神经外科病历书写要求

神经外科病历书写要求一、基本书写要求神经科病史按一般病历的内容与要求书写，但对病史采集应注意以下几点：1．对主要症状的性质必须明确无误，避免笼统，如患者诉述头痛，应仔细询问究系头胀、发木、重压感、箍紧感，还系真正的疼痛；又如头昏，究系“头重足轻”、“头昏眼花”，还是自身或外界旋转感的眩晕。

2．对主要症状有关的资料，不要遗漏或含混。

如昏倒，应询问当时有无意识丧失及其程度发作急缓、发作时体位、前后情况及伴随症状（面色苍白、视力模糊、恶心、出汗等）；又如抽搐发作，要弄清抽搐的部位、形式、持续时间，有无跌倒、受伤、小便失禁以及意识状况、发作频率等。

这些资料，患者本人往往不能完全提供，要问目睹者或了解者。

小儿、昏迷患者及有精神症状者，应由家属或陪伴人员提供可靠的病史资料。

3．必须详细了解起病时情况的轻重缓急，症状出现的先后次序，以及整个病情的演变过程。

有的患者难以详细回答，尤其是有某些精神障碍的患者，因此往往须反复询问。

4．记录时，对主诉与现病史，宜尽量保留原来语气，甚至逐字逐句地按患者原话，加以摘录。

5．采取病史时，应注意观察一般状况，如：面容、睑裂、瞬眼、眼球运动、眼球凸出或凹陷，面部对称否、说话语气及音调、唾液吞咽、姿势、不自主动作等。

病史的价值还在于对体格检查起指导作用。

根据病史及初步观察，可以合理地安排检查计划，着重检查的内容，如运动、感觉、颅神经或大脑功能等。

例如病史提示脊髓圆锥病变，则应详查会阴“马鞍”部位，以确定有无骶部感觉缺失；怀疑脑部病变，应着重查失认症、失语、偏瘫等。

病史提示的这些部位，检查时要求特别注意。

如起立头晕，应查是否直立低血压；发作性肢体麻刺，黑朦、昏倒或提示癫病，可让患者过度换气3分钟，观察有无症状及体征出现，上楼无力者应观察其登楼情况；吞咽困难者可试给东西吃；过度疲劳尤其影响颅神经支配的肌肉，可嘱患者作100次重复动作和作重症肌无力药物试验。

二、病史及体格检查1．在头颅部外伤伤员中，应重点记载受伤当时的意识状态，有无近事遗忘，头颅着力部位及运动方向，伤后有无头痛、呕吐和抽搐等。

2．有可疑颅内压增高的患者，应询问头痛的性质，发作时间、部位及与休息的关系，发作时有无恶心呕吐、视力障碍和昏睡等。

病史中有无高血压，屈光不正、慢性鼻窦炎、耳流脓及外伤史等。

3．对有抽搐的患者，应重点记载起病时的年龄，发作开始部位，每次抽搐发作的持续时间，是全身性还是局限性，是强直性还是阵挛性；有无意识丧失、口吐白沫、误咬唇舌、大小便失禁。

过去史中有无产伤、颅脑外伤、颅内炎症及家庭中有无类似发作等。

4．瘫痪患者，应询问起病缓急、部位、肢体瘫痪先后顺序，有无肌肉萎缩、肌肉震颤和运动不协调等情况。

5．患者有无感觉异常。

对感觉异常者，检查其部位、范围、性质及发展情况等。

6．患者有无内分泌功能障碍，例如有无过度肥胖、性功能障碍、月经不正常、第二性征异常及尿崩等情况。

三、检验及其他检查1．检验除常规进行血、尿、粪常规外，对重大手术病人应作出血，血凝时间测定，血小板计数，肝肾功能和血液化学检查以及血气分析等。

对怀疑有颅内感染病人，如无腰穿禁忌证，可行腰穿及脑脊液常规检查，包括糖、蛋白、氯化物定量及细菌学检查。

颅内及椎管内占位病变病人，行脑脊液检查时，要注意蛋白定时和肿瘤细胞的检查。

2．对有内分泌障碍的病人，应重视有关垂体或其他器官的内分泌功能检查，如血清催乳素、生长激素、皮质醇、性激素、甲状腺功能和血糖等测定。

3．影像学检查（1）对颅脑外伤、颅内肿瘤、血管性及感染性疾病病人，应常规进行头颅X线平片检查，必要时加照特殊位置。

椎管内病变需摄脊柱正、侧位及基些特殊位置的X线片。

（2）根据病情选择脑血管造影、CT、CTA、磁共振检查或脑室造影等。

4．其他检查对颅脑外伤或颅内占位病变者可酌行头颅超声波、脑电图、脑干诱发电位检查等。

对疑有脑供血不足病人，可行脑血流图、转颈试验及颈动脉多普勒检查等。

5．对手术切除标本，应描述眼观所见，并送病理学检查。

囊肿、脓肿液体，应注意镜检原虫（阿米巴、弓形虫等）、包虫（棘球蚴）、猪囊尾蚴、脑型肺吸血虫等，细胞学检查、蛋白定量。

为排除颅咽管瘤，需行胆固醇定量。

神经外科病历举例入院病历主诉右眼视力进行减退、眼球突出、失明已7年，闭经2年。

现病史患者于1984年3月15日工作中不慎右眼被石棉块击中，当时无明显不适，视力亦无明显障碍。

2周后发现右眼视力突然减退，视物模糊不清，且有视物成双。

12月发现右眼突出、外斜、并有胀痛感。

在宾阳县医院就诊，曾诊断为“右眼视神经萎缩”右眼视神经萎缩，经服药（药名不详）、针炙、埋线等多种方法治疗，未见效果，视力继续减退。

1985年7月右眼失明，右眼球明显突出。

左眼视力无障碍。

嗅觉存在。

1987年足月生产一女儿婴，1 1 岁时断乳，但两侧乳腺仍有泌乳现象，且闭经已2年，病后乏力、怕冷、性欲减退。

发病期间无发热、恶心、呕吐症状。

近期在上海××中心医院就诊，经行右侧颈总动脉造影，发现右侧蝶骨嵴内1/3部位有占位性病变，经会诊后转来本院。

过去史平素体健，3岁时曾患过“麻疹”，否认其他传染病史及皮肤病史。

幼年接种牛痘，未接受其他预防接种。

系统回顾五官器：无眼红痛、耳流脓、耳痛、鼻流脓涕、咽痛等病史。

呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。

循环系：无心慌、气急、发绀、水肿及阵发性呼吸困难。

消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕吐、呕血及黑便史。

血液史：无皮肤粘膜反复出血、瘀点、瘀斑、紫殿等病史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。

神经精神系：无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。

运动系：无游走性关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折史。

外伤、手术、中毒及药物过敏史：无。

个人史出生于广西宾阳县。

20岁中学毕业后，分配在广西宾阳纸板厂工作至今。

未到过外地无烟酒嗜好。

未吃过生鱼、生肉。

否认与动物密切接触史。

月经史经量中等，无痛经史，26岁结婚，1977年人工流产，次年31～32生育史10月足月生产一女婴，健在。

未次月经1989年6月。

丈夫健康。

家族史父亲患高血压病、母、兄、妹各一人均健在，否认有类似病史。

体格检查一般情况体温37℃，脉搏80/min,呼吸18/min ，血压12.0/80kpa(90/60mmHg)身高15cm,，体重50kg。

发育正常，营养良好，自动体位。

表情忧郁，意识清楚，对答切题，体检合作。

皮肤色泽正常，弹性良好，无水肿、黄染、多汗，无皮诊、紫癜。

淋巴结全身浅表淋巴结未触及。

头部头颅：无畸形，无压痛、外伤疤痕。

头发黑，有光泽，分布均匀，无脱发。

眼部：眉毛无脱落，脻毛无倒生，两眼睑无浮肿，睑结膜及球结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明。

余详见神经系统检查。

耳部：两侧耳部郭无畸形，外耳道无溢脓及出血，乳突部无压痛，听力粗测正常。

鼻部：鼻翼无扇动，无鼻阻塞，无流涕，鼻中隔无偏曲，各鼻窦部无压痛。

口腔：口唇无发绀及疱疹，无龋病、缺齿，齿龈无肿胀、出血及溢脓，舌苔黄，质红，稍干燥。

口腔粘膜无出血及渍疡。

咽后壁无充血，扁桃体不肿大，无脓性分泌物。

颈部对称，颈静脉无怒张，颈部右侧稍饱满（3天前曾行右侧颈动造影）。

颈软，气管居中，甲状腺不肿大，未闻及血管杂音。

胸部胸廓外形正常，双侧对称，肋间平坦，运动如常，肋弓角约90°胸壁无肿块、无压痛及扩张血管，双乳对称下垂，挤压有乳汁溢出。

肺脏视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧正常。

触诊：语音震颤两侧盯等，无摩擦感。

叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度约4cm。

听诊：呼吸及语音传导双侧对称，无增强及减低现象，无摩擦音及干湿罗音。

心脏视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。

触诊：心尖搏动在左第5肋间锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。

叩诊：左右心界正常，如右表：锁骨中线距前正中线9.5cm。

听诊：心率80/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2＞A2，无心包摩擦音。

腹部视诊：腹壁对称、平坦，无静脉曲张、蠕动波，脐部下凹。

触诊：腹柔软，无压痛及跳痛。

未触及肿块、异常搏动及波动。

肝下缘在右缘下1cm 剑突下3cm，肝缘锐、软、表面光滑、无压痛，胆囊、脾及双肾均未触及。

叩诊：肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，上下全长11cm。

肝、脾区均无叩击痛，腹部无移动性浊音。

听诊：肠鸣音正常，4～5／min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。

外阴及肛门外生殖器发育正常，阴毛不稀硫。

肛门处无外痔，肛门、处无处痔、肛裂、瘘管和皮诊。

脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛，四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张。

肌张力与肌力正常，肌肉未见萎缩。

关节无红肿、畸形及运动障碍，甲床无微血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。

神经系统检查精神状况意识清楚，语言确切，理解力正常，记忆力减退，尤以远记忆为差，定向力、计算机无障碍。

无幻觉、妄想、猜疑、欣快，易激动。

表情忧郁。

无强迫观念及情感、思想、行为分裂表现。

颅神经1．嗅神经双侧嗅觉正常，无减退、消失、异常或过敏现象。

2．视神经右眼失明，左眼远视力0.8。

视野：右眼因失明无法测定，左眼在正常范围。

眼底：右眼视盘边缘模糊；左侧视盘边界不清，生理凹陷消失、隆起，屈光度3D，动静脉比例1：4。

3.动眼、滑车、展神经右上睑下垂，眼球明显外突、固定，处于外展位，露白0.2cm，上、下、内运动受限。

左眼眼球活动不受限。

右侧瞳孔0.45cm。

圆形，对光反应直接、间接均消失；左侧瞳孔0.2cm ，对光反应直接灵敏，间接消失。

4.三叉神经感觉：面部痛觉、触觉、冷热觉两侧对称存在。

运动：颞肌及嚼肌无萎缩，咀嚼有力，张力时下颌无偏斜。

角膜反射：右眼迟钝，左眼正常。

5.面神经两侧面部肌肉对称，无面偏侧萎缩及面肌痉挛，无口角下垂，鼻唇沟相称，提眉、皱眉、闭眼有力、对称，露齿、鼓颊、吹哨时嘴无歪斜、漏气。

舌前2/3味觉存在。

6.听神经耳蜗神经Rinne试验双侧气导＞骨导，Weber试验居中，前庭功能正常。

7 .舌咽、迷走神经发音无嘶哑，无吞咽困难及饮水呛咳。

悬雍垂居中，腭弓两则对称，咽反射存在，发“啊”音时双侧抬腭运动好。

8.副神经胸锁乳突肌及斜方肌上部无萎缩，转头、耸肩有力。

9.舌下神经伸舌居中，舌肌无萎缩及肌纤维性颤动。

运动全身肌肉无萎缩、肥大，两侧肢体周围径相等，无不自主动脉。

肌张力正常，无增高、弛缓及关节过度屈伸；四肢肌力均为V级。

共济运动：指鼻试验，轮替试验均正常，闭目难立征无倾倒。

步态平稳，无异常。

感觉全身浅感觉：痛、触、温度觉存在。

深感觉：关节运动觉、位置觉、震动觉、深部觉、压痛觉均存在。

皮肤定位觉、两点辨别觉、图形觉、实体觉均无异常。

反射浅反射：腹壁反射左、右++，跖反射左、右++肛门反射++。