小儿腹腔镜手术麻醉

小儿腹腔镜手术的麻醉

戚翔张惠军

作者单位：050000 石家庄市，河北医科大学第二医院麻醉科由于腹腔镜手术创伤小、术后恢复快，目前在小儿腹部外科的应用也日趋增多。小儿解剖生理特点与成人不同，气腹引发的生理改变及不利影响比成年人严重。因此，麻醉的处理也存在一定难度。现将小儿腹腔镜手术麻醉的相关问题综述如下。

一、气腹的影响

1. 气腹对呼吸的影响

CO

2气腹的建立，使腹内压增高，CO

2

向血流弥散，易引起高碳酸血症。而且，腹

内压的增高，使膈肌上移，功能残气量(FRC)减少，肺顺应性降低，呼吸道阻力增加

从而使气道内压升高，膈肌运动受限，肺内气体分布不均，通气／灌注(v／Q)比值失调，最终导致缺氧和CO

2

潴留，尤以合并小气道和肺泡萎陷时为甚。另外，膈肌的移位可使气管导管偏深或插入一侧主支气管，而发生意外的单肺通气；加之婴儿呼吸道短、细，咽喉反射不敏感，中枢对缺氧的耐受性差；尤其新生儿的呼吸系统发育尚不完全，功能余气量小，闭合气量较高，呼吸储备差，故更易发生缺氧。研究

表明，年龄越小，气腹对终末潮气二氧化碳分压(Pet CO

2

)的影响越明显。这可能是

由于潮气量较小，而全麻下的机械无效腔增大，肺泡通气量降低，使CO

2

更易蓄积。因此，小儿腹腔镜手术麻醉的关键是对呼吸的管理。首先，应保持呼吸道通畅；其次，要使用高浓度氧及较大的潮气量。必要时采用改良T形管控制呼吸，使机械无效腔减少，增加新鲜气流量。

2. 气腹对循环的影响

气腹对循环的影响主要源于CO

2

气腹和高碳酸血症。腹内压的骤然上升，使胸膜腔内压变为正压，引起回心血量减少。而心血管的代偿反应使中心静脉压、肺动脉压及毛细血管楔压显著升高，同时血浆中儿茶酚胺含量上升，引起交感神经兴奋，外周血管阻力增加，导致血压上升、心率加快。而心脏后负荷小儿的增加，又可引起心室功能曲线右偏，体循环阻力增加，静脉回流减少，从而导致心排血量减少。腹腔镜手术时，气腹对心脏容量和功能的影响更为明显，腹内压的升高会影响心室的前后负荷，但心脏的收缩功能维持不变。Huetteman等研究发现，15～63个月的小儿腹腔镜手术腹内压在12 mmHg时，会引起室间隔运动显著减少，而左心室前壁和后壁运动不受影响。有人通过超声心动检查发现，气腹与左心室舒张末期容积、收缩末期容积和左心室收缩期末纵向侧壁压力显著升高有关。Baroncini等建议，在麻醉期间，应使新生儿的腹内压不超过6 mmHg，而较大儿童的腹内压不超过12 mmHg。如果腹内压为15 mmHg或更高时，有发生低心排.出量的风险，这主要是由于左心室收

缩性和顺应性降低引起的。因此，此年龄组的患儿，建议腹内压不要高于6mmHg。另外应注意，这些小儿的心脏卵圆孔或动脉导管是潜在开放的，在气腹时，可能出现肺动脉压反射性升高而导致血液由右向左分流，从而进一步导致心脏功能不全和气栓。

二、麻醉时应注意的问题

(1)麻醉前做好充分准备。严格禁食，留置胃管，以防腹内压增高引起反流、误吸。积极治疗合并症，纠正血容量和电解质紊乱。合并急性呼吸道感染者，应延期手术。对于低血容量、心脏疾病、颅内高压和肺泡扩张的，应禁行腹腔镜手术。(2)术中合理应用镇静、镇痛和肌松药。目前国内很多小儿医院联合应用硬膜外阻滞(骶管阻滞)和气管插管全麻，以使腹壁松弛，便于气腹和手术操作，也可减少全麻用药，缩短苏醒和拔管时间，并为术后镇痛提供有利条件。使用肌松药便于控制呼吸，保证足够的通气量，并使高腹内压相应下降，腹腔容量增加，从而更有利于术野暴露及减少气腹的不良反应。(3)使用较低的气腹压，以避免快速充气引起的循环改变。

(4)为保证CO

2

。的排出，麻醉期间应控制呼吸及轻度过度通气，以抵消气腹对呼吸动力和通气的影响。可使用较大的潮气量(12～15 ml／kg体重)，以防止肺不张和缺

氧。潮气量可根据终末潮气二氧化碳分压(Pet CO

2)调整。因此，应重点监测PetCO

2

、

SaO

2、血气和呼吸道阻力，维持PetCO

2

在3．3～6．0 kPa。如Pet CO

2

过高，须解除

气腹改开腹手术。(5)新生儿和婴幼儿体温调节功能差，保温脂肪层较薄，体表面积与体重比率较大，而且呼吸频率较快，每分钟通气量大，气腹时大量充入气体也使体温降低，这些因素使新生儿在手术室极易出现低体温，因此，在手术中要加强体温监测，并注意保暖。

三、腹腔镜手术及与麻醉相关的并发症及其处理

1．术中腹腔镜手术中转手术腹腔镜手术过程或因病人的病理因素的复杂性，或因出现脏器损伤而有时需要转换成切开手术。原则上这种改变对麻醉处理不致产生大的影响。但有时会产生紧急情况如大血管损伤，此时麻醉人员应积极补充血容量并随时准备给予血液制品而纠正因大量失血引起的出血凝血机制的异常。为补液或输出血需要，建立足够的静脉通道也是十分重要的。因失血而导致血压下降，因而降低麻醉深度，此时应防止病人术中苏醒，维持足够深度的麻醉，并给予适量的去记忆的药物。术中给予足够量的肌肉松驰剂有利于外科显露，以便外科医师能及时找到出血部位并及时制止出血。

2．术中低血压腹腔镜手术时可因气腹导致腹压升高，加上外科牵拉等机械因素可压迫下腔静脉而影响静脉回流，导致心输出量下降，血压降低。其防治办法是补充足够的液体量，维持适当的体位，气腹时避免腹内压过高(应维持在≤16mmHg)，

术中低血压的发生率一般在9％左右。

3．小儿腹腔镜手术的麻醉并发症腹腔镜手术尽管术中因为气腹而增高气道阻力，但对总体肺功能的影响比切开手术更小。有研究证明腹腔镜手术对肺功能的损害较之传统切开手术要少3O％～38％，因此术后发生肺并发症如肺炎等要少。

四、麻醉术后处理

1．术后疼痛处理

外科医师一般会在腹腔镜插人处作局部麻醉药浸润，以减少术后疼痛及术中出血。但对于大多数腹腔外科手术而言，仅局部麻药浸润是不够术后止痛的，辅以其它的止痛措施是必需的，可给予病儿哌替啶(度冷丁)、吗啡或芬太尼，较大腹腔镜手术或有手术并发症者宜静脉用药 ]。

2．术后气道管理

全身麻醉在气管插管拔除后发生喉痉挛、支气管痉挛及其它气道异常的发生率远高于成人，因此术后麻醉人员及恢复室护士应密切观察病儿的呼吸情况，连续监测经皮氧饱和度、潮气末二氧化碳血压、心率等生理指标。

3．术后恶心呕吐

小儿在腹腔镜手术后容易发生恶心呕吐。对有术后恶心呕吐病史者，宜预防措施，气管插管后、拔管前负压抽吸胃内容物也有助于减少术后恶心呕吐，减少误吸之可能。

4．循环系统异常

小儿腹腔镜手术后因疼痛、腹胀及吗啡类药物的残余效应等因素而容易发生呼吸通气不足，低氧血症，导致心动过缓、心输出量下降、血压下降低甚至心脏骤停。及时纠正低氧血症、治疗心动过缓以及补充足够、适量的液体是防止循环系统异常之关键。

五结语

腹腔镜手术在全世界范围内得到广泛开展。在小儿科领域，腹腔镜手术更是随着腔镜器械、影录设备的微形化而日益拓展其手术范畴。与传统外科手术相比，腹腔镜手术相对创伤小、失血、失液、失热都少，并且还可减少伤口疼痛、瘢痕形成及诸多并发症。麻醉人员应掌握腹腔镜手术时病理生理变化的特殊性，并据此而调整麻醉技术，从而维持病人最可能接近于正常的生理状态。