护理病历书写质量管理办法及评定标准

护理病历书写质量管理办法及评定标准

管理办法

一、护理病历书写根据缺陷多少和缺陷程度进行评定。

二、评估终末病历质量时首先采用单项否决的方法进行筛选，如果病历中存在以下所列

项目之一者即为V级病历：

1、缺护理记录单；

2、缺临时医嘱单；

3、缺三测单；

4、缺长期医嘱执行单；

5、缺入院告

知书；6、病历质料不真实。

三、护理病历共分五级，评分标准：

Ⅰ级：（优）0~5个轻度缺陷。

Ⅱ级：（良）1个中度缺陷，或6~9个轻度缺陷。

Ⅲ级：（中）2个中度缺陷，或10~15个轻度缺陷。

Ⅳ级：（低）3个中度缺陷。

Ⅴ级：（劣）1个重度缺陷，或1个单项否决。

质控科护理病历专职质控员要认真履行职责，所查病历的缺陷问题要及时反馈到病室，并定期如实上报护理部。

评定标准

一、入院告知书缺陷

（一）中度：缺被告知人签名。

（二）轻度：缺告知人签名。

二、病室交班缺陷（不纳入护理病历书写质量评级）

（一）中度：1、出院、转出、死亡、入院、转入、手术、分娩、病重缺交班记录；2、发热、请假、外出检查、手术未归、明日手术、病情有特殊变化或专科的特殊要求无记录。（二）轻度：1、本班病室动态填写不正确；2、其他项目漏填，如：缺签名等。

三、三测单缺陷

（一）中度：1、三测单上的各项记录内容与护理记录单同一时间段的记录不一致，如：1.1出入量记录不一致；1.2大、小便记录与护理记录不一致；1.3医疗、护理记录单上有脉搏短绌记录，三测单上无记录；1.4辅助呼吸时，未用“A”表示。2、有药物过敏史未用红笔在三测单的底栏依次填写过敏药物名称；3、三测单相应时间栏内填写“外出”“拒绝”，护理记录单上未记录原因；4、体温和脉搏重叠时标志错误；5、新入院、手术、高热病人常规体温观察记录；6、缺三测一次。

（二）轻度：1、楣栏、日期、病期、页码未用蓝笔、阿拉伯数字填写，填写错误或遗漏。

遇新年份或月份未按要求填写；2、入、出院、专科、分娩、死亡等未用汉字在40℃以上用红笔顶格填写具体的小时和分钟；3、病期或术后病期错填、漏填一处；4、三测标准未连线一处；5、大小便记录漏记一处；6、漏填24小时出入水量或尿量一处；

7、漏填每周一次体重；8、三测的点、圆、叉和线粗细不均匀，太大、太小或有涂改

不美观。

四、长期医嘱单缺陷（以下缺陷既与医生开医嘱有关，又与护士核对医嘱有关）

（一）中度：1、医嘱剂量、用法、配伍错误；2、患者临床死亡的时间与三测单、病志、护理记录单不一致。

（二）轻度：医嘱取消未用红笔写“取消”并在右下角签名。

五、长期医嘱执行单缺陷

（一）重度：1、皮试（+）的药物仍有执行签名；2、医嘱取消或作废后仍有执行。

（二）中度：1、执行单签名漏一处或多执行一处；2、因故未执行的医嘱，在护理记录单中

未说明原因，在执行时间内未写“未执行”及签名；3、手工停止的医嘱未用红色笔写“停止”及停止时间与签名；4、医嘱内容涂改；5、执行单上的时间与实际执行时间不一致。

（三）轻度：签名字迹潦草。

六、临时医嘱单缺陷

（一）重度：1、医嘱取消或作废后仍有执行；2、输了血无交叉合血单；3、皮试无结果标识，但有执行签名；4、需皮试的药物静滴和皮试是同一执行时间或间隔时间少于15分钟。（二）中度：1、缺执行时间和签名一处，执行时间和医嘱不相符；2、临时医嘱代签字；3、输血无两人签名一处；4、已输血的合血单上无两人签名；5、“ST”医嘱15分钟内未执行；6、皮试未注明药物名称；7、皮试结果无签名；8、因故未执行的医嘱未在执行时间栏内用红笔标明“未执行”，未用蓝笔签名或推迟执行的医嘱，护理单上未记录原因。

（三）轻度：1、签名字迹潦草；2、皮试结果阳性为用红笔标识；3、取消医嘱未用红笔，格式不正确。

七、护理记录单缺陷

（一）重度：1、护理记录单缺页；2、抢救记录单未按规定内容书写，如：2.1抢救时机结束6小时内无记录；2.2危重患者抢救记录欠客观，不真实，与医生记录不一致。3、未按医嘱或护理常规观察病情，如：3.1缺生命体征记录一次；3.2静脉使用血管活性药物无血压观察记录。

（二）中度：1、病危病人未每班记录一次，病重病人未每天记录一次，一般病人未每周记录1~2次；2、病情动态变化未按日期顺序记录（转科时，科与科之间的记录未按时间顺序记录）；3、入院当天、手术当班、特殊检查治疗、病危、病重出院、由他科转入、转出（含本科监护室）在护理记录单上无记录；4、用强效缓痛剂后未记录；5、药物过敏在护理记录单上未记录发生时间和症状；6、入院时皮肤有破损、压疮等异常情况，在护理记录单上未记录或记录不详；7、病人外出或拒测三测时，在护理记录单上未记录；8、未正确使用医学术语；

9、总出入水量计数错误或出入水量与三测单不一致；10、因故停止或更换液体时未在记录入量的栏内注明丢弃量，未记录原因；11、引流物未记录性状及量。12、高热病人缺常规体温观察记录。

（三）轻度：1、楣栏漏填，页码不正确；2、日期书写不规范，时间未使用24小时制；3、“重”“危”在病情栏内无记录；4、新开或停止观察病情变化的医嘱未记录；5、瞳孔观察标记不规范；6、卧位方式缺记录或持续长时间同一卧位；7、总结出入水量的时间与真实时间不符；8、总出量未记录在出量栏个最后一空格内；9、总出入量数字下未用红笔画“=”。八、手术记录单缺陷

(一)中度：1、无敷料清点记录、无巡回护士、器械护士、接班护士签名；2、灭菌效果监测指示卡或内植物标识未粘贴；3、各项记录与病人真实情况不符。

（二）轻度：其他项目漏项一处。