不同时期痛风性关节炎的超声特征比较解析

不同时期痛风性关节炎的超声特征比较邓雪蓉耿研张卓莉【摘要】目的研究并比较痛风患者急性发作期和既往受累关节的超声表现。

方法共入组64例处于急性发作期的痛风患者，其中21例为首次发作。

收集临床资料，对急性期受累的关节进行超声检查。

30例患者检查了既往受累关节，23例患者检查了临床从未受累关节。

总结并比较了各组间超声下滑膜炎、双轨征、痛风石、骨侵蚀等病变的发生率和差异，并分析了超声下病变及其与临床特征的关联。

采用字２检验和Logistic二元回归进行统计学分析。

结果急性期受累的关节中MTP1发生率最高（27例，42%），7例（9%）患者为多个部位同时受累。

急性期受累关节的超声表现中，滑膜炎发生率最高（46例，74%），其次为双轨征（18例，28%）、骨侵蚀（12例，19%，1例为首次发作）、痛风石（10例，16%，均为非首次发作患者），23例患者36%的患者同时存在2种及以上的病变。

30例患者检查了既往受累的关节，双轨征的发生率最高（10例，33%），其次为痛风石（18例，27%）、骨侵蚀（7例，23%）、滑膜炎（4例，13%）。

23例患者检查了临床从未受累的关节，未发现上述病变。

急性发作期受累关节部位滑膜炎症的发生率远远高于既往受累关节（分别为80%和13%，字２=20.475，P<0.01），而双轨征、痛风石更多见于既往受累的关节中（分别为10%和33%以及0和27%，字２=3.892，6.642，P均<0.05）。

双轨征和痛风石均与病程呈正相关。

结论痛风患者急性期受累关节以滑膜炎症表现最显著，某些患者首次发作时即存在骨侵蚀。

双轨征和痛风石的发生率随病程升高。

未处在急性发作期的关节仍然存在亚临床的滑膜炎症。

【关键词】痛风；肌肉骨骼超声；急性发作期；既往受累关节基金项目：首都卫生发展科研专项（2011鄄4021鄄03）；北京大学第一医院科研基金Musculoskeletal ultrasound features of gouty arthritis during different episodes Deng Xuerong,Geng Yan,Zhang Zhuoli.Department of Rheumatology and Clinical Immunology,Peking University First Hospital, Beijing100034,ChinaCorresponding author:Zhang Zhuoli,Email:zhuoli.zhang@【Abstract】Objective To investigate the ultrasound features of gouty joints during acute and past attacks.Methods Clinical data and ultrasound features of joints during the acute and past attacks of gouty patients who were experiencing an acute attack were collected.The differences of ultrasound features between two episodes,as well as the relationship with clinical characteristics were analyzed.Results Sixty鄄four patients were enrolled with21(33%)patients at their first attack.The first metatarsophalangeal(MTP1)joints were most frequently involved,meanwhile,9.4%patients had two or more joints attacked during one episode. The most prevalent feature was synovitis at the acute phase,followed by double contour(DC)sign(18cases, 28%),bone erosion(12cases,19%)and tophi(10cases,16%),while23patients had two or more pathological changes.Whereas,the DC sign was found most in previously attacked joints(10cases,33%),followed by tophi (8cases,27%),bone erosion(7cases,23%)and synovitis(4cases,13.3%).No positive pathological changes were found in asymptomatic joints.Synovitis was more common in joints during their acute attacks(80%vs 13%,字２=20.475,P<0.01),however,DC sign and tophi were more common in previous attacked joints(10%vs 33%and0vs27%,字２=3.892,6.642,P<0.05,respectively).Both the DC sign and tophi were positively correlated with the disease duration.Conclusion Synovitis is the most prevalent feature in gouty joints during acute episodes;even bone erosion can be found at the first attack.The DC sign,tophi and bone erosion are common in past attacked joints.The prevalence of both DC sign and tophi are increased along with disease durations.Subclinical synovitis can be detected in a small past of joints which are not at acute attack.【Key words】Gouty arthritis;Musculoskeletal Ultrasound;Acute attack;Previously attacked joints.Fund program:The Capital Health Research and Development of Special(2011鄄4021鄄03);Research Foundation of Peking University First HospitalDOI：10.3760/cma.j.issn.1007鄄7480.2016.01.006作者单位：100034北京大学第一医院风湿免疫科通信作者：张卓莉，Email：zhuoli.zhang@痛风是嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少引起的一种晶体性关节炎，典型症状是尿酸盐沉着于关节内或关节旁软组织引起的急性炎症表现。

慢性期痛风可在急性发作后若干年出现，表现为持续的外周关节炎，偶尔累及中轴关节，伴有痛风石和骨侵蚀。

痛风的诊断主要依赖于典型的临床表现以及关节滑液或痛风石中发现尿酸盐结晶。

部分患者的临床表现并不典型，而关节滑液穿刺为有创性操作检查，急性期尤其不易被患者接受，且操作成功率及阳性率都不高，因此一部分痛风患者仍然面临病情被延误或误诊的困境。

近年来，新型影像学技术如MRI、双能CT （DECT）、肌肉骨骼超声（musculoskeletal ultrasound，MSUS）逐渐应用于炎性关节病领域，在痛风中的应用也在不断探索并成熟，体现在影像学技术辅助痛风早期诊断，监测炎症程度和进展以及评价治疗效果等方面[1]。

痛风关节软骨表面上尿酸盐的沉积在超声影像中表现特异，为高回声的不规则条带，与软骨下方的高回声的骨皮质形成“双轨征”；还可发现关节周围低至高回声的不均匀物质，周围可伴晕征，这代表痛风石样物质的沉积，这些超声改变的敏感性为92%～100%，特异性接近100%[2]。

超声可探查到邻近关节部位的骨皮质回声不规则或骨侵蚀，文献[3]报道痛风患者受累的第一跖趾关节中多达65%可以发现骨侵蚀，阳性率远高于传统的X线检查。

降尿酸治疗后，关节软骨上沉积的尿酸盐会消失，超声的变化与体内尿酸水平变化相匹配，间接反映体内尿酸池水平的变化[4]。

国外文献[5]报道，1/4～1/3的无症状高尿酸血症患者中通过MSUS可发现肌腱、滑膜或其他软组织中存在痛风石样结构、血流增加等炎症改变，经关节腔穿刺后在偏振光显微镜下证实了尿酸盐的存在。

尽管如此，我们的前期研究发现痛风急性发作期的患者超声下表现为“双轨征”、痛风石等特征性改变的比例并不高，还有和其他关节炎类似的滑膜炎、关节腔积液、骨侵蚀等表现，并且急性期和间歇期关节的表现也有较多的差别，而国内外文献并未对此方面进行较多的研究。

本研究旨在研究痛风患者急性期发作和既往受累的关节的超声下表现并进行比较，辅助临床医师对痛风性关节炎的超声表现进行全面、客观的评价。

1资料与方法1.1临床资料入选2012年12月至2014年10月因痛风性关节炎急性发作于我院门诊就诊或住院治疗的患者，全部患者均符合1977年ACR痛风分类标准[6]，并除外：①其他炎症性关节炎，包括RA、反应性关节炎、银屑病关节炎、脊柱关节炎等；②由于肿瘤放疗、化疗、血液病、服用某些药物导致的继发性痛风。

该研究得到北京大学第一医院伦理委员会批准，所有患者均填写知情同意书。

1.2方法1.2.1临床资料：采集所有患者入组基线时的人口学资料、合并症、血肌酐清除率（eGFR）、血尿酸值，记录压痛和肿胀关节。

1.2.2泌尿系超声：由超声科医生对所有患者进行泌尿系（含双肾、输尿管、膀胱）检查，明确有无尿路结石。

1.2.3关节超声检查：①由一位不知晓病情的风湿科医生对患者的急性发作期关节、既往受累关节及双侧膝关节、踝关节、第1跖趾关节（MTP1）（无论有无症状）进行扫描，按照风湿病预后评价（out鄄comes measures in rheumatoid arthritis clinical trials，OMERACT）组织制定的标准扫描体位和层面进行[7]，同时进行灰阶和多普勒超声检查。