达芬奇机器人胃癌根治术淋巴结清扫的策略与效果_余佩武

中华腔镜外科杂志（电子版）2012年8月第5卷第4期Chin J Laparoscopic Surgery （Electronic Edition ），August 2012，Vol 5，No.4!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!"!!!!!!!!!!!!!!"!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!"!!!!!!!!!!!!!!"余佩武，男，第三军医大学西南医院全军普通外科中心、微创胃肠外科中心主任，主任医师、教授、博士研究生导师。

长期从事胃肠道肿瘤外科治疗的临床与基础研究，尤其在胃癌微创外科治疗方面积累了丰富的经验。

在国内首先进行了腹腔镜胃癌手术的系统化研究，创建了系列行之有效的腹腔镜胃癌手术新技术和新方法。

受中华医学会腹腔镜与内镜外科学组委托，牵头制定了中国《腹腔镜胃癌手术操作指南》，并主编出版国内首部《腹腔镜胃癌手术学》，及主编两部《腹腔镜胃癌根治术》电子音像教材，极大推动了我国腹腔镜胃癌手术广泛开展。

率先在国内开展了达芬奇机器人胃癌手术，创建了其手术入路、淋巴结清扫和消化道重建的新技术，取得了显著疗效，引领了国内胃癌微创外科治疗新趋势。

现任中华医学会外科学分会胃肠外科学组委员、中国医师协会外科医师学分会微创外科专委会副主任委员、中国抗癌协会胃癌专委会常务委员、国家科技进步奖评审专家、全军普通外科专委会腹腔镜与机器人外科学组组长、重庆市医学会普通外科专委会副主任委员、中国西部地区胃癌协作组组长，担任《中华腔镜外科杂志（电子版）》编委。

先后承担国家、军队及重庆市等科研项目10余项。

已发表学术论文200余篇，其中被SCI 收录16篇，主编参编专著15部。

先后荣获国家科技进步二等奖1项，军队科技进步一等奖1项，军队医疗成果一等奖1项，重庆市科技进步二等奖1项，国家发明和实用新型专利10余项。

被评为军队育才奖银奖，荣立二等功1次，三等功2次。

2000年7月，美国食品和药物管理局（food and drug administration ，FDA ）正式批准了Intuitive Surgical 公司研发的达芬奇机器人手术系统应用于临床外科治疗，在此后几年中，应用达芬奇机器人手术系统相继开展了胆囊切除术、胃底反折术、Heller 肌切除术、胃旁路术、结肠切除术等腹部外科手术[1-2]。

在胃癌外科领域，2002年Hashizume 等[3]首次报道达芬奇机器人手术辅助胃癌根治手术治疗早期胃癌，取得了良好的近期效果。

此后韩国、日本、意大利等国学者亦有零星散在报道[4-6]。

近年来有学者开始尝试应用达芬奇机器人手术系统对进展期胃癌行D2根治手术[7-8]。

但由于胃周解剖层次复杂，技术要求高，特别是胃周淋巴结分布广泛，彻底清扫难度大，所以淋巴结清扫一直是达芬奇机器人胃癌根治术的重点和难点，也是制约该手术发展的瓶颈之一。

本中心于2010年3月在国内率先成功开展了达芬奇机器人胃癌根治术[9-10]，迄今已完成60余例，在淋巴结清扫的路径、方法和技巧等方面积累了一些经验。

为此，本文就达芬奇机器人手术系统胃癌根治术中淋巴结清扫的策略和效果等相关问题作一探讨。

一、达芬奇机器人胃癌根治术淋巴结清扫原则达芬奇机器人胃癌根治术应同样遵循传统胃癌根治原则：（1）充分切除原发灶以及罹患的周围组织器官，保证足够的切缘。

（2）彻底清除胃周淋巴结。

（3）完全消灭腹腔内脱落癌细胞。

其中，关于胃癌淋巴结清除达芬奇机器人胃癌根治术淋巴结清扫的策略与效果余佩武郝迎学··专家论坛DOI ：10.3877/cma.j.issn.1674-6899.2012.04.006作者单位：400038重庆，第三军医大学西南医院全军普通外科中心通讯作者：余佩武，E -mail:yupeiwu01@ 278··中华腔镜外科杂志（电子版）2012年8月第5卷第4期Chin J Laparoscopic Surgery （Electronic Edition ），August 2012，Vol 5，No.4范围至关重要。

越来越多的研究显示，胃癌D2根治术能明显提高进展期胃癌患者的长期生存率而不增加术后并发症发生率及手术死亡率[11]。

新版日本胃癌治疗规约将胃癌D2根治术定为标准胃癌根治术，其适应证为ⅠB 期、Ⅱ期及部分Ⅲ期病例[12]。

达芬奇机器人系统用于治疗胃癌患者也必须遵循上述胃癌手术的原则，为达到彻底淋巴结清扫的目的，应沿着微创解剖间隙，紧贴血管将淋巴脂肪组织整块清除。

惟有如此才能保证理想的根治效果，同时体现其微创手术的优势。

二、达芬奇机器人胃癌根治术淋巴结清扫的技术特点达芬奇机器人手术系统主要由3部分组成：（1）主控台。

（2）摄像臂和2~3个工作臂组成的手术台车。

（3）三维成像视频系统。

主控台为手术医师的操作平台，系统的软硬件均整合其中，根据成像系统提供的放大10～15倍的三维手术视野，通过手指操作并通过踏板控制摄像头和工作臂的位置和方向。

工作臂通过达芬奇系统具有的人类工程学技术Endo -Wrist 的各种器械进行精细操作，器械尖端可进行六维活动，而器械本身具有七维活动自由度。

摄像臂通过标准12mm 套管置入手术区域，而工作臂通过8mm 套管置入。

与传统的腹腔镜手术比较，由于达芬奇机器人手术系统放大倍数更大，10～15倍的高清晰三维立体图像，可以更好的显示细小的解剖结构，更易实现胃周血管的脉络化，达到彻底清扫胃周淋巴结的目的，同时极大地降低了淋巴结清扫难度[13-14]。

三、达芬奇机器人胃癌根治术淋巴结清扫技巧由于达芬奇机器人手术与传统腹腔镜手术不同，术中没有助手的协助，只能借助机器手臂协助暴露，所以其清扫路径和顺序与传统腹腔镜手术略有不同[15]。

我们在实施达芬奇机器人胃癌根治术时，由于达芬奇机器人手术术者可实时灵活控制3个操作臂，2、3臂可随时切换，较传统的腹腔镜手术操作更加灵活，因此行胃癌淋巴结清扫时自下而上、先断十二指肠，由右及左、先小弯后大弯进行操作。

具体操作步骤如下：No4sb →4sa →2；No4sb →4d →15→14v →6；No5→12a →8a →9→7→11p ；No1→3。

这种方法使结肠系膜前叶、胰腺被膜、No15、6、7、9、8a 组淋巴脂肪组织与胃小弯连成一片，严格遵循了“整块切除”的原则。

在胃周淋巴结清扫过程中，胃周解剖标志如胰腺上下缘、胃网膜左右血管、胃左右动脉等将胃周淋巴结分为若干个区，通常淋巴结清扫分区域进行。

在区域淋巴结清扫中存在几个难点，也是达芬奇机器人胃癌根治术中淋巴结清扫的重点。

（1）第15、14v 和6组淋巴结清扫。

由于缺少助手的协助，清扫上述3组淋巴结时，应用3臂提起胃窦部向上牵拉，使胃结肠韧带保持一定的张力，这样就可以保证在正确的解剖平面进行，沿结肠中动脉的左右支及边缘动脉分离系膜前叶并清扫第15组淋巴结，向上分离结肠中动脉根部，沿胰腺下缘向右分离，暴露肠系膜上静脉，清扫第14v 组淋巴结。

暴露Henle 干，在胰十二指肠静脉汇入的远心端上钛夹切断胃网膜右静脉，裸露胃网膜右动脉，根部上双重钛夹切断，清扫第6组淋巴结。

（2）第12a 、8a 、7、9和11p 组淋巴结清扫。

这一区域淋巴结是转移最易发生的区域，也是清扫最复杂的区域。

与传统腹腔镜手术不同，我们体会在清扫此处淋巴结时先离断十二指肠，以机器人3臂提起十二指肠残端，将胃向头侧牵拉，即可充分显露胃右动脉及肝固有动脉。

打开肝十二指肠韧带被膜，裸化肝固有动脉前方及外侧，清扫第12a 组淋巴结，胃右动脉根部上钛夹后切断。

调整3臂使其钳夹胃窦部小弯侧，并向上牵拉，这样即可暴露重要解剖标志—胃胰皱襞。

胃左动静脉、肝总动脉和脾动脉近端均在胃胰皱襞内，分离胰腺被膜至胰腺上缘，先于左侧暴露脾动脉，沿脾动脉清扫第11p 组淋巴结。

沿脾动脉向右暴露腹腔动脉干及肝总动脉，裸化胃左动静脉，清扫第7和9组淋巴结。

沿肝总动脉前方及上缘分离，清扫第8a 组淋巴结。

四、达芬奇机器人胃癌根治术淋巴结清扫效果2011年Caruso 等[16]报道了29例胃癌患者采用机器人辅助的胃癌根治术，平均手术时间290min ，平均淋巴结清扫数量28枚，与开腹胃癌根治术淋巴结清扫数目31.7枚比较差异无统计学意义。

2012年Huang 等[17]报道了2006年1月至2012年2月间胃癌根治手术689例，其中开腹手术586例，传统腹腔镜手术64例，机器人辅助手术39例。

3组患者中行胃癌D2根治术分别为516例、12例和34例，平均清扫淋巴结数目分别为（34±14.8）枚、（26±12.4）枚和（32±12.7）枚，比较组间淋巴结清扫数目差异无统计学意义。

2012年Eom 等[18]比较了2009年4月至2010年8月同一外科医师行腹腔镜根治性远端胃大部切术62例和机器人辅助根治性远端胃大部切除术30例。

结果显示，机器人手术组清扫淋巴结的时间为279··中华腔镜外科杂志（电子版）2012年8月第5卷第4期Chin J Laparoscopic Surgery （Electronic Edition ），August 2012，Vol 5，No.491.7min ，较腹腔镜组的70.2min 长；淋巴结清扫数目机器人手术组为30.2枚，较腹腔镜组的33.4枚差异无统计学意义。

2012年我们报道了国内迄今最大宗达芬奇机器人胃癌根治手术41例，其中根治性全胃切除术12例，远端胃大部切除术29例。

手术时间：全胃切除术230～330min ，平均（285±61）min ；远端胃切除术180～260min ，平均（225±39）min 。

平均清扫淋巴结（33.2±14.5）枚，与同期开展的腹腔镜胃癌根治手术比较差异均无统计学意义[10]。

以上研究均证实达芬奇机器人胃癌手术是安全可行的，是可以达到彻底清扫淋巴结的。

总之，达芬奇机器人手术视野为稳定的三维图像，立体感强，放大倍数更大，术野更清晰，且具有动作缩减、震颤过滤等功能，采用该系统进行手术具有手眼协调性好、操作稳定性高等特点。

与传统腹腔镜相比，采用达芬奇机器人进行胃癌根治术，解剖更精细、血管脉络化更容易、清扫更彻底，特别适合于大血管周围的精细解剖和相应淋巴结的彻底清扫。

我们相信，随着机器人手术系统的推广应用，未来人工智能手术系统辅助胃癌根治术必将成为胃癌外科治疗的重要方法之一。

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