小儿液体平衡特点和液体疗法

＊ 捏起皮肤回复≥2秒
中度
50～100ml/kg 5%～10% 萎靡 烦躁 皮肤干燥苍白 弹性较差 唇干燥 明显凹陷 泪少 明显减少
重度
100～120ml/kg ＞10% 极萎靡 淡漠、昏睡昏迷 皮肤发灰、发花 干燥、弹性极差＊ 唇极干 深度凹陷 无泪 极少或无
末梢循环
正常
四肢稍凉
四肢厥冷、脉弱、休克
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2. 电解质溶液 0.9%氯化钠溶液：即生理盐水，是等渗溶液。其 Na+和Cl-浓度各为154mmol/L，故Cl-高于血浆的 Cl-浓度，因此，大量应用可使血氯增高，血浆 HCO3-被稀释，引起高氯性及稀释性酸中毒，尤其 在小婴儿和肾功能不佳时。 5%碳酸氢钠溶液：为高渗溶液。在儿科液体疗法 中，要将其稀释3.5倍成为1.4%的浓度成等渗液。 本溶液可直接提供缓冲碱，是纠正酸中毒的首 选药物。但有呼吸衰竭和CO2潴留者慎用。小婴儿 不可用其高渗溶液直接注射。
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2. 临床表现 根据血液HCO3-的测定结果，临床将酸中毒分为轻 （18~13mmol/L）、中（13~9mmol/L）、重（＜ 9mmol/L）三度。 轻度症状不明显，主要靠病史和血气分析做出诊断。 典型酸中毒表现为精神萎靡或烦躁不安、呼吸深快、口 唇樱桃红、腹痛、呕吐、昏睡、昏迷。酸中毒时细胞通过 H+-K+交换使细胞外K+增高，可导致心律失常和心力衰竭。 酸中毒时血浆游离钙增高，在纠酸后 血钙下降，可使低钙 血症的患儿发生手足搐搦症。 新生儿和小婴儿酸中毒时呼吸改变不典型，往往仅有精 神萎靡、拒食和面色苍白等。

低渗性脱水 血清钠离子浓度＜130mmol/L，电解质丢失 的量比水多，血浆渗透压减低。 发生原因：多见于营养不良伴慢性腹泻，腹泻 时补充过多的非电解质液体，慢性肾脏疾病或心功 能不全者长期限盐并反复使用利尿剂和大面积烧伤 等患儿。 临床特点：脱水症状较其他两种严重，较早发 生休克。神经细胞水肿可出现头痛、烦躁不安、嗜 睡、昏迷或惊厥等神经系统症状。
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（二）低钾血症： 指血钾＜3.5mmol/L。 1. 病因： 钾摄入不足：长期进食不足，液体疗法时补钾不足。 钾丢失过多：呕吐、腹泻、出汗过多，使用排钾利 尿剂，使用肾小管毒性药物，间质性肾炎，低镁血 症，原发性低钾性肾病，肾小球旁器增生症， Cushing 综合征等。 钾分布异常（血钾进入到细胞内）：纠酸后钾进入 细胞内致血钾骤降，低钾性周期麻痹、碱中毒和胰 岛素治疗等。 其他途径失钾：如烧伤，透析治疗不当。
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1. 脱水的程度： 指患病后累积的体液丢失量。即病前与来 诊时体重的差值。 根据失水量的多少分为轻度、中度和重度
脱水程度及表现
轻度
失水量 （占体重） 神志精神 皮肤 粘膜 前囟眼窝 眼泪 尿量 ＜50ml/kg ＜ 5% 精神稍差 略烦躁 皮肤略干 弹性稍差 唇粘膜略干 稍凹 有泪 稍少
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3. 水代谢的特点 （1）水的需要量相对较大、交换率高： 年龄越小，出入水量相对越多。婴儿每天水 的交换量为细胞外液量的1/2，而成人仅为1/7， 故婴儿体内外水的交换率比成人快3~4倍； 小儿体表面积相对较大、呼吸频率快，因此， 儿童年龄愈小水的需要量愈大、不显性失水相对 多，对缺水的耐受力也愈差，在病理状态下较成 人更易发生脱水。
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等渗性脱水
水和电解质成比例地丢失，血清钠离子 浓度在正常范围内（130~150mmol/L）。细 胞内外液的渗透压均正常，丢失的体液主要 是细胞外液。 发生原因：多见于急性腹泻、呕吐、胃 肠液引流、肠瘘及短期饥饿所致的脱水。 临床表现：见于上述三度脱水的表现。
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11.2%乳酸钠溶液：为高渗溶液。应用时要
稀释6倍成为1.87%的等渗溶液。乳酸钠输入 人体后需在有氧条件下经肝脏代谢将乳酸根 氧化后产生HCO3-而起纠酸作用，故在休克、 机体缺氧、肝功能不良和新生儿期不用。 氯化钾溶液：制剂为10%溶液。在儿科液体 疗法中不计算张力。用于纠正低钾血症。
2. 临床表现 心血管：
心肌兴奋性增高，心律失常，心肌受损。
表现为心音低钝、心脏扩大、心衰、猝死。心电 图示T波低平、S-T段下降、Q-T间期延长、出现U 波、室上性或室性心动过速、室颤，亦可发生心 动过缓和房室传导阻滞、阿-斯综合征。 神经肌肉： 兴奋性降低。表现为肌无力（弛缓性瘫痪、 呼吸肌无力）、痛性痉挛，腱反射消失、肠麻痹 等。
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湖北省中医院 儿科 华能
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一、小儿液体平衡的特点 1. 体液的总量与分布： 年龄越小，体液的含量相对越多，主要是间 质液相对更多。
不同年龄的体液分布（占体重的%）
液体分布 新生儿 1岁 2~14岁 成人 体液总量 80 70 65 55~60 细胞内液 35 40 40 40~45 细胞外液 45 30 25 15~20 间质液 40 25 20 10~15 血浆 5 5 5 5
小儿体液平衡特点和液体疗法 高渗性脱水
血清钠离子浓度＞150mmol/L，电解质的丢 失比水少，血浆渗透压增高，丢失的体液主要是细 胞内液。 发生原因：多见于腹泻伴高热，不显性失水增 多而补水不足（如昏迷、发热、呼吸增快、光疗或 红外线辐射保温、早产儿等），口服或注射过多的 等渗或高渗液体，垂体性或肾性尿崩症和大量使用 脱水剂的患儿。 临床特点：在失水量相等的情况下，其脱水征 比其他两种类型轻，主要表现为烦渴、高热、烦躁 不安、皮肤黏膜干燥。高渗性脱水可使神经细胞脱 水、皱缩，脑血管扩张甚至破裂出血，亦可发生血 栓，表现为肌张力增高、惊厥、昏迷、脑脊液压力 降低等，可留有神经系统后遗症。

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（三）代谢性酸中毒 是由于原发性细胞外液中[H+]增高或[HCO3-] 减少而导致血PH＜7.35的病理生理过程。 1 .病因 体内碱性物质丢失过多，见于腹泻、肠道造瘘、 肾小管性酸中毒等。 酸性物质摄入过多，如长期服用钙、氯化铵、水 杨酸等。 体内酸性代谢产物产生过多或排出障碍，如饥饿 性、糖尿病性酮症酸中毒，脱水、缺氧、休克、 心跳骤停所致的高乳酸血症等。 肾功能障碍。
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低钾血症：
脱水纠正前不出 补液后易出现低钾：
补液—血液稀释
酸中毒被纠正--钾从细 胞外移向细胞内 随尿量增加—钾被排出 体外
现低钾：
脱水—血液浓缩 酸中毒—钾从细 胞内移向细胞外 尿少—钾排出相
输入大量葡萄糖—合成
糖原需钾参与 腹泻—继续丢失
对少
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泌尿系统： 长期缺钾可导致肾小管对抗利尿激素反应低下、 浓缩功能减低，出现多饮、多尿、夜尿；肾小管泌 H+和回收HCO3-增加，氯的回吸收减少，发生低钾、 低氯性碱中毒时伴反常性酸性尿。增加肾脏产氨而 导致肝性脑病。慢性缺钾可造成间质性肾炎和肾囊 肿。 其他： 缺钾还可导致胰岛素分泌受抑制、糖原合成障 碍，易发生高血糖症。
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3:2:1液 组成：5%葡萄糖3份，0.9%氯化钠2份，1.4% 碳酸氢钠1份（或1.87%乳酸钠1份）。 作用：用于纠正等渗性脱水。也可以用于低渗 性或高渗性脱水。 张力：1/2张。 3:4:2液 组成：5%葡萄糖3份，0.9%氯化钠4份，1.4% 碳酸氢钠2份（或1.87%乳酸钠2份）。 作用：纠正低渗性脱水。张力：2/3张。
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代谢性酸中毒：
分度：正常 PH: 7.35-7.45
HCO3- mmol/L CO2CP vol％
正常
轻度 中度 重度
22～27
13～18 9～13 ﹤9
40～60
30～40 20～30 ﹤20
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三、液体疗法 概念：液体疗法是以纠正体液的水、电解质和 酸碱平衡代谢紊乱，维持机体的正常生理功能为目 的的治疗方法。 （一）常用的液体 1. 非电解质溶液 5%葡萄糖溶液：是等渗溶液（溶液所产生的渗透 压与血浆的渗透压相等）。 10%葡萄糖溶液：是高渗溶液。 葡萄糖输入体内后很快被氧化成水和CO2，不 能维持血浆渗透压故称为无张力液体。使用目的是 提供水分、能量，以减少蛋白质的消耗，预防酮症。

口服补液盐 Oral rehydration salt (ORS)
WHO推荐2002年推荐的低渗透压ORS配方
成分 含量 (克)
NaCl 枸橼酸钠 KCl 葡萄糖 水

2.6 2.9 1.5 13.5
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二、临床常见的水、电解质和酸碱平衡紊乱 （一）脱水（失水）： 是指体液总量尤其是细胞外液量的减少，由于水的摄入量 不足和（或）损失量过多所致。 脱水发生时除失水外，还伴有钠、钾和其他电解质的丢失
婴幼儿脱水判定标准：
皮肤粘膜干燥程度
皮肤弹性 前囟眼窝凹陷程度 末梢循环（心率、血压、脉搏、肢温、体温、尿量）

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6:2:1液 组成：5%葡萄糖6份，0.9%氯化钠2份，1.4% 碳酸氢钠1份（或1.87%乳酸钠1份）。 作用：纠正高渗性脱水。张力：1/3张。 口服补液盐（ORS） 是WHO推荐的用于治疗急性腹泻合并脱水的一 种口服液，具有纠正脱水、酸中毒及补钾的作用。 其作用机制是：小肠微绒毛上皮细胞膜上存在Na+葡萄糖的共同载体，当Na+和葡萄糖同时与位点结 合时开始运转，使钠和水的吸收增加。ORS液电解 质的渗透压为220mmol/L。
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（2） 体液平衡调节功能不成熟： 儿童肾脏功能不成熟，年龄越小，肾脏对体液 平衡的调节作用也越差。 婴儿肾脏只能将尿液渗透压浓缩至700mmol/L （成人1400mmol/L），每排出1mmol/L溶质时需 带出1~2ml水（成人0.7ml）。 儿童肾脏的稀释功能相对较好，但肾小球滤过 率低，水的排泄速度较慢，当摄水过多时易导致水 肿和低钠血症。 又由于儿童肾脏排钠、排酸、产氨能力差，也 容易发生高钠血症和酸中毒。