肾内科诊疗常规

肾

内

科

常

见

病

诊

疗

常

规

肾内科

2015-07-01

目录

一、慢性肾衰竭诊疗常规

二、急性肾功能衰竭诊疗常规

三、急性肾小球肾炎诊疗常规

四、继发性肾小球肾病的诊疗常规

五、尿路感染诊疗常规

六、急进性肾小球肾炎诊疗常规

七、慢性肾小球肾炎诊疗常规

八、肾病综合症诊疗常规

九、血液透析诊疗常规

一、慢性肾衰竭诊疗常规：

【概述】

慢性肾衰竭是在各种慢性肾脏病或累及肾脏的全身性疾病的基础上，肾单位严重受损而缓慢出现肾功能减退而致衰竭的一组临床综合征。临床上以肾功能减退，代谢产物和毒物的潴留，水、电解质紊乱和酸碱平衡失调以及某些内分泌功能异常等为主要表现。慢性肾脏病如果不能进行有效治疗，最终将进入到肾脏病终末期而必须依赖肾脏替代治疗。

【诊断要点】

1、主要表现：在肾功能不全早期，仅有原发病的症状，只在检查中可发现内生肌酐清除率下降，尿浓缩、稀释功能减退。若病情发展至”健存”肾单位不能适应机体最低要求时，尿毒症症状就会逐渐表现出来，且症状复杂，可累及全身各个脏器。

1）泌尿系统表现：部分儿童患者和大部分成年患者可出现不同程度的水肿，可有腰酸困痛，排尿困难，尿潴溜，夜间尿量常多于日间尿量，尿量逐渐减少甚或尿闭等症状。

2）消化系统表现：可出现食欲不振，恶心欲呕，口有尿臭味，口舌糜烂，严重时可有恶心呕吐，不能进食，消化道出血等症。

3）精神神经系统表现：精神萎靡、疲乏、头晕、头痛，可出现下肢痒痛或”不安腿”综合征(下肢有蚁爬、发痒感，需移动双腿或行走后才舒适)，晚期出现嗜睡、烦躁、谵语，甚至抽搐、昏迷。

4）心血管系统表现：常有高血压，心力衰竭，心律紊乱。严重者可出现心包积液，甚至发生心包填塞。

5）造血系统表现：贫血常为首发症状，晚期多有皮下瘀斑，鼻衄、齿衄甚或发生呕血、便血、血尿等出血倾向。

6）呼吸系统表现：呼出的气体有尿味，易患支气管炎、肺炎、胸膜炎。

7）皮肤表现：皮肤干燥、脱屑，部分患者皮肤较黑，呈弥漫性黑色素沉着。也可有白色“尿素霜”沉着，并刺激皮肤而引起尿毒症性皮炎和皮肤瘙痒。

8）电解质平衡紊乱：①低钠血症和钠潴留：表现疲乏无力，表情淡漠，严重时恶心呕吐，血压下降；反之，钠的摄入过多则会潴留体内，引起水肿，高血压，心力衰竭等。②低钙、高磷血症和继发性甲状旁腺功能亢进：幼年病人会产生佝偻病，成人则出现肾性骨病，如纤维性骨炎、骨软化症、骨质疏松、骨硬化症及转移性钙化等。③代谢性酸中毒：有轻重不等的代谢性酸中毒，表现疲乏软弱，感觉迟钝，呼吸深长，甚至昏迷。

9）免疫系统功能低下，易继发感染。

10）可以出现水肿、高血压、贫血、腰痛等体征。

2、检查

1）尿蛋白：随原发病不同而有较大差异。可有轻度至中度蛋白尿和少量红细胞、白细胞和管型，尤其是蜡样管型。尿比重低或等张，多固定在1.010～1.012。2）血常规：血红蛋白(HGB)常<80g/L，红细胞比容(HCT)常<30%，血小板偏低或正常。

3）血清生化检查：血清尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)早期可不高，晚期明显升高。内生肌酐清除率(Ccr)<80ml/min。血肌酐>133μmol/L。血浆蛋白正常或降低。电解质测定可出现异常，可有血钙偏低而血磷升高，血钾、血钠可高、可低或正常。血pH或二氧化碳结合力(CO2CP)降低，轻者在22.0～16.0mmol/L；重者可降至4.5mmol/L以下。

4）肾功能测定：肾小球滤过率(GFR)、内生肌酐清除率降低，尿浓缩稀释试验均减退。核素肾图、肾扫描等亦有助于了解肾功能。

6）其他检查：泌尿系X线平片或造影、B超，有助于病因诊断。

【临床分期】

1、肾功能不全代偿期(又称肾贮备能力下降期)：GFR/或Ccr80～50ml/(min/1.73m2)，BUN正常或<9mmol/L，Scr：133～177μmol/L。临床上除有原发疾病表现外，尚无其他症状。

2、肾功能不全失代偿期(又称氮质血症期)：GFR/或Ccr50～20ml/(min/1.73m2)，BUN：9～20mmol/L，Scr：178～442μmol/L。有轻度乏力，食欲减退和不同程度贫血等症。

3、肾功能衰竭期(又称肾衰竭期)：GFR/或Ccr20～10ml/(min/1.73m2)，BUN：20～28mmol/L，Scr：443～707μmol/L。已有明显尿毒症症状。

4、肾功能衰竭终末期(尿毒症期)：GFR/或Ccr<10ml/(min/1.73m2)，BUN>28mmol/L，Scr>707μmol/L。有严重尿毒症症状。

【治疗方案及原则】

1、饮食治疗：疾病早期即开始应用，以延缓肾功能进一步恶化。主要包

括低蛋白饮食加必需氨基酸，根据GFR/Ccr值适当调整，以不产生负氮平衡为原则。由于慢性肾衰患者普遍存在氨基酸代谢紊乱，此法可以纠正氨基酸的代谢紊乱，还可以改善蛋白质的营养状况。

2、一般治疗

1）治疗原发病，控制蛋白尿：蛋白尿不仅是肾小球损伤的后果，还是病情进展的独立危险因素。

2）控制感染：根据GFR/Ccr值适量使用抗生素，忌用肾毒性药物。

3）降低血压，靶值BP<130/80mmHg：常用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)的贝那普利10mg口服，每日1次(ACEI类药物在Ccr<30ml/min或Scr>354μmol/L 时慎用)，血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB)的科素亚50mg口服，每日1次，钙离子通道拮抗剂(CCB)的代文5mg口服，每日1次，可单用或联合应用。

4）纠正贫血：靶值HGB>90g/L当Hct<30V ol%时，即用促红细胞生成素(EPO)，每次3000～6000U，2～3次/周，同时补充铁剂、叶酸、维生素B12等。 2．2．5、降脂治疗：高脂血症导致肾功能减退，与肾病恶化形成恶性循环。降低血脂可降低周围血管阻力，增加心排出量，改善内皮细胞功能，从而提高 GFR。

5）对症处理：如积极纠正心衰、水电解质紊乱及酸碱平衡失调，降低血

脂，控制血糖，解除梗阻等。适当补充维生素B、C、D、E和Zn等微量元素。