一例胃穿孔护理查房讲课稿

六、辅助检查
1、X线检查 病人站立位X线检查时，80%可见膈下新月状游
离气体影
2、血常规检查 血白细胞计数及中性粒细胞比例增高 3、诊断性腹腔穿刺 穿刺抽出液可含胆汁或食物残渣
七、处理原则
1、非手术治疗
（1）适应症 ①一般情况良好，症状及体征较轻的空腹状态
下胃穿孔；②穿孔超过24小时，腹膜炎已局限；③胃十二指肠造影显 示穿孔已封闭；④无出血、幽门梗阻及恶变等并发症者
? （3）恶心、呕吐 约有半数病人有恶心、呕吐，并不剧烈，肠麻痹时呕吐加重，
同时有腹胀，便秘等症状 ? （4）其他症状
发烧、脉快、白细胞增加等现象，但一般都在穿孔后数小时出 现
2、体征
病人呈急性面容，表情痛苦，倦屈位、不愿移动；腹部 呈舟状；腹式呼吸减弱或消失；全腹有明显的压痛和反跳 痛，以上腹部为明显，腹肌紧张呈“木板样”强直；肝浊 音界缩小或消失，可有移动性浊音；肠鸣音减弱或消失。
（2）按医嘱应用抗菌药、控制感染。 （3）保持腹腔内引流通畅。
个案查房
----陆璇组
主要内容
?病情简介 ?阳性指征 ?治疗方案 ?护理问题 ?护理措施
病情简介
? 范吉香，女，60岁。因“腹痛一天”于2013年08月18 日22时入住胃肠外科 于08-19 02:46转至我科
? 入院情况：患者昨夜无明显诱因出现上腹部疼痛，持续 性剧烈疼痛，无阵发性加重，无恶心呕吐，无恶寒发热， 无腹泻，疼痛迅速延及全腹，于当地医院治疗（具体不 详）无效果，后于东海县医院查腹平片提示膈下游离气 体，考虑消化道穿孔，患者当时血压低，呈休克，多巴 胺静滴维持并快速补液，转诊我院，入院时查体：体温 未测 脉搏 110 次/分 呼吸30 次/分 血压 70 / 40 mmHg
?胃壁从外向内分为浆膜层、肌层、黏膜下层 和黏膜层。其中黏膜层含有大量胃腺，由不 同功能的细胞组成：
?主细胞：分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原
?壁细胞：分泌盐酸和内因子
?黏液细胞：分泌碱性因子，有保护黏膜，对 抗胃酸腐蚀的作用
二、 胃、十二指肠溃疡穿孔
?定义 ?胃、十二指肠穿孔时是活动期胃、十二指
肠溃疡，逐渐向深部侵蚀，穿过浆膜层， 导致胃内容物进入腹腔，引起腹膜炎的一 化快，病情严重， 需紧急处理。
2.维持体液平衡
（1）观察病情变化：观察和记录出入水量。 （2）静脉输液：根据出入水量和医嘱，合理安排输液的种类和输液速度，
以维持水、电解质和酸碱平衡；同时给予营养支持和相应护理。
3.预防腹腔内残余脓肿
（1）体位：无休克者或休克改善后取半卧位，以利漏出的消化液积聚于 盆腔最低位和引流；同时也可减少毒素的吸收。
（2）彻底性溃疡切除手术：
若病人一般情况较好，有幽门梗阻或出血史，穿孔在8小时以内、腹腔 污染不严重和胃十二指肠壁水肿较轻者可行彻底性溃疡切除手术。除 胃大部切除术外，对十二指肠溃疡穿孔可选用穿孔缝合术加高选择性 迷走神经切断术或选择性迷走神经切断术加幽门成形术
八、常见护理诊断/问题
1.疼痛 与胃十二指肠穿孔后消化液对腹膜的强烈
刺激有关。
2.体液不足 与溃疡急性穿孔后消化液的大量丢
失有关。
3.潜在并发症 腹腔内残余脓肿与胃十二指肠穿
孔后并发腹膜炎有关。
九、护理措施
1.缓解疼痛
（1）禁饮食、持续胃肠减压：以减少胃肠内容物继续流入腹腔。 （2）体位：伴有休克者取平卧位，无休克者或休克改善后取半卧位，可
减轻腹壁张力和疼痛。 （3）遵医嘱应用抗菌药。
病情简介
?诊疗经过：入院后急查腹部 CT提示腹腔游离气 体影及腹腔大量积液，急诊于全麻下行剖腹探查 术，术中见腹腔大量棕色混浊液体，量约 2000ml ，含大量食物残渣及脓苔，胃窦部前壁 溃疡穿孔，穿孔直径约 2cm，腹腔脏器充血水肿， 行穿孔修补术，腹腔大量温盐水冲洗至清洁，盆 腔、左右膈下各置引流管一根，因患者肺功能差， 不能拨除气管插管，术后带管转 ICU进一步治疗
三、病因和病理
?90%的胃溃疡发生在胃小弯
胃分泌物、食物 渗出
穿孔
细菌繁殖
化脓性腹膜炎
休克
四、临床表现
1、症状 （1）腹痛 突然发生剧烈腹痛是胃穿孔的最初最经常和最重要的症状。疼 痛最 初开始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或烧灼样痛，一般为 持续性，但也有阵发生性加重。疼痛很快扩散至全腹部，可扩散到 肩部呈刺痛或酸痛感觉 （2）休克症状 穿孔初期，患者常有一定程度休克症状，病情发展至细菌性腹 膜炎和肠麻痹，病人可再次出现中毒性休克现象
（2）治疗措施
1）禁食、持续胃肠减压
2）输液和营养支持：予以静脉输液，以维持水、电解质平衡； 同时给予营养支持，保证热量 的供给
3）控制感染：全身性应用抗菌药，以控制感染 4）给予 H2受体阻断剂或质子泵拮抗剂等制酸药物 5）严密观察病情变化，若经非手术治疗6~8小时后病情不见好 转反而加重者，应立即改为手术治疗
2、手术治疗 包括单纯穿孔缝合术和彻底性溃疡 切除手术
（1）单纯穿孔缝合术：即缝合穿孔处并加大网膜覆 盖。适用于：
1）穿孔时间超过8小时，腹腔内感染及炎症水肿严重者 2）以往无溃疡病史或有溃疡病史未经正规内科治疗、无出血、梗 阻并发症者 3）有其他系统器质性疾病不能耐受急诊状态下彻底性溃疡切除手 术者。单纯穿孔缝合术后溃疡病仍需内科治疗，部分病人因溃疡不愈 仍需施行彻底性溃疡切除手术
五、并发症
1、休克穿孔后剧烈的化学性刺激可引起休克症状 --病人出现烦躁不安、呼吸浅促、脉快、血压不稳等表 现。随着 腹痛程度的减轻，情况可趋稳定。此后，随着 细菌性腹膜炎加重，病情又趋恶化，严重者可发生感染 (中毒)性休克
2、急性腹膜炎 --全腹肌紧张如板状，压痛显著，拒按，全腹可引出反 跳痛。实验室检查：可见白细胞增高，一般急性穿孔的 病例，白细胞计数在1.5万～2万/mm3 之间，中性白细 胞增加；血红蛋白与红细胞计数因有不同程度的脱水， 亦都升高。试探性腹腔穿刺，抽出的液体作显微镜检查， 如见满视野的白细胞或脓球，说明为炎性腹水，是诊断 腹膜炎的证据。还可以测定氨的含量，若超过3μg/ml， 说明有胃肠穿孔
胃穿孔相关知识
—陆璇组
一、胃的解剖
胃位于上腹部膈下 略偏左侧，为一弧 形囊状器官，上接 食管，下连十二指 肠，入口为贲门， 出口为幽门。腹段 食管与胃大弯的交 角称贲门切迹，该 切迹的黏膜面形成 贲门皱襞，有防止 胃内容物向食管逆 流的作用。胃的左 侧呈弧形突出为胃 大弯，右侧与大弯 相应处向内凹陷为 胃小弯。