血尿、蛋白尿的诊断和鉴别诊断
简述血尿、血红蛋白尿和肌红蛋白尿的鉴别方法。
简述血尿、血红蛋白尿和肌红蛋白尿的鉴别方法。
1、血尿鉴别方法：
红色尿不一定是血尿，需仔细辨别。
如尿呈暗红色或酱油色，不混浊无沉淀，镜检无或仅有少量红细胞，见于血红蛋白尿；棕红色或葡萄酒色，不混浊，镜检无红细胞见于卟啉尿；服用某些药物如大黄、利福平，或进食某些红色蔬菜也可排红色尿，但镜检无红细胞。
2、血红蛋白尿鉴别方法：
尿中含有游离血红蛋白而无红细胞，或仅有少许红细胞而含有大量游离血红蛋白的现象。
反映了血管内有超出正常的溶血。
由于尿中血红蛋白含量不等，尿色可以呈红色、浓茶色，严重时呈酱油色。
患者因病因不同可表现为不同症状，如阵发性睡眠性血红蛋白尿患者的血红蛋白尿容易清晨第一次尿出现。
蚕豆病有进食蚕豆史或在蚕豆开花季节发生。
溶血严重时常伴贫血、黄疸，肝、脾大。
3、肌红蛋白尿
尿中有肌红蛋白、红细胞及管型。
血清中肌酶明显增高。
根据典型临床表现及实验室检查诊断不难。
急性期尽量减少肌肉活动，并尽量多饮水或大量补液以稀释尿液有肾功能衰竭者可进行透析疗法。
表现为发作性的肌肉无力、肿胀与疼痛，尿呈棕红色。
少数为遗传性，大多数为散发病例。
常见的病因为肌肉的压榨伤，电击伤，动脉栓塞或较长时间的受压引起的缺血性损害，低血钾、糖尿病酮症酸中毒、高血糖非酮症高渗昏迷、中毒、烧伤和冻伤等。
血尿的诊断标准
血尿的诊断标准血尿，即尿液中含有血液，是一种常见的临床症状，可能是泌尿系统疾病的表现，也可能是全身性疾病的表现。
血尿的诊断需要综合考虑患者的症状、体征和实验室检查结果，以确定病因和制定合理的治疗方案。
下面将介绍血尿的诊断标准，希望对临床医生和患者有所帮助。
一、症状和体征。
1. 尿液颜色，血尿的主要表现是尿液呈现红色或棕色，有时也可能是肉眼可见的血凝块。
2. 尿量，血尿时，患者的尿量可能增多或减少，甚至出现尿潴留的症状。
3. 尿频、尿急、尿痛，血尿常伴有尿频、尿急、尿痛等症状，提示可能存在泌尿系统感染或结石。
4. 腹痛、腰痛，部分患者伴有腹痛、腰痛等不适感，提示可能存在泌尿系统疾病。
二、实验室检查。
1. 尿常规，血尿患者的尿常规检查通常呈现红细胞增多，红细胞形态多为正常或变形，也可出现蛋白、白细胞等异常。
2. 尿沉渣镜检查，通过尿沉渣镜检查可观察到红细胞、白细胞、上皮细胞等，有助于判断血尿的病因。
3. 尿蛋白定性或定量，部分患者伴有蛋白尿，需进行尿蛋白定性或定量检查，排除肾小球疾病。
4. 尿培养，如怀疑存在泌尿系统感染，可进行尿培养，明确病原体的类型和药敏情况。
三、影像学检查。
1. B超检查，B超检查是常规的泌尿系统影像学检查方法，可发现肾脏、输尿管、膀胱等器官的结构和形态异常。
2. CT/MRI检查，对于怀疑存在泌尿系统肿瘤、结石等疾病，可进行CT或MRI检查，明确病变的部位和范围。
3. 膀胱镜检查，对于难以明确病因的血尿患者，可进行膀胱镜检查，直接观察膀胱内部情况。
四、特殊检查。
1. 肾功能检查，血尿患者需进行肾功能检查，包括血清肌酐、尿素氮等指标，评估肾脏功能是否受损。
2. 免疫学检查，对于怀疑存在免疫性肾炎等疾病的患者，可进行免疫学检查，如抗核抗体、抗肾小球基底膜抗体等。
综上所述，血尿的诊断标准包括症状和体征、实验室检查、影像学检查和特殊检查等方面。
临床医生在诊断血尿时，应全面了解患者的病史和症状，结合实验室检查和影像学检查结果，明确病因，制定个体化的治疗方案，以提高患者的治疗效果和生活质量。
血尿诊断标准
血尿诊断标准血尿，又称血尿症，是指尿液中含有红细胞，通常在镜检时可见。
血尿是泌尿系统疾病的常见症状之一，也可能是其他系统疾病的表现之一。
血尿的出现可能伴随有尿痛、尿频、尿急等症状，也可能是无症状的。
因此，对于血尿的诊断需要进行全面的评估和分析，以便明确病因并制定合理的治疗方案。
一、临床表现。
血尿的临床表现主要包括尿液颜色异常、尿频、尿急、尿痛等泌尿系统症状，以及伴随的发热、乏力、恶心、呕吐等全身症状。
在临床工作中，医生需要仔细询问病史，了解患者的症状表现及持续时间，对血尿的临床表现进行全面评估。
二、实验室检查。
1. 尿常规检查，尿液中红细胞数量增多，镜检可见红细胞、红细胞管型等。
2. 尿沉渣镜检，通过显微镜观察尿沉渣中的红细胞形态及数量，对血尿的病因进行初步判断。
3. 尿蛋白定性或定量检查，排除蛋白尿，判断是否伴有肾小球疾病。
4. 尿培养及尿常规细菌培养，排除泌尿系感染导致的血尿。
5. 尿细胞学检查，通过细胞学检查观察尿沉渣中的细胞形态，了解肾盂肾炎、肾结石等疾病的情况。
三、影像学检查。
1. B超检查，对肾脏、膀胱等器官进行超声波检查，了解有无结石、肿块、积水等情况。
2. CT检查，对泌尿系统进行断层扫描，帮助明确肾脏、输尿管、膀胱等病变情况。
3. IVU检查，通过静脉注射造影剂，观察泌尿系统的解剖结构及功能状态。
四、其他辅助检查。
根据临床需要，还可进行肾功能检查、血液学检查、免疫学检查、肾活检等。
五、诊断标准。
根据上述临床表现、实验室检查和影像学检查结果，结合患者的病史及临床资料，医生可以明确血尿的病因及病情严重程度，制定个体化的治疗方案。
总之，对于血尿的诊断需要全面、系统地评估患者的临床表现，进行必要的实验室检查和影像学检查，明确病因，为患者制定科学的治疗方案提供依据。
希望本文所述内容能对临床医生在面对血尿患者时有所帮助。
血尿的诊断及鉴别诊断
血尿的诊断与鉴别诊断血尿(Hematuria)并不是一个疾病的名称,而是泌尿系统疾病中最常见的一种病症。
它也可以由泌尿生殖系统邻近器官疾病引起。
又可以是某些内科疾病或全身性疾病的重要临床表现之一。
正常人在一般饮食、生活和活动的情况下，尿液中无红细胞或个别情况下偶然出现极微量的红细胞。
新鲜尿沉渣红细胞数在０－２个／ＨＰ范围内。
如Addis计数那么红细胞数在０－５×105/12h或男0—3×104/1h女0—4×104/1h。
山东大学第二医院肾内科傅余芹血尿：假设尿内红细胞异常增多为血尿；尿液离心沉淀后尿RBC>3/HP，或尿沉渣〔Addi’s〕计数12小时尿RBC>50 万或1小时>10 万。
临床分为：镜下血尿〔microhematuria 〕：尿色正常，仅能用显微镜检出的血尿称为镜下血尿；肉眼血尿macrohematuria〕：假设尿液中含血量＞１ml/1000ml那么尿液呈红色或呈洗肉水色，称肉眼血尿。
二、血尿的诊断：具有如下特点即可确定为血尿：1.肉眼观察：留取新鲜尿液呈不透明的红色混浊液体，静置后容器底部有一层红色沉淀，震荡呈云雾状。
2.尿离心显微镜检查，红细胞数每高倍视野＞２个；Addis计数：红细胞数≥5×10５／12ｈ，男：红细胞数＞3×10４／1ｈ，女：红细胞数＞4×10４／1ｈ。
3.尿液潜血试验：阳性三、泌尿道根本构成：上尿路：肾、输尿管下尿路：膀胱、尿道〔后尿道、前尿道〕四、病因(引起血尿的主要疾病)：〔一〕肾实质病变：1.肾小球疾病：·原发性肾小球疾病：IgA肾病、急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎等。
·继发性肾小球疾病：狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、感染性心内膜炎、血管炎、流行性出血热·其他：Alport综合征、薄基底膜肾病肾小管-间质疾病：1〕感染性:急性肾盂肾炎或肾实质感染常伴发热及患侧腰痛。
蛋白尿的诊断和别鉴诊断
狼疮性肾炎
系统性红斑狼疮累及肾脏，导致蛋 白尿、血尿等症状。
紫癜性肾炎
过敏性紫癜导致的肾脏损害，表现 为蛋白尿、血尿等。
其他疾病引起的蛋白尿
1 2
肾小管间质疾病
如肾盂肾炎、间质性肾炎等，可导致蛋白尿。
药物或毒素引起的肾损害
如长期使用某些药物或接触有毒物质，可能导致 肾脏损伤，出现蛋白尿。
3
遗传性肾病
03
蛋白尿的鉴别诊断
生理性蛋白尿
功能性蛋白尿
妊娠期蛋白尿
由于剧烈运动、发热、紧张等应激状 态导致的短暂性蛋白尿，通常不伴有 其他异常症状，肾功能和血压正常。
孕妇在妊娠期间出现的一过性蛋白尿， 分娩后蛋白尿消失，通常不伴有其他 严重症状。
体位性蛋白尿
由于长时间站立或行走引起的蛋白尿， 常见于青春发育期青少年，平卧休息 后蛋白尿消失。
04
蛋白尿的病因诊断
原发性肾ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ球疾病
急性肾小球肾炎
通常在链球菌感染后出现， 表现为血尿、蛋白尿、水 肿和高血压。
慢性肾小球肾炎
起病缓慢，病程较长，症 状包括蛋白尿、血尿、水 肿、高血压等。
膜性肾病
以大量蛋白尿、低白蛋白 血症、高脂血症和水肿为 主要表现。
继发性肾小球疾病
糖尿病肾病
糖尿病患者因长期血糖控制不佳 导致肾脏损伤，出现蛋白尿。
蛋白尿的诊断
蛋白尿的分类
生理性蛋白尿
由剧烈运动、发热、紧张等生理 原因引起的暂时性蛋白尿，通常 为一过性，无需特殊治疗。
病理性蛋白尿
由肾脏疾病、全身性疾病等引起 的持续性蛋白尿，需要进一步检 查和治疗。
蛋白尿的检测方法
试纸法
通过尿液试纸检测尿液中的蛋白质含量，操 作简便，但准确度较低。
血尿蛋白尿的鉴别诊断
太和县中医院余冠华一、血尿分类及诊断程序血尿分类：１．泌尿生殖系统疾患引起的血尿(1)肾小球疾病：肾小球肾炎，ＩgA肾病，薄基底膜肾病，遗传性肾炎等；(2)感染及炎症：如泌尿系感染、结核、丝虫性乳糜尿等，其中以膀胱炎更为常见；(3)结石及高尿钙症；(4)肿瘤；(5)前列腺疾病：前列腺炎症或增生；(6)先天畸形：多囊肾，海绵肾，肾下垂，肾血管异常，如肾动静脉瘘、动脉瘤、血管畸形和各种原因引起的肾静脉郁滞等；(7)外伤；(8)腰痛－血尿综合征。
２．全身疾病引起的血尿(1) 血液病：血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、血友病等；(2)感染性疾病：亚急性细菌性心内膜炎、流行性出血热、钩端螺旋体病等；(3)心血管疾病：心力衰竭、高血压肾动脉硬化等；(4)免疫性疾病：系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、结节性多动脉炎等；(5)内分泌代谢疾病：如痛风、糖尿病、淀粉样变、甲状旁腺功能亢进症等；(6)某些药物：磺胺类、抗凝剂、消炎痛、环磷酰胺、卡那霉素等。
３．泌尿系统邻近组织疾患引起的血尿：如急性阑尾炎、输卵管炎、结肠癌、宫颈癌、卵巢恶性肿瘤等；４．其它：胡桃夹现象，运动性血尿等。
血尿的诊断思维步骤：1 . 首先必须断定是否真性血尿：(1)排除产生假阳性血尿：如月经、子宫、阴道、直肠或内痔出血以及人为因素的污染；(2)排除血红蛋白尿或肌红蛋白尿:某些药物(如大黄、酚红、山道年、安替比林、利福平等)、苯胺染料、食物(如甜菜、蚕豆等)所造成的红色尿;(3) 排除假阴性血尿:红细胞在酸性和低渗的环境中极易溶解破损。
尿pH值过高、过低、尿比重过低均可使尿中红细胞遭到破坏。
以致虽有血尿、尿沉渣镜检时却见不到红细胞。
如果作尿隐血试验,可获阳性结果.2 . 除外非泌尿系统疾患引起的血尿:有无其他部位出血?有无邻近器官病变累及泌尿系统?判断血尿的来源: 尿三杯试验3 . 全程血尿进一步鉴别肾小球源性和非肾小球源性：肾小球性与非肾小球性血尿鉴别(1)伴有红细胞管型者为肾小球性。
小儿血尿的诊断与鉴别诊断
小儿血尿的诊断与鉴别诊断概述小儿血尿是指尿液中出现血液成分的状态，是一种较为常见的症状。
血尿的临床表现是尿液中带有血液颗粒、混浊、呈红色或棕黑色等。
小儿血尿有许多种原因，明确疾病诊断对治疗和预后的判断十分重要。
本文主要介绍小儿血尿的诊断和鉴别诊断方法。
诊断方法实验室检查：包括尿常规检查、尿培养、尿红细胞计数、尿蛋白定量等检查项目。
其中尿常规检查最为常用，可以初步了解尿液性质，如pH值、比重、颜色、透明度、尿糖浓度、尿蛋白、尿酮体等重要指标。
影像学检查：包括B超、CT、MRI等检查。
影像学检查对于小儿肾脏、尿路等部位的疾病有很好的定位和判断能力。
肾结石、肾盂肾炎、肾肿瘤、泌尿系感染等疾病都可以通过影像学检查得到明确诊断。
生物学检查：血液生化指标和肝肾功能检查等检查项目，可以初步了解小儿的身体健康情况，对于部分罕见病例也具有一定的辅助诊断作用。
鉴别诊断小儿血尿的病因很多，根据临床表现和实验室检查等综合评估，可以进行鉴别诊断。
1.炎症性疾病肾盂肾炎和尿路感染是最常见的炎症性疾病，多数发生在小儿。
临床表现有发热、尿急、尿痛等症状，尿常规检查和尿培养等实验室检查也可以明确诊断。
2.先天性疾病小儿先天性疾病也是引起血尿的原因之一，如肾错构瘤、先天肾发育不良等。
这些病因往往需要通过影像学检查来诊断。
3.免疫性疾病狼疮性肾炎、IgA肾病等免疫性疾病也会导致小儿血尿，这类疾病也需要通过实验室检查和临床评估来确定诊断。
4.肿瘤性疾病小儿肾肿瘤、泌尿系肿瘤等肿瘤性疾病也是引起血尿的原因之一。
临床表现主要是持续性的血尿。
影像学检查和肝肾功能检查等检查项目可以协助诊断。
小儿血尿有许多种原因，需要进行全面的实验室检查、影像学检查和临床评估等综合判断，以明确病因和进行鉴别诊断。
准确的诊断对于治疗和预后的判断都具有重要意义，也可以避免不必要的治疗和误诊。
蛋白尿的诊断与鉴别
生理性蛋白尿
⑴功能性蛋白尿
一般为暂时性的，尿蛋白量一般小于＜ 1g/24h，蛋白尿以中分子白蛋白为主，发生在剧 烈运动后或发热过程中，过度寒冷、高温作业、精 神紧张等交感神经高度兴奋等状态，原因去除后， 蛋白尿即可消失。 以往无肾脏病史，尿蛋白阴性肾功能正常。
⑵体位性蛋白尿
一般小于＜1g/24h，可作夜间卧床后晨起前的尿液 和站立行动４～６h后尿液的蛋白定性检查作比较，连续 测定３天，如前者尿蛋白为阴性，而后者为阳性，则可确 定为体位性蛋白尿，又称为胡桃夹现象，多见于瘦长体型 的儿童及青少年。系由于左肠系膜上动脉和腹主动脉的夹 角在直立位时压迫左肾静脉，使左肾静脉压力增高所致。
78.5%
1.0
存 活 率 ( 总 体 死 亡 率 )
正常 (n=191) 0.9 0.8 0.7 微量白蛋白尿 (n=86)
大量白蛋白尿 (n=51)
0.6 0.5 0 1 2 3 4 5 6 (年)
P<0.01 正常 vs. 微量和 大量白蛋白尿 P<0.05 微量 vs. 大量白蛋白尿
MA Gall, et al. Diabetes 1995;44:1303-1309
四、蛋白尿分类
类型 肾小球 发生机理 选择通透性破 坏 重吸收障碍 滤过重吸收 分泌、破坏 蛋白性质 白蛋白和球蛋白
肾小管
低分子量蛋白 （2-M等） 血红、肌红、Ig 组织蛋白
溢出 组织
四、蛋白尿分类
肾小球性 尿蛋白量 尿蛋白电泳 分子量 尿溶菌酶 肾小管性 溢出性 分泌性 很少 中分子 ＞10万 不高 +～++++ ±～++ 不一 可达30g/d 1g/d +～+++ 高、中分子 低分子 低分子 6 ～100万 1500 ～4万 ＜ 4.5万 不增高 ↑↑ 不高
血尿的诊断及鉴别诊断
出，成为大小不同的空泡，称为影红细胞。 • 其它形态
中央浅染、压折、粗刺、细刺、园有血红蛋白、 大而染色淡、环状、芽孢、穿孔等九种形态， • 如为环状、芽孢、穿孔等三种畸形或多形红细胞， 多为肾小球性血尿。
问诊要点
• 确定是否为真性血尿：有无进食引起红色尿的药 物、食物，月经来潮
• 是否全程血尿，有无血块，有无器械检查及外伤 • 有无肾绞痛、膀胱刺激症 • 有无高血压、浮肿、蛋白尿、肾功能减退 • 有无皮疹、关节痛、发热、皮肤粘膜出血 • 有关药物服用情况，其他全身相关疾病 • 家族史：耳聋、失明、肾病史
家族性肾小球疾病(familial glomerular disease)
(一)爱伯症候群(Alport syndrome) (二)良性家族性血尿("benign" familial hematuria or thin
basement membranedisease)
间质小管病变
➢ 过敏性间质性肾炎 ➢ 止痛剂肾病 ➢ 肾脏囊性疾病 ➢ 急性肾盂肾炎 ➢ 肾结核 ➢ 肾移植排斥反应
➢ 假性尿：阴道或直肠血污染、某些药物或食物所 致红色尿
➢ 血红蛋白尿：尿呈均匀红色或酱油色、无沉淀、镜 检无红细胞或偶有红细胞
伴随症状
➢ 疼痛：绞痛（结石），胀痛（肾盂肾炎，肾积水，多囊 肾）隐痛、钝痛（IgAN)，耻骨上疼痛（膀胱炎），会阴 疼痛（前列腺炎）
➢ 尿路刺激症和寒战 ➢ 发热上感，扁桃体炎 ➢ 浮肿、高血压 ➢ 乳糜尿 ➢ 合并其它部位出血－－血液病、感染 ➢ 关节痛，皮疹－－SLE，HSP，药物过敏 ➢ 耳聋，发育迟缓－－遗传性疾病
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肾小球滤过膜时受到物
理性损伤 尿红细胞在流经肾小管
时受到尿ｐＨ、管腔内
渗透压及代谢物质等化 学因素的影响而发生大 小形态的改变
可引起血尿的全身性疾病
血液系统疾病：如各类白血病、紫癜等 感染性疾病：流行性出血热、钩端螺旋体病、梅 毒、艾滋病等 结缔组织病：系统性红斑狼疮、系统性硬化症、白 塞氏病、多发性肌炎及皮肌炎等。 免疫性疾病：Goodpasture 综合征、ANCA相关性 血管炎等。 心血管疾病：高血压、充血性心力衰竭、细菌性心 内膜炎等 内分泌、代谢性疾病：痛风等
可引起血尿的泌尿系统及男性生殖系统疾病
特异性和非特异性感染； 非感染性炎症、免疫和代谢异常； 结石； 肿瘤； 畸形和先天异常； 外伤和器械损伤；
理化因素的中毒或损伤等。
病因诊断
伴随症状及原因分析
血尿合并膀胱刺激症状
提示 特异性或非特异性的尿路感 染，包括肾盂肾炎、膀胱炎、 前列腺炎、尿道炎等
血尿合并腰腹痛
肾小球性血尿：尿中多种畸形红细胞占红细胞总数
的80%以上。
非肾小球性血尿：尿红细胞表面光滑、大小和形态
均一 ,且畸形红细胞在20%以下。
混合性血尿 ：尿中畸形红细胞占红细胞总数 20%以
上 ,但小于80%。
血尿产生机制
肾小球性血尿
尿红细胞通过病变的
非肾小球性血尿
肾脏/尿路血管的破裂, 血液直接进入尿液
输尿管
膀胱 后尿道 前尿道 尿 三 杯 试 验
尿三杯试验
初段血尿：
常见于前尿道疾病
终末血尿： 见于膀胱三角区、后尿道及前列腺疾病
全程血尿： 提示肾脏、肾盂、输尿管及膀胱疾病
定位诊断思路
全程血尿
无重要提示
明确肾脏病史或 伴有红细胞管型 及显著蛋白尿
肾小球疾病
尿红细胞形态检查 尿平均红细胞体积 尿沉渣流式分析 尿特殊蛋白分析
组织性蛋白尿。为肾组织破坏及分泌所产生的蛋白尿。一
般尿蛋白量<0.5g/d，很少﹥1g/d，见于肾盂肾炎、尿路肿
瘤等疾病。
尿蛋白检测及其临床意义
尿蛋白定性检查 尿蛋白定量检查 微量白蛋白检测
特殊蛋白检测
β2-微球蛋白 α1-微球蛋白、α2-巨球蛋白 免疫球蛋白 本-周蛋白 血红蛋白/肌红蛋白
其他特殊检查
肾穿刺活检
尿红细胞来源
定位诊断
尿红细胞形态
正常形态的尿红细胞
具有末梢血涂片所见的红细胞同样的形态, 双面中央凹陷、圆盘状、呈淡黄色。
尿畸形红细胞
尿红细胞呈现环形(炸面包圈样 )、芽孢状、棘 形、锯齿(皱缩)形、靶形、影形、口形、裂形、小 型、球状等异常形态。
定位诊断
尿红细胞诊断标准
非血尿性红色尿的常见原因
1.食物和添加剂：甜菜、果浆、食用色素 2.药物：利福平、磺胺类、呋喃坦丁、水杨酸盐
3.代谢性物质：胆红素、尿酸盐、卟啉
4.血红蛋白尿：各种溶血 5.肌红蛋白尿：酮症酸中毒、肌炎、挤压伤
各种红颜色尿
血尿
芦荟
蕃泻叶
红颜色尿的鉴别
红尿标本离心
沉渣显示红色
上清液显示红色
干化学试纸法
本-周蛋白
本-周蛋白又称凝溶蛋白，在一定PH条件下加热至40-60℃时凝集沉淀， 温度继续升至100℃沉淀溶解，再冷却又重现沉淀。
用免疫浊度法，ELISA法检测。最好的检测方法是免疫电泳。尿标本
要新鲜、清亮，检查时须设对照管。血清和尿标本同时检测。 本-周蛋白由异常增生的浆细胞产生和分泌，是免疫球蛋白的轻链单体
蛋白、α1微球蛋白等)没能有效地被肾小管重吸收，从而出 现的蛋白尿称为肾小管性蛋白尿，一般其蛋白量﹤2g/d。
溢出性蛋白尿。血液循环中存在大量的可以从正常的肾小
球滤过的小分子蛋白，超过了肾小管的重吸收极限，从而
出现的蛋白尿。见于多发性骨髓瘤时的轻链尿，横纹肌溶
解时的肌红蛋白尿，血管内溶血时的血红蛋白尿。
+
血红蛋白尿 肌红蛋白尿
镜检尿红细胞增多
食物药物
血尿
代谢废物
血尿、血红蛋白尿、肌红蛋白尿的鉴别
尿联苯胺 试验 血尿 +
尿上清 液颜色 清亮
尿沉渣 红细胞 +
血清 颜色 清亮
血红蛋白尿 肌红蛋白尿
+ +
红色 红棕色
-
红色 清亮
血尿的定位诊断
肾小球 肾脏 非肾小球 红 细 胞 形 态
上尿路
血 尿 来 源 下尿路 尿道
提示
持续性胀痛最常见的病因为肾盂 积水、肾肿瘤、多囊肾和肾下垂 阵发性绞痛最常见的病因为尿路 结石，或肾出血血块堵塞输尿管
血尿合并蛋白尿、浮肿、高血压
提示 各种原发性或继发性肾炎、 肾病、肾功能不全和高血压 肾损害等
血尿合并腰腹部包块
提示
单侧腰腹部包块应考虑肾盂积 水、肾肿瘤和肾下垂
双侧腰腹部包块应考虑多囊肾
血红蛋白尿检测尿含铁血黄素阳性。尿硫酸胺试验有异常色素沉淀
物。肌红蛋白尿硫酸胺试验阴性。蛋白电泳能区分血红蛋白和肌红 蛋白。
血红蛋白/肌红蛋白尿可引起急性肾衰竭，
对可疑病例应及时进一步检查确认。
谢谢！
蛋白尿的产生机制
①肾小球滤过屏障破坏，通透性增加，导致血液中白蛋白和
高分子量蛋白(IgG、IgM)进入尿液。
②肾小管上皮细胞损伤后其蛋白重吸收功能障碍，导致由 肾小球滤出的小分子量蛋白不能被重吸收而进人尿液。 此外、血浆蛋白 ( 正常 / 异常 ) 产生过多，滤过增加超出近端 肾小管重吸收能力。
发病机制
蛋白尿
一
蛋白尿的产生机制
蛋白尿的产生机制
白蛋白的分子量为6.9万Da，带有负电荷，占血浆
总蛋白的60%。
正常肾小球允许小于 2 万～ 4万 Da的蛋白质通过，
主要是血浆蛋白从肾小球滤膜的微孔滤出，每日 滤过量约10～15g，其中95%～ 98%的滤过蛋白通 过近端肾小管的胞饮作用被重吸收。
其排泄率随损伤的肾小管上皮细胞的恢复而下降。
α2-巨球蛋白 α2-巨球蛋白(α2-M)分子量72万Da，正常情况下，α2-M不能通过肾小
球滤过屏障，检测尿液中 α2-M 有助于对肾小球损伤严重程度的了解。
三.特殊蛋白检查
免疫球蛋白
免疫球蛋白 IgG和 IgM 分子量分别为 15 万 Da 和 90 万 Da ，采用免疫 比浊法进行检测。有研究显示在原发性肾小球疾病表现为肾病综合征 的患者中，检测尿 IgG和 IgM较测蛋白总量对预测其临床缓解、肾功 能和肾组织损伤程度更有意义，可作为判断预后的指标。
血尿、蛋白尿的诊断思路
血尿
血尿的定义 尿中红细胞增多
血尿的诊断标准有分歧 >2 、 >3、 >4、 >5 RBC/HP？
一般认为：离心尿沉渣红细胞＞3个／高倍视野
非离心尿沉渣镜检,平均每高倍视野超过1个， 亦有可能为异常
血尿的标准检查方法
取10ml清洁新鲜中段尿, 离心5分钟, 离心速度1500转/分， 剩余沉渣0.2ｍl, 混匀吸取沉渣物20μl, 滴于载玻片上, 以18ｍｍ×18ｍｍ盖玻片覆盖后， 用10 X 40 （X400）倍光学显微镜检。
通过详细的病史、体检和实验检查
确定: 真性血尿
排除: 假性血尿 尿潜血试验假阳性 非肉眼血尿的红颜色尿
假性血尿的常见原因
① 月经血 ② 痔疮血
③ 人为制造的血尿
尿潜血试验假阳性的常见原因
① 陈旧尿； ② 低张尿； ③ 酸性物质摄入过多或混入尿中； ④ 大量的白细胞或脓细胞尿； ⑤ 血红蛋白尿； ⑥ 肌红蛋白尿等。
三、根据蛋白尿中是否存在较大量的大分子蛋白
分为选择性蛋白尿和非选择性蛋白尿
确定的方法是测定尿中的 lgG和转铁蛋白， IgG/转铁蛋白
<0.1称为选择性蛋白尿，﹥2称为非选择性蛋白尿
前者见于微小病变肾病和早期的糖尿病肾病、后者见于其
他各种肾小球疾病。
研究表明肾小球疾病患者的肾间质病变程度、长期预后与 非选择性蛋白尿程度相关。提示了此项检查的临床意义。
宽2倍以上，脊柱后伸位15-20分钟后，其扩张部位内径比 狭窄部位内径宽 4倍以上，取两个体位即可诊断。或者平
卧在3倍以上。
亦可采用综合指标，即有以上表现以外，再加上脊柱后伸 位15-20分钟后，左肾静脉扩张近端血流速度≤0.09m/s， 肠系膜上动脉与腹主动脉夹角在9度以内为参考值。
尿畸形红细胞并非肾小球性疾病所特有
血尿合并皮肤或其他部位的出血
提示
血液系统疾病、感染性 疾病和其他全身性疾病
血尿合并附睾结节或中青年女性闭经
提示
泌尿生殖系结核
常用的检查方法及评价
常规实验室检查
血尿粪三大常规、尿蛋 白定量、肾功能、凝血 功能以及免疫学检查
这些检查是各种特殊检查的基础，对于各 种血尿原发性疾病的诊断是必不可少的 。
血尿的标准：尿红细胞＞3个／高倍视野
血尿的分类
尿的颜色：肉眼血尿和镜下血尿 出现的时间：全程、初始和终末血尿 持续时间：持续性和间歇性血尿 有无症状：有症状性（疼痛性）血尿和无症状性血尿 部位：肾小球性血尿、非肾小球性血尿 病因：感染性血尿、运动性血尿、癌性血尿……
肉眼血尿的颜色
血尿的定性诊断
血尿的诊断思路
血尿的鉴别诊断
血尿鉴别诊断
血尿常见疾病的特点及临床分析
肾小球性血尿常见原因
各种增殖性肾炎 IgA肾病 薄基底膜肾病 Alport综合征
非肾小球性血尿常见原因
泌尿系感染、结核、结石 、肿瘤、畸形、 胡桃夹现象和特发性高尿钙症