身份证号码：
性别
年龄 科室
身份 床号
在职/退休/离休 住院号
外伤发生时间
年月日时分
入院方式 □120 接诊 □他院转入 □其他
□自行就诊
入院诊断：
患者或家属签字： 联系电话： 医院医保办公室审核意见：
医师签字： 与患者关系：
年月日
年月日
调查人： 医保处登记：
负责人：
日期：
（盖章）
受理人签字（章)：
日期：
备注：定点医院需甄别外伤情况，符合医保规定的外伤住院病人，定岗医师在 3 日内填写此表，交医保处登记后
方可网络上传住院信息。
说明：附 120 院前急救病历、医院门、急诊病历复印件；根据外伤情况出具：1、所在单位证明 2、见证人证明 3、
交通伤的提供交警部门证明等。
患者需填写意外伤害专用医保备案登记表
患者需填写意外伤害专用医保备案登记表近年来，意外伤害的发生频率逐渐增加，对患者及其家庭造成了严重的身体和经济压力。
在这种情况下，填写意外伤害专用医保备案登记表成为了一项十分重要的工作。
本文将从几个方面探讨这一主题，帮助读者更好地理解和应对意外伤害医保备案登记表的相关内容。
一、何为意外伤害专用医保备案登记表意外伤害专用医保备案登记表是一种用于记录意外伤害情况的文件，用以备案并进行医疗保险报销。
在日常生活中，意外伤害可能来自于交通事故、工作事故、日常活动中的意外摔倒等。
在这些意外事件发生后，填写医保备案登记表是患者获得医疗保险报销的第一步和重要一环。
二、填写意外伤害专用医保备案登记表的必要性意外伤害的发生往往伴随着医疗费用的支出，如果不能及时进行医保备案登记，患者将需要自己承担全部的医疗费用，给患者家庭经济带来沉重负担。
及时填写医保备案登记表成为患者争取医疗保险报销的合法手段，也能减轻患者的经济负担，提高患者就医的积极性。
三、如何填写意外伤害专用医保备案登记表1. 填写基本信息：患者需要提供个人基本信息，包括尊称、性别、芳龄、唯一识别信息号等。
2. 详细描述意外事故经过：在表格中，患者需要详细描述意外事件的发生过程、时间、地点等相关信息，以便医疗机构对意外伤害进行评估和备案。
3. 提供医疗相关证明：患者需要向医疗机构提供相关的医疗证明，包括就诊记录、医生诊断书等，以证明意外伤害的真实性和医疗支出的必要性。
4. 医疗保险报销申请：在填写备案登记表的患者还需要申请医疗保险报销，提供相关费用发票和费用清单等以便进行费用报销。
四、意外伤害专用医保备案登记表的相关政策和法规我国《医疗保险管理办法》对意外伤害备案登记等相关工作进行了规定，要求医疗机构在接收意外伤害患者时，应当及时进行备案登记并提供必要的帮助。
患者也应当积极配合医疗机构进行备案登记等手续，以便争取医疗保险报销。
五、我对意外伤害备案登记的个人观点和理解作为一项重要的医保手续，意外伤害备案登记对患者来说至关重要。
意外受伤简易登记表
初判ห้องสมุดไป่ตู้伤
。是。否
申报・项
商业保陵
（跟进人员与伤者沟通确认结果及跟进处理）
社保工伤
（跟进人员与伤者沟通确认结果及跟进处理）
备注
说明：本表仅作为公司内部信息记录表。如发生意外受伤，请及时就近医院接受治疗，并通知联
系部门负责人/HR。
意外受伤简易登记表
填表人姓名
所在部门
担任职务
联系电话
填表日期
是否现场证人
。是。否，确认Ir件真实
性
受伤人员信息（需详细填写）
姓名
性别
年龄
入职日期
所在部门
担任职务
工种
联系电话
工作地点
受伤耐间
受伤地点
受初部位
治疗医院
治疗时间
类别
。门诊。住院，住院号
医院诊断
（按诊断报告如实填写）
受伤经过
时间/地点/经过/在场人员：
医保意外伤害调查表
基本医疗保险意外伤害医疗费用支付界定表患者姓名性别年龄
住院医院、科室医保证
号
联系电
话
身份证号工作单位（住址）
受伤经过简述（包括具体、地点、原因、责任详情可另附页）
时间：地点：责任人：□无 □有（自己、他人）
原因：□摔伤 □非机动车伤害 □机动车伤害 □其他伤害＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
患者（或家属）签名：年月日
接诊医院医保办意见：
负责人：年月
工作单位（或社区）意见（是否工伤、车祸）：
负责人：月日
社保局医疗待遇科室意见：
经办人：分管领导：年月
社保局调查科室意见：
调查人：负责人：分管领导：年月处理结果：
经办人：分管领导：年月日
备注：
备注：1.患者如实填写受伤经过，并写承诺书（附后）。
2.医疗机构根据外伤情况填写（附首次就诊记录复印材料并盖章）。
3.本表一式三份，由患者，医院医保办，社保局各存一份。
承诺书
本人承诺所述受伤经过均为事实真相，无虚假、无隐瞒事实。
如经调查发现所述情况与事实不符的，本人愿承担一切法律责任。
承诺人（签名）：
年月日。
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患者社会保障卡、身份证复印件粘贴栏
陈述人、承诺人身份证复印件粘贴栏
本栏以上部分由患者或家属填写，以下部分由医院填写。
医师审核意见
病人身份□真实□不真实，病人陈述与病史□一致□不一致。
签字：年月日
医保办审核意见
本次就医□能□不能纳入医保报销。
签（）否（）
五、是否在工作场所发生意外伤害是（）否（）
六、是否因工作原因受到伤害是（）否（）
外伤发生的时间、地点、原因
陈述人：联系方式：与患者关系：填报人：患者签名（手印）：
现承诺：此表填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚作假行为，本人愿意退还医疗保险拨付款项以及承担由此产生的一切法律责任和后果。如需询问或调查相关情况或提供证明材料，本人愿意积极配合。（由承诺人抄写一遍）
泸州市医疗保险意外伤害登记表
患者姓名
性别
年龄
家庭住址或工作单位
医保关系所在地
（区、县）
参保险种
□职工医疗保险
□居民医疗保险
身份证号码
联系电话
就医医院
住院号
入院时间
入院诊断
对下列事项进行确认（在“是”或“否”对应的括号内划√）
一、是否有责任方是（）否（）
二、是否对赔偿事宜进行协商是（）否（）
三、是否得到相应赔偿是（）否（）
1.此表应逐一、认真填写，必须实事求是，不得编造、隐瞒；此表由就诊医疗机构提供，原件交就医医疗机构保存，扫描件或电子件交参保地医保局；手工报销的，原件交参保地医保局保存；
2.承诺人必须具有民事行为能力。如陈述人、承诺人非患者本人，必须提供其身份证复印件及联系电话，并注明与患者关系；
3.如填写内容超出表格，可增加附页填写。