高血压与食盐相关因素调查表

食盐摄入情况1过去3个月内，常住在家中一起吃饭的人数？（包括没有户籍但在您家居住的人，如亲戚、保姆等）： ______1.1其中一起吃饭的低于6岁的儿童有几人？_______2过去的3个月，您家平均一个月吃________克盐？3

过去的3个月，您家平均一个月吃________克酱油？

食盐摄入量（克/天）

个人膳食

请回忆在过去3个月里，使用以下食物的次数和平均每天使用量（可根据当地情况酌情增加）食物名称是否吃（1是，2否）

进 食 次 数

次/天

次/周

次/月

平均每次食用量（克）咸蛋 个

咸鱼 虾皮 虾米 方便面 豆腐乳 咸菜 辣椒酱 虾酱

高血压与食盐摄入量相关因素调查表

姓名： 编号□□□-□□□□□

在高血压患者随访服务记录表中增加以下内容：

甜面酱豆瓣酱