神经外科病历书写要求

神经外科病历书写要求

一、基本书写要求

神经科病史按一般病历的内容与要求书写，但对病史采集应注意以下几点：

1．对主要症状的性质必须明确无误，避免笼统，如患者诉述头痛，应仔细询问究系头胀、发木、重压感、箍紧感，还系真正的疼痛；又如头昏，究系“头重足轻”、“头昏眼花”，还是自身或外界旋转感的眩晕。

2．对主要症状有关的资料，不要遗漏或含混。如昏倒，应询问当时有无意识丧失及其程度发作急缓、发作时体位、前后情况及伴随症状（面色苍白、视力模糊、恶心、出汗等）；又如抽搐发作，要弄清抽搐的部位、形式、持续时间，有无跌倒、受伤、小便失禁以及意识状况、发作频率等。这些资料，患者本人往往不能完全提供，要问目睹者或了解者。小儿、昏迷患者及有精神症状者，应由家属或陪伴人员提供可靠的病史资料。

3．必须详细了解起病时情况的轻重缓急，症状出现的先后次序，以及整个病情的演变过程。有的患者难以详细回答，尤其是有某些精神障碍的患者，因此往往须反复询问。

4．记录时，对主诉与现病史，宜尽量保留原来语气，甚至逐字逐句地按患者原话，加以摘录。

5．采取病史时，应注意观察一般状况，如：面容、睑裂、瞬眼、眼球运动、眼球凸出或凹陷，面部对称否、说话语气及音调、唾液吞咽、姿势、不自主动作等。

病史的价值还在于对体格检查起指导作用。根据病史及初步观察，可以合理地安排检查计划，着重检查的内容，如运动、感觉、颅神经或大脑功能等。例如病史提示脊髓圆锥病变，则应详查会阴“马鞍”部位，以确定有无骶部感觉缺失；怀疑脑部病变，应着重查失认症、失语、偏瘫等。病史提示的这些部位，检查时要求特别注意。如起立头晕，应查是否直立低血压；发作性肢体麻刺，黑朦、昏倒或提示癫病，可让患者过度换气3分钟，观察有无症状及体征出现，上楼无力者应观察其登楼情况；吞咽困难者可试给东西吃；过度疲劳尤其影响颅神经支配的肌肉，可嘱患者作100次重复动作和作重症肌无力药物试验。

二、病史及体格检查

1．在头颅部外伤伤员中，应重点记载受伤当时的意识状态，有无近事遗忘，头颅着力部位及运动方向，伤后有无头痛、呕吐和抽搐等。

2．有可疑颅内压增高的患者，应询问头痛的性质，发作时间、部位及与休息的关系，发作时有无恶心呕吐、视力障碍和昏睡等。病史中有无高血压，屈光不正、慢性鼻窦炎、耳流脓及外伤史等。

3．对有抽搐的患者，应重点记载起病时的年龄，发作开始部位，每次抽搐发作的持续时间，是全身性还是局限性，是强直性还是阵挛性；有无意识丧失、口吐白沫、误咬唇舌、大小便

失禁。过去史中有无产伤、颅脑外伤、颅内炎症及家庭中有无类似发作等。

4．瘫痪患者，应询问起病缓急、部位、肢体瘫痪先后顺序，有无肌肉萎缩、肌肉震颤和运动不协调等情况。

5．患者有无感觉异常。对感觉异常者，检查其部位、范围、性质及发展情况等。

6．患者有无内分泌功能障碍，例如有无过度肥胖、性功能障碍、月经不正常、第二性征异常及尿崩等情况。

三、检验及其他检查

1．检验除常规进行血、尿、粪常规外，对重大手术病人应作出血，血凝时间测定，血小板计数，肝肾功能和血液化学检查以及血气分析等。对怀疑有颅内感染病人，如无腰穿禁忌证，可行腰穿及脑脊液常规检查，包括糖、蛋白、氯化物定量及细菌学检查。颅内及椎管内占位病变病人，行脑脊液检查时，要注意蛋白定时和肿瘤细胞的检查。

2．对有内分泌障碍的病人，应重视有关垂体或其他器官的内分泌功能检查，如血清催乳素、生长激素、皮质醇、性激素、甲状腺功能和血糖等测定。

3．影像学检查

（1）对颅脑外伤、颅内肿瘤、血管性及感染性疾病病人，应常规进行头颅X线平片检查，必要时加照特殊位置。椎管内病变需摄脊柱正、侧位及基些特殊位置的X线片。

（2）根据病情选择脑血管造影、CT、CTA、磁共振检查或脑室造影等。

4．其他检查对颅脑外伤或颅内占位病变者可酌行头颅超声波、脑电图、脑干诱发电位检查等。对疑有脑供血不足病人，可行脑血流图、转颈试验及颈动脉多普勒检查等。

5．对手术切除标本，应描述眼观所见，并送病理学检查。囊肿、脓肿液体，应注意镜检原虫（阿米巴、弓形虫等）、包虫（棘球蚴）、猪囊尾蚴、脑型肺吸血虫等，细胞学检查、蛋白定量。为排除颅咽管瘤，需行胆固醇定量。

神经外科病历举例

入院病历

主诉右眼视力进行减退、眼球突出、失明已7年，闭经2年。

现病史患者于1984年3月15日工作中不慎右眼被石棉块击中，当时无明显不适，视力亦无明显障碍。2周后发现右眼视力突然减退，视物模糊不清，且有视物成双。12月发现右眼突出、外斜、并有胀痛感。在宾阳县医院就诊，曾诊断为“右眼视神经萎缩”右眼视神经萎缩，经服药（药名不详）、针炙、埋线等多种方法治疗，未见效果，视力继续减退。1985年7月右眼失明，右眼球明显突出。左眼视力无障碍。嗅觉存在。1987年足月生产一女儿婴，1 1 岁时断乳，但两侧乳腺仍有泌乳现象，且闭经已2年，病后乏力、怕冷、性欲减

退。发病期间无发热、恶心、呕吐症状。近期在上海××中心医院就诊，经行右侧颈总动脉造影，发现右侧蝶骨嵴内1/3部位有占位性病变，经会诊后转来本院。

过去史平素体健，3岁时曾患过“麻疹”，否认其他传染病史及皮肤病史。幼年接种牛痘，未接受其他预防接种。

系统回顾

五官器：无眼红痛、耳流脓、耳痛、鼻流脓涕、咽痛等病史。

呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。

循环系：无心慌、气急、发绀、水肿及阵发性呼吸困难。

消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕吐、呕血及黑便史。

血液史：无皮肤粘膜反复出血、瘀点、瘀斑、紫殿等病史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。

神经精神系：无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。

运动系：无游走性关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折史。

外伤、手术、中毒及药物过敏史：无。

个人史出生于广西宾阳县。20岁中学毕业后，分配在广西宾阳纸板厂工作至今。未到过外地无烟酒嗜好。未吃过生鱼、生肉。否认与动物密切接触史。

月经史经量中等，无痛经史，26岁结婚，1977年人工流产，次年31～32

生育史10月足月生产一女婴，健在。未次月经1989年6月。丈夫健康。

家族史父亲患高血压病、母、兄、妹各一人均健在，否认有类似病史。

体格检查

一般情况体温37℃，脉搏80/min,呼吸18/min ，血压12.0/80kpa(90/60mmHg)身高15cm,，体重50kg。发育正常，营养良好，自动体位。表情忧郁，意识清楚，对答切题，体检合作。

皮肤色泽正常，弹性良好，无水肿、黄染、多汗，无皮诊、紫癜。

淋巴结全身浅表淋巴结未触及。

头部

头颅：无畸形，无压痛、外伤疤痕。头发黑，有光泽，分布均匀，无脱发。

眼部：眉毛无脱落，脻毛无倒生，两眼睑无浮肿，睑结膜及球结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明。余详见神经系统检查。

耳部：两侧耳部郭无畸形，外耳道无溢脓及出血，乳突部无压痛，听力粗测正常。

鼻部：鼻翼无扇动，无鼻阻塞，无流涕，鼻中隔无偏曲，各鼻窦部无压痛。

口腔：口唇无发绀及疱疹，无龋病、缺齿，齿龈无肿胀、出血及溢脓，舌苔黄，质红，稍干燥。口腔粘膜无出血及渍疡。咽后壁无充血，扁桃体不肿大，无脓性分泌物。

颈部对称，颈静脉无怒张，颈部右侧稍饱满（3天前曾行右侧颈动造影）。颈软，气管居中，甲状腺不肿大，未闻及血管杂音。

胸部胸廓外形正常，双侧对称，肋间平坦，运动如常，肋弓角约90°胸壁无肿块、无压痛及扩张血管，双乳对称下垂，挤压有乳汁溢出。

肺脏视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧正常。

触诊：语音震颤两侧盯等，无摩擦感。

叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度约4cm。

听诊：呼吸及语音传导双侧对称，无增强及减低现象，无摩擦音及干湿罗音。

心脏视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。

触诊：心尖搏动在左第5肋间锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。