吉林石化公司爆炸事故案例分析 PPT
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吉林石化公司双苯厂爆炸事故工程伦理案例分析
起各级安监和环保机构 ✓ 为合理规划产业安全发展布局和加强化工企业的安全监管，在相关制度建设上，国家出台
了有针对性的工作指导意见 ✓ 公信力是战胜危机最重要的力量 ✓ 工程师在履行职责的时候要能作出独立的、客观的判断，但是另一方面，也强调要忠实于企业和客的义务。独立和服从是一对现实的矛盾
THANKS
单击此处输入的标题
2
发生原因
2 生产安全
生产安全
硝基苯精制岗位外操人员徐某违反操作规程，由于摩擦、静电等原因，导 致硝基苯精馏塔发生爆炸，并引发其它装置、设施连续爆炸，而后引发装置火 灾和后续爆炸。5次较大爆炸，造成塔、罐及部分管线破损、装置内罐区围堰 破损，部分泄漏的物料在短时间内通过下水井和雨排水口，进入东10号线，流 入松花江，造成松花江水体污染。 （1）吉化分公司双苯厂安全生产管理制度存在着漏洞，安全生产管理制度执 行不严格。在安全生产检查制度上 ， 存在着车间巡检方式针对性不强和巡检时 间安排不合理的问题。 （2）车间的劳动组织管理存在着一定缺陷。 （3）公司对安全生产管理中暴露出的问题重视不够，整改不力。
爆炸令多栋建筑起火，消防部门全力扑救。
1 事件背景
爆炸事故，导致100吨左右的强致癌物质 苯、硝基苯流入河中，受污染的流域包括黑 龙江省境内的松花江约700公里，也可能影 响俄罗斯的阿修尔河(我国称黑龙江)流域。
造成松花江水体污染。为了确保哈尔滨 市生产、生活用水安全，市政府关闭了松花 江哈尔滨段取水口，停止向市区供水，约停 水4天。同时，启动应急预案，部署协调饮 用水市场供应。
3
启示
3 结论与建议
如何主动掌握和控制潜在风险?如何规避可能存在的风险而不致演化为事故?
这需要在化工生产过程的各环节中将公众的安全、健康和福祉放在首位，坚持环境与生态 的可持续发展，以综合全面的视角积极掌控已知的与潜在的风险，作好相关的各项评估，减少 风险引发的各种不确定性因素，缓解公众的邻避情绪，实现化工工程项目与人、自然、社会的 和谐良序发展。部分解决方案： ✓ 必须淘汰落后的工艺技术，确保安全生产 ✓ 编制重大事故应急预案应考虑对环境影响的时空范围 ✓ 为预防危险化学品事故，加强环境保护，建立、健全相关的法律、法规和标准体系，建立
了有针对性的工作指导意见 ✓ 公信力是战胜危机最重要的力量 ✓ 工程师在履行职责的时候要能作出独立的、客观的判断，但是另一方面，也强调要忠实于企业和客的义务。独立和服从是一对现实的矛盾
THANKS
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2
发生原因
2 生产安全
生产安全
硝基苯精制岗位外操人员徐某违反操作规程，由于摩擦、静电等原因，导 致硝基苯精馏塔发生爆炸，并引发其它装置、设施连续爆炸，而后引发装置火 灾和后续爆炸。5次较大爆炸，造成塔、罐及部分管线破损、装置内罐区围堰 破损，部分泄漏的物料在短时间内通过下水井和雨排水口，进入东10号线，流 入松花江，造成松花江水体污染。 （1）吉化分公司双苯厂安全生产管理制度存在着漏洞，安全生产管理制度执 行不严格。在安全生产检查制度上 ， 存在着车间巡检方式针对性不强和巡检时 间安排不合理的问题。 （2）车间的劳动组织管理存在着一定缺陷。 （3）公司对安全生产管理中暴露出的问题重视不够，整改不力。
爆炸令多栋建筑起火，消防部门全力扑救。
1 事件背景
爆炸事故，导致100吨左右的强致癌物质 苯、硝基苯流入河中，受污染的流域包括黑 龙江省境内的松花江约700公里，也可能影 响俄罗斯的阿修尔河(我国称黑龙江)流域。
造成松花江水体污染。为了确保哈尔滨 市生产、生活用水安全，市政府关闭了松花 江哈尔滨段取水口，停止向市区供水，约停 水4天。同时，启动应急预案，部署协调饮 用水市场供应。
3
启示
3 结论与建议
如何主动掌握和控制潜在风险?如何规避可能存在的风险而不致演化为事故?
这需要在化工生产过程的各环节中将公众的安全、健康和福祉放在首位，坚持环境与生态 的可持续发展，以综合全面的视角积极掌控已知的与潜在的风险，作好相关的各项评估，减少 风险引发的各种不确定性因素，缓解公众的邻避情绪，实现化工工程项目与人、自然、社会的 和谐良序发展。部分解决方案： ✓ 必须淘汰落后的工艺技术，确保安全生产 ✓ 编制重大事故应急预案应考虑对环境影响的时空范围 ✓ 为预防危险化学品事故，加强环境保护，建立、健全相关的法律、法规和标准体系，建立
案例分析图片
案例一：吉林石化爆炸、松花江水污染 2005年11月13日,中石油吉林石化公司 双苯厂发生爆炸，5人死亡，1人失踪， 70多人受伤 国家环保总局国家环保总局23日向媒 体通报，受中国石油吉林石化公司爆炸 事故影响，松花江发生重大水污染
案例二：重庆发生氯气泄漏事故
2004年4月16日，重庆一化工厂 由于设备陈旧及违规操作，发生 严重氯气泄漏事故，造成9人死亡 ，15万人被迫转移
案例三：兰州石化 • 罐体泄漏，致使现场可燃气 体浓度达到爆炸极限，遇见 可燃气体产生静电，引发爆 炸着火。造成5死6伤，1人失 踪。 水体无污染，无有毒气 体排出.
案例四岛粉尘爆炸
致19人死，49人伤
案例六：商场着火
案例八：央视大楼起火
09年2月9日，因违法燃放+施工时使用劣质 保温板造成在建的中央电视台发生特别重 大火灾事故。救援过程中造成1名消防队员 牺牲，6名消防队员和2名施工人员受伤。 造成直接经济损失16383万元。央视大火事 件71名事故责任人受到责任追究。其中，44 名事故责任人已被移送司法机关依法追究刑 事责任；27名事故责任人受到党纪、政纪处 分，依法对中央电视台新台址建设工程办公 室罚款300万元。
吉林石化公司爆炸污染案例分析 PPT
反思
此次“松花江水污染”事件暴露出我国的环境应急机制诸多弊端:其整体 缺乏法律依据;其部分组成要素的运作也缺乏科学性,如预警监测不准确,应急 信息通报不及时、不充分甚至存在隐瞒的情况,应急储备不充足,应急评估的 失灵以及民间组织的参与不足等。
• 23日哈尔滨发布第3次公告，与前两次公告不同的是，全城停水开始时间延迟到23日零 时，但停水持续时间由前两次公告的4天变成了未知数。
始末
• 24日开始,中央各部委开始介入危机管理。 • 27日晚18时，停水四天的哈尔滨恢复供水。
一、松花江水被污染是否应及时向社会通报？
• 环境污染 根据环境评测专家的预测，此次苯污染会给松花江带来三大后遗症： 1.硝基苯在鱼类等水生物体内积累，污染食物链，沿江动物及人类食用
吉林石化公司爆炸污染案例分析
案例介绍
2005年11月13日13时40分左右，地处吉林省吉林市的中石油吉林 石化公司101厂一化工车间（双苯厂胺苯车间）连续发生爆炸，附近 居民楼的玻璃大片震碎，整个松花江江北的化工区浓烟滚滚，附近一 二百米居民楼的玻璃都被震碎。爆炸共造成5人死亡、l人下落不明、 2人重伤、21人轻伤。事故还造成新苯胺装置、1个硝基苯储罐、2个 苯储罐报废，导致苯酚、老苯胺装置等四套装置停产。
后将损害身体，至少半年内居民不能食用江鱼。 2.因硝基苯不易被微生物分解，有毒物质长期残留于江水，今后的江水
未必适合饮用。 3.因硝基苯水溶性低，容易在松花江泥土中沉淀积聚，并顺水流污染其
他江河及沿岸生物。
大家学习辛苦了，还是要坚持
继续保持安静
• 造成信任危机 吉林石化双苯厂发生爆炸的时间是2005年11月13日，企业与地方政府都
意识到近在咫尺的松花江有可能遭受苯污染。但是社会公众却没有在第一时 间获得这一公开信息，相反，吉林市一名副市长第二天传达给人们的消息却 是“根据专家检测分析结果，爆炸不会产生大规模污染。”11月19日，爆炸 发生后的第六天，在沿松花江距离吉林市300公里左右的松原市，测得松花 江被污染的数据是：硝基苯含量超标100倍！11月21日，哈尔滨政府告知市 民，“因检修水管，全市停水。”直至22日，吉林方面依然否认发生污染。 11月23日，国家环保总局发布公告承认“松花江发生重大污染”。此时距离 爆炸事件发生的时间已有10天，这一系列的信息不公开直接导致了市民的恐 慌和对政府的不信任。
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• 环境污染 根据环境评测专家的预测，此次苯污染会给松花江带来三大后遗症： 1.硝基苯在鱼类等水生物体内积累，污染食物链，沿江动物及人类食用
后将损害身体，至少半年内居民不能食用江鱼。 2.因硝基苯不易被微生物分解，有毒物质长期残留于江水，今后的江水
未必适合饮用。 3.因硝基苯水溶性低，容易在松花江泥土中沉淀积聚，并顺水流污染其
01 局部组织危机 02 国内危机 03 国际危机
11
危机的转变
在事故发生初期，由于影响范围较小，吉林省的各级政府及时决策迅速启 动消防应急预案 ，只是产生了局部组织危机。但是面对苯爆炸产生的水污染 危机，各级领导却没有及时决策，反应迟钝、决策滞后导致了后续危机处理 工作的被动，造成了危机的转变，最终引发市民恐慌、中央部门介入管理， 局部组织危机转变为国内危机。随时污染范围的进一步扩散，俄罗斯也受到 了此次事故的污染，最终事故转变为国际危机。
他江河及沿岸生物。
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• 造成信任危机 吉林石化双苯厂发生爆炸的时间是2005年11月13日，企业与地方政府都
意识到近在咫尺的松花江有可能遭受苯污染。但是社会公众却没有在第一时 间获得这一公开信息，相反，吉林市一名副市长第二天传达给人们的消息却 是“根据专家检测分析结果，爆炸不会产生大规模污染。”11月19日，爆炸 发生后的第六天，在沿松花江距离吉林市300公里左右的松原市，测得松花江 被污染的数据是：硝基苯含量超标100倍！11月21日，哈尔滨政府告知市民， “因检修水管，全市停水。”直至22日，吉林方面依然否认发生污染。11月 23日，国家环保总局发布公告承认“松花江发生重大污染”。此时距离爆炸 事件发生的时间已有10天，这一系列的信息不公开直接导致了市民的恐慌和 对政府的不信任。
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• 环境污染 根据环境评测专家的预测，此次苯污染会给松花江带来三大后遗症： 1.硝基苯在鱼类等水生物体内积累，污染食物链，沿江动物及人类食用
后将损害身体，至少半年内居民不能食用江鱼。 2.因硝基苯不易被微生物分解，有毒物质长期残留于江水，今后的江水
未必适合饮用。 3.因硝基苯水溶性低，容易在松花江泥土中沉淀积聚，并顺水流污染其
01 局部组织危机 02 国内危机 03 国际危机
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危机的转变
在事故发生初期，由于影响范围较小，吉林省的各级政府及时决策迅速启 动消防应急预案 ，只是产生了局部组织危机。但是面对苯爆炸产生的水污染 危机，各级领导却没有及时决策，反应迟钝、决策滞后导致了后续危机处理 工作的被动，造成了危机的转变，最终引发市民恐慌、中央部门介入管理， 局部组织危机转变为国内危机。随时污染范围的进一步扩散，俄罗斯也受到 了此次事故的污染，最终事故转变为国际危机。
他江河及沿岸生物。
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• 造成信任危机 吉林石化双苯厂发生爆炸的时间是2005年11月13日，企业与地方政府都
意识到近在咫尺的松花江有可能遭受苯污染。但是社会公众却没有在第一时 间获得这一公开信息，相反，吉林市一名副市长第二天传达给人们的消息却 是“根据专家检测分析结果，爆炸不会产生大规模污染。”11月19日，爆炸 发生后的第六天，在沿松花江距离吉林市300公里左右的松原市，测得松花江 被污染的数据是：硝基苯含量超标100倍！11月21日，哈尔滨政府告知市民， “因检修水管，全市停水。”直至22日，吉林方面依然否认发生污染。11月 23日，国家环保总局发布公告承认“松花江发生重大污染”。此时距离爆炸 事件发生的时间已有10天，这一系列的信息不公开直接导致了市民的恐慌和 对政府的不信任。
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吉林石化“12.30”爆炸事故
事故分析
3、车间对设备性能及工艺流程不熟， 对气化炉内部过氧引起的后果不清楚。
4、工厂对某些工艺管理要求不严， 从严安全管理不精细，有忽于管理和监控 的问题。
事故教训
这起事故虽然是一起严重违章操作重大 责任事故，但是反映了吉林石化公司化肥厂 在安全生产、企业管理等方面存在着一定问 题。 1、以人为本从严精细管理不到位、管 理不严，存在漏洞。工厂执行吉化股份公司 的各项制度不严、不细、不实，在组织生产、 人员管理和制度落实方面存在薄弱环节。
事故经过
9时左右，操作工赵某认为炉温低，随 即打电话与氧压机岗位联系，要求提高氧 气压力，稍后，氧气压力提高了0.1Mpa。 同时，操作工赵某进行了提氧操作。9时20 分，3#气化炉温度呈上升趋势，9时30分， 记录表显示的气化炉温度为1293℃。
事故经过
而在以后的三个小时，3#气化炉的温度 自动记录显示则逐渐上升。10：00时最低 的一点温度达到1386℃，超过了允许的最 高操作温度，11时炉内三点温度分别升至 1548℃、1566℃、1692℃。12时炉内三点
温度分别升至1656℃和1800℃以上（该表
最大量程为1800℃）。
事故经过
12时35分左右，操作工赵某将监盘工作 交给班长。自己去洗手间，班长接过操作后， 发现3#气化炉内温指示表高达1800℃（正常 指标为≤1380℃），感到事态严重，立即向 值班长报告。在对3#气化炉试图进行降温操 作无效后，值班长马上通知工厂调度室3#气 化炉紧急停车，并让班长组织停车，值班长 向车间汇报。
事故原因分析
2、紧急停车后，洗涤过程中由于蒸汽被 冷凝，部分二氧化碳被水吸收带走，使得2# 水洗塔内的过剩氧和一氧化碳、氢气的浓度 逐渐提高。同时1#水洗塔中的裂解气（一氧 化碳、氢气）逐渐通过止逆阀倒入2#水洗塔 内，直至达到爆炸范围。氢气的最小点火能 量极低，为0.019毫焦，在较高氧浓度和2.5 兆帕的压力下发生爆炸，这是事故的直接原 因。
中国石油吉林石化分公司双苯厂发生爆炸事故,共造成6人64页PPT
中国石油吉林石化分公司双苯厂发生 爆炸事故,共造成6人
6
、
露
凝
无
游
氛
，
天
高
风
景
澈
。
7、翩翩新 来燕，双双入我庐 ，先巢故尚在，相 将还旧居。
8
、
吁
嗟
身
后
名
，
于
我
若
浮
烟
。
9、 陶渊 明（ 约 365年 —427年 ），字 元亮， （又 一说名 潜，字 渊明 ）号五 柳先生 ，私 谥“靖 节”， 东晋 末期南 朝宋初 期诗 人、文 学家、 辞赋 家、散
文 家 。汉 族 ，东 晋 浔阳 柴桑 人 （今 江西 九江 ） 。曾 做过 几 年小 官， 后辞 官 回家 ，从 此 隐居 ，田 园生 活 是陶 渊明 诗 的主 要题 材， 相 关作 品有 《饮 酒 》 、 《 归 园 田 居 》 、 《 桃花 源 记 》 、 《 五 柳先 生 传 》 、 《 归 去来 兮 辞 》 等 。Βιβλιοθήκη END10
、
倚
南
窗
以
寄
傲
，
审
容
膝
之
易
安
。
16、业余生活要有意义，不要越轨。——华盛顿 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。——罗素·贝克 18、最大的挑战和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人。——马云 19、自己活着，就是为了使别人过得更美好。——雷锋 20、要掌握书，莫被书掌握；要为生而读，莫为读而生。——布尔沃
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7、翩翩新 来燕，双双入我庐 ，先巢故尚在，相 将还旧居。
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嗟
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后
名
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我
若
浮
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9、 陶渊 明（ 约 365年 —427年 ），字 元亮， （又 一说名 潜，字 渊明 ）号五 柳先生 ，私 谥“靖 节”， 东晋 末期南 朝宋初 期诗 人、文 学家、 辞赋 家、散
文 家 。汉 族 ，东 晋 浔阳 柴桑 人 （今 江西 九江 ） 。曾 做过 几 年小 官， 后辞 官 回家 ，从 此 隐居 ，田 园生 活 是陶 渊明 诗 的主 要题 材， 相 关作 品有 《饮 酒 》 、 《 归 园 田 居 》 、 《 桃花 源 记 》 、 《 五 柳先 生 传 》 、 《 归 去来 兮 辞 》 等 。Βιβλιοθήκη END10
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倚
南
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以
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傲
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审
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之
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安
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16、业余生活要有意义，不要越轨。——华盛顿 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。——罗素·贝克 18、最大的挑战和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人。——马云 19、自己活着，就是为了使别人过得更美好。——雷锋 20、要掌握书，莫被书掌握；要为生而读，莫为读而生。——布尔沃
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始末
• 14日10时吉林省环保部门发现有大量苯类污染物由吉化公司东10号线入江口 流入第二松花江,
• 苯胺、硝基苯、二甲苯等主要污染物指标均超过国家规定标准最高达108倍。 • 14日吉林市停水一天。 15日吉林市恢复供水。 17日吉林省松原市部分地
区停水。 • 18日污染团进入省界缓冲区，苯超标2.5倍，硝基苯超标103.6倍。 • 20日在吉林界内的第二松花江汇入黑龙江省界第一个监测断面开始检出苯超
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二、吉林和黑龙江两省没有及时通报水污染事件造成了什 么不利影响？
• 浪费资源和时间 事故应对前期的相关主体信息通报不及时、不充分甚至存在隐瞒的情况。
应急信息是影响突发事件防治成效的关键性因素，这是因为政府在突发事件 情景下的决策是以客观、真实、及时和充分的应急信息为前提的。如果应急 信息不充分和不真实，那么政府选择合适的行动方案将无从谈起，就会浪费 许多资源和时间。
他江河及沿岸生物。
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• 造成信任危机 吉林石化双苯厂发生爆炸的时间是2005年11月13日，企业与地方政府都
意识到近在咫尺的松花江有可能遭受苯污染。但是社会公众却没有在第一时 间获得这一公开信息，相反，吉林市一名副市长第二天传达给人们的消息却 是“根据专家检测分析结果，爆炸不会产生大规模污染。”11月19日，爆炸 发生后的第六天，在沿松花江距离吉林市300公里左右的松原市，测得松花江 被污染的数据是：硝基苯含量超标100倍！11月21日，哈尔滨政府告知市民， “因检修水管，全市停水。”直至22日，吉林方面依然否认发生污染。11月 23日，国家环保总局发布公告承认“松花江发生重大污染”。此时距离爆炸 事件发生的时间已有10天，这一系列的信息不公开直接导致了市民的恐慌和 对政府的不信任。
吉林石化双苯厂爆炸案
北大师生公益诉讼
二、原告主体资格
• 原告一：鲟鳇鱼 所处栖息地：中国黑龙江省松花江水体内 委托代理人：汪 劲，北京大学法学院松花江 所处之地域：中国东北地区吉林省、黑龙江省 委托代理人：甘培忠，北京大学法学院教师 委托代理人：王社坤，北京大学法学院博士生
• 3）操作员徐某在常规的化工工艺操作过程 中，多次出现错误操作，暴露出岗位操作 人员技术水平低、业务能力差，反映出在 员工素质的培训方面不扎实，员工在应知 应会方面还不能适应安全生产的基本要求。
• 4）生产技术管理存在问题。在车间工艺规 程和岗位操作法中，对于该岗位在排液操 作中应注意的问题，以及岗位存在的安全 风险、削减措施没有明确，对超温可能带 来的严重后果，也没有在规程中提示应加 以注意。工艺规程对装置的技术特点和安 全风险没有明确阐述，岗位操作法缺乏指 导性和可操作性。
• 而被告在侵害了鲟鳇鱼、松花江和太阳岛 的利益的同时，也侵害了我们的利益。审 美和优美的环境如同优裕的经济生活一样， 是我们社会生活质量的重要组成成分，许 多人而不是少数人享受特定环境利益的事 实并不降低通过司法程序实施法律保护的 必要性。如果仅因许多人都遭受同一种损 害而否定某些受害人的诉讼资格，那就意 味着没有人能够对危害性更严重的行为提 起控告。松花江，太阳岛，那首著名的歌 多少年来都让我们对松花江上的美景心驰 神往。
• 5）工厂、车间在生产组织上存在漏洞，在 整个排液操作中，只有班长一人里外操作， 缺少相互配合。班长在外操作时，操作室 无人监控温度，也无人对温度控制负责， 在超温后无人进行及时的调节或汇报，使 得操作严重失控，导致事故。
• 3.污染直接原因： • 工厂没有事故状态下防止受污染的“清
净下水”流入松花江的措施，爆炸事故发 生后，未能及时采取有效措施，导致泄漏 出来的部分物料和循环水及抢救事故现场 消防水与残余物料的混合物流入松花江。
化工企业安全生产事故案例分析汇总 ppt课件
（一）事故发生经过 一车间共有8台反应釜，自北向南单排布置，依次为1至8号。 事发当日，1至5号反应釜投用，6至8号反应釜停用。
2月28日8时40分左右，1号反应釜底部保温放料球阀的伴热导热油 软管连接处发生泄漏自燃着火，当班工人使用灭火器紧急扑灭火情。 其后20多分钟内，又发生三至四次同样火情，均被当班工人扑灭。 9时4分许，1号反应釜突然爆炸，爆炸所产生的高强度冲击波以及 高温、高速飞行的金属碎片瞬间引爆堆放在1号反应釜附近的硝酸 胍，引起次生爆炸。
危险预测： 在叉车行驶、装卸作业中，潜藏着许多稍不注意便会发生的危险。根据经验 可预测危险，但重要的是包括驾驶员以外的作业人员在内，应充分理解叉车 的特性，互相站在对方的立场上预测危险，互相提醒注意。
场景A
状况：叉车正 装载着货物在 通道上前进行 驶，步行者想 从通道旁出来。
场景B
状况：1、叉车堆着货物欲进行搬运； 2、作业人员在货物后面正在商量。
事故原因： 1、无驾驶资格驾驶叉车； 2、行驶速度过快，拐弯时急转弯； 3、钥匙没有拔下，管理疏忽。 事故对策： 1、叉车的小转弯机动性比轿车好，因此在转弯时应 降低速度； 2、叉车必须只限于持有驾照（特种作业许可证）的 人驾驶；
3、妥善管理叉车，务必注意不要忘记拔下钥匙。
事故举例二：
人站在叉车上以平衡重量，摔落。 事故状况 叉车叉起堆有货物的托
由于进料系统温度超高长时间后发生爆裂随之空气被抽入负压操作的t101塔硝基苯粗馏塔引起t101塔t102塔硝基苯精馏塔发生爆炸致使与t101t102塔相连的2台硝基苯储罐及附属设备相继爆炸随着爆炸现场火势增强引发装置区内的2台硝酸储罐爆炸并导致与该车间相邻的55号罐区内的1台硝基苯储罐2台苯储罐发生燃烧
事故原因 1.未安装后视镜及倒车蜂鸣器。 2.报警器发生故障。 3.驾驶员的安全确认不足。 事故对策 1.安装后视镜及倒车蜂鸣器。 2.坚持开始作业前检查，维护不良部位。 3.驾驶员须充分确认行驶方向的安全。 4.步行者应迅速避让。
2月28日8时40分左右，1号反应釜底部保温放料球阀的伴热导热油 软管连接处发生泄漏自燃着火，当班工人使用灭火器紧急扑灭火情。 其后20多分钟内，又发生三至四次同样火情，均被当班工人扑灭。 9时4分许，1号反应釜突然爆炸，爆炸所产生的高强度冲击波以及 高温、高速飞行的金属碎片瞬间引爆堆放在1号反应釜附近的硝酸 胍，引起次生爆炸。
危险预测： 在叉车行驶、装卸作业中，潜藏着许多稍不注意便会发生的危险。根据经验 可预测危险，但重要的是包括驾驶员以外的作业人员在内，应充分理解叉车 的特性，互相站在对方的立场上预测危险，互相提醒注意。
场景A
状况：叉车正 装载着货物在 通道上前进行 驶，步行者想 从通道旁出来。
场景B
状况：1、叉车堆着货物欲进行搬运； 2、作业人员在货物后面正在商量。
事故原因： 1、无驾驶资格驾驶叉车； 2、行驶速度过快，拐弯时急转弯； 3、钥匙没有拔下，管理疏忽。 事故对策： 1、叉车的小转弯机动性比轿车好，因此在转弯时应 降低速度； 2、叉车必须只限于持有驾照（特种作业许可证）的 人驾驶；
3、妥善管理叉车，务必注意不要忘记拔下钥匙。
事故举例二：
人站在叉车上以平衡重量，摔落。 事故状况 叉车叉起堆有货物的托
由于进料系统温度超高长时间后发生爆裂随之空气被抽入负压操作的t101塔硝基苯粗馏塔引起t101塔t102塔硝基苯精馏塔发生爆炸致使与t101t102塔相连的2台硝基苯储罐及附属设备相继爆炸随着爆炸现场火势增强引发装置区内的2台硝酸储罐爆炸并导致与该车间相邻的55号罐区内的1台硝基苯储罐2台苯储罐发生燃烧
事故原因 1.未安装后视镜及倒车蜂鸣器。 2.报警器发生故障。 3.驾驶员的安全确认不足。 事故对策 1.安装后视镜及倒车蜂鸣器。 2.坚持开始作业前检查，维护不良部位。 3.驾驶员须充分确认行驶方向的安全。 4.步行者应迅速避让。
吉林双苯11.13爆炸案例分析 PPT
一、事故过程回放（续）
• 【事故延续】
• 在整个爆炸事故和灭火过程中，大量苯类污染物 流入松花江，最终酿成重大水污染事件。 • 污染事件的直接原因是，双苯厂没有事故状态下 防止受污染的“清净下水”流入松花江的措施， 爆炸事故发生后，未能及时采取有效措施，防止 泄漏出来的部分物料和循环水及抢救事故现场消 防水与残余物料的混合物流入松花江。
一、事故过程回放（续）
• 吉林双苯厂的内幕，是由一位工程 师首先向媒体曝光。 • 吉林市环保部门：爆炸当天就发现 水体受污染。 • 吉林石化：抱着侥幸的心理，极力 回避水体受污染的消息。 • 哈尔滨市停水通知“朝令夕改”
一、事故过程回放（续）
二、事故教训总结 • 以松花江水污染事件为例我国现 行应急机制的缺陷：
一、事故过程回放（续）
• 11月13日当天，吉林市委、市政府号召疏散的 居民投亲靠友，并动员全市的宾馆、旅店、商 业企业等接纳疏散者。吉林市很多出租车免费 帮助人员疏散。 • 经过十几个小时的奋战，11月14日凌晨4点左右 ，大火被扑灭。
一、事故过程回放（续）
一、事故过程回放（续）
• 【事故原因】
一、事故过程回放（续）
一、事故过程回放（续）
• 公安消防支队四中队与吉化公司消防支队接 到报警后，第一时间赶到现场。但因现场形 势危急，15时许救火指挥部经研究决定，除 少量官兵暂时留守稳定火势外，其余官兵暂 时撤离现场。16时40分左右，现场火势逐渐 减小，吉林市公安消防支队8辆泡沫消防车组 成救火突击队返回火场，实施第一次灭火扑 救。
(一)信息监控系统流通不畅 (二)决策指挥系统运转不灵 (三)后勤保障系统支持不力 (四)法律保证系统不够健全
二、事故教训总结（续）
• 建立符合现代应急救援理论、具有 高度可操作性的地方人民政府应急 救援预案，十分必要； • 应急救援体制是一项系统工程，必 须由当地人民政府调动全社会力量 建立、完善。
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塔发生堵塞，循环不畅， 因处理不当，发生爆炸。（11月14日） 由吉林省安全生产监督管理局牵头的调查组经过认真勘察， 依据现场勘察、证人笔录、岗位操作记录等相关资料，事 故调查组专家组经分析一致认为：该事故直接原因是由于 当班操作工停车时，疏忽大意，未将应关闭的阀门及时关 闭，误操作导致进料系统温度超高，长时间后引起爆裂， 随之空气被抽入负压操作的T101塔，引起T101塔、T102塔 发生爆炸，随后致使与T101、T102塔相连的两台硝基苯储 罐及附属设备相继爆炸，随着爆炸现场火势增强，引发装 置区内的两台硝酸储罐爆炸，并导致与该车间相邻的55#灌 区内的一台硝基苯储罐、两台苯储罐发生燃烧。
事故中有60多人入院检查，其中两人重伤（一人 为腿伤，一人为肚皮伤），另有6名双苯厂职工下 落不明。18时许，记者在现场东侧一带看到，路 边诸多建筑物玻璃破碎散落于地，由于爆炸造成 暂时停水停电，部分路段马路漆黑。通往双苯厂 的4座松花江桥已被封闭，实行交通管制的交警均 面戴口罩，因空气中仍有明显异味，个别行人也 戴上了口罩。从清源桥至双笨厂，一路罕有行人， 只见消防车、警车不断呼啸往来。
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吉林石化方面人士强调，爆炸产生的是二氧化碳和水，绝对不会 污染到水源，而吉林石化也有自己的污水处理厂，不合格的污水 是不会排放到松花江的。 一天后，国家环保总局定性了松花江污染事件，吉林地方政府、 中石化才被迫承认松花江被污染的事实和原因，同时宣称松花江 吉林段的松原市早已停水，而且早在11月18日就已经向黑龙江地 方政府通报了松花江污染情况。通过国家环保总局，吉林公开了 他们早在爆炸当天就已经掌握的数据和所谓的具体措施： 这位负责人（环保总局）说，污染事件发生后，吉林省有关部门 迅速封堵了事故污染物排放口；加大丰满水电站的放流量，尽快 稀释污染物；实施生活饮用水源地保护应急措施，组织环保、水 利、化工专家参与污染防控；沿江设置多个监测点位，增加监测 频次，有关部门随时沟通监测信息，协调做好流域防控工作。
中央人民广播电台网站
（11月14日）部分专家带着防毒面具进入
了爆炸核心区了解情况。现场监测显示， 目前，爆炸核心区尚有有毒物质存在，还 不适宜展开地规模搜救。而目前公司设在 工厂下风头两公里的3个检测点每2个小时 一次的检测显示，爆炸尚没造成大气有毒 污染 ，昨天被疏散的居民和高校学生已开 始返回。
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第一财经日报
对于吉林石化爆炸污染松花江水源的说法，吉林 省委宣传部表示目前还没有听说这个情况。吉林 市市委宣传处一位人士更是表示，由于哈尔滨处 于松花江下游，哈尔滨多年来一直抓住水指标的 问题，作水污染的文章，这次停水是否因为吉林 石化爆炸所导致还不好说。他告诉记者，自11月 14日下午开始，吉林市松花江江北在恢复供水后 一直保持正常。
人员处理
主管领导----国家环保总局局长谢振华因松
花江重大水环境污染事件辞职, 该事件的主要责任人-----中国石油天然气集 团公司吉林石化分公司总经理、党委书记 于力被免职（12月4日）。 更多人下课。。。。。。
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发生初期 中期 后期
上海证券报
与上市公司吉林化工无关 13日13时40分左右,地处吉林省吉林市的中石油吉林石化公司101厂一 化工车间连续发生爆炸。据了解,该公司属于中石油吉林石化公司,与 在深、港上市的吉林化工股份有限公司无关。 记者18时左右在中国石油吉林石化公司爆炸现场附近看到,目前爆炸 区上空仍有浓烟,附近居民仍在疏散,空气中弥漫着刺鼻的气味,十几台 泡沫灭火车正在灭火。据现场救援人员介绍,至少有30名伤员被送往 吉化医院救治。目前尚未发现人员死亡情况。 事故发生后,吉林省副省长、吉林市委书记矫正中,省长助理、市长 徐建一等领导迅速赶到现场,组织抢险。吉林石化公司迅速启动消防应 急预案,切断各装置间物料供应,市消防支队官兵迅速赶到现场实施扑 救,使事故基本得到了控制。
记者深夜12时从相关部门召开的新闻发布
会上获悉，目前火势已经得到控制；与事 故装置相连接的管线与装置已全部切断， 完成安全隔离。两名重伤人员已经完成手 术治疗，目前无生命危险；6名下落不明人 员仍未找到，正全力搜寻；20多名轻伤人 员正在住院观察。
受 伤 群 众 在 医 院 里 接 受 救 治
新华社
11月13日下午1点45分，中国石化属下的吉
林石化公司双苯厂苯胺装置硝化单元发生 起火爆炸事故，爆炸造成近八十人伤亡， 事故原因据中石化称是人为操作失误。随 后通过新华社称爆炸事故没有对大气造成 污染，报道称，吉林市环保局经过连续几 天的监测，截止到15日中午，未检出空气 中含有苯等有害物质。
吉林石化公司爆炸事故
事故概况
11月13日下午1时45分左右，位于吉林省吉
林市的吉林石化公司双苯厂苯胺装置硝化 单元发生着火爆炸事故，导致两人重伤，6 人下落不明。
中国石油吉林石化公司是当地重点企业。目击者 称，下午1时45分左右，随着一声巨响，吉林石 化双苯厂厂区内腾起一股巨大的蘑菇云，此后又 接连传来数次爆炸声，市区江北一带随即被浓烟 笼罩，空气中弥漫着一股类似卫生球的味道。据 当地电台报道，因怀疑该化工厂的有毒气体会泄 漏并顺风蔓延，周边包括吉林化工学院全体学生 在内的数以万计市民紧急疏散。吉林市各行各业 人士闻讯纷纷免费提供车辆、住宿之地，帮助转 移群众。
路上行人戴上防毒面具
事故发生后，吉林省和吉林市领导迅速赶
赴现场，指挥调度救援工作。在事故救援 指挥部，吉林省省长王珉传达了温家宝、 黄菊、华建敏等中央领导的指示精神，并 作重要指示：一要防止事故扩大，查找事 故原因；二是搜救工作要严密监控，防止 现场气体超标，发生次伤事故；三是随时 做好居民撤离工作，确保居民生活稳定。
事后处理
事件处理 人员处理
初期，否认爆炸会造成苯污染； 中期：自知污染严重，拒绝公开；并开始
采取措施----停水； 从事故爆发到哈尔滨11月21日公告停水， 大江两岸普通民众一直被蒙在鼓里，即使 哈尔滨公布了松花江被吉林化工爆炸事故 污染的真相后，吉林方面依然抵赖，“第 一财经日报”11月22日记录了吉林地方政 府和中石化的狡辩记录：
事故中有60多人入院检查，其中两人重伤（一人 为腿伤，一人为肚皮伤），另有6名双苯厂职工下 落不明。18时许，记者在现场东侧一带看到，路 边诸多建筑物玻璃破碎散落于地，由于爆炸造成 暂时停水停电，部分路段马路漆黑。通往双苯厂 的4座松花江桥已被封闭，实行交通管制的交警均 面戴口罩，因空气中仍有明显异味，个别行人也 戴上了口罩。从清源桥至双笨厂，一路罕有行人， 只见消防车、警车不断呼啸往来。
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吉林石化方面人士强调，爆炸产生的是二氧化碳和水，绝对不会 污染到水源，而吉林石化也有自己的污水处理厂，不合格的污水 是不会排放到松花江的。 一天后，国家环保总局定性了松花江污染事件，吉林地方政府、 中石化才被迫承认松花江被污染的事实和原因，同时宣称松花江 吉林段的松原市早已停水，而且早在11月18日就已经向黑龙江地 方政府通报了松花江污染情况。通过国家环保总局，吉林公开了 他们早在爆炸当天就已经掌握的数据和所谓的具体措施： 这位负责人（环保总局）说，污染事件发生后，吉林省有关部门 迅速封堵了事故污染物排放口；加大丰满水电站的放流量，尽快 稀释污染物；实施生活饮用水源地保护应急措施，组织环保、水 利、化工专家参与污染防控；沿江设置多个监测点位，增加监测 频次，有关部门随时沟通监测信息，协调做好流域防控工作。
中央人民广播电台网站
（11月14日）部分专家带着防毒面具进入
了爆炸核心区了解情况。现场监测显示， 目前，爆炸核心区尚有有毒物质存在，还 不适宜展开地规模搜救。而目前公司设在 工厂下风头两公里的3个检测点每2个小时 一次的检测显示，爆炸尚没造成大气有毒 污染 ，昨天被疏散的居民和高校学生已开 始返回。
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第一财经日报
对于吉林石化爆炸污染松花江水源的说法，吉林 省委宣传部表示目前还没有听说这个情况。吉林 市市委宣传处一位人士更是表示，由于哈尔滨处 于松花江下游，哈尔滨多年来一直抓住水指标的 问题，作水污染的文章，这次停水是否因为吉林 石化爆炸所导致还不好说。他告诉记者，自11月 14日下午开始，吉林市松花江江北在恢复供水后 一直保持正常。
人员处理
主管领导----国家环保总局局长谢振华因松
花江重大水环境污染事件辞职, 该事件的主要责任人-----中国石油天然气集 团公司吉林石化分公司总经理、党委书记 于力被免职（12月4日）。 更多人下课。。。。。。
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发生初期 中期 后期
上海证券报
与上市公司吉林化工无关 13日13时40分左右,地处吉林省吉林市的中石油吉林石化公司101厂一 化工车间连续发生爆炸。据了解,该公司属于中石油吉林石化公司,与 在深、港上市的吉林化工股份有限公司无关。 记者18时左右在中国石油吉林石化公司爆炸现场附近看到,目前爆炸 区上空仍有浓烟,附近居民仍在疏散,空气中弥漫着刺鼻的气味,十几台 泡沫灭火车正在灭火。据现场救援人员介绍,至少有30名伤员被送往 吉化医院救治。目前尚未发现人员死亡情况。 事故发生后,吉林省副省长、吉林市委书记矫正中,省长助理、市长 徐建一等领导迅速赶到现场,组织抢险。吉林石化公司迅速启动消防应 急预案,切断各装置间物料供应,市消防支队官兵迅速赶到现场实施扑 救,使事故基本得到了控制。
记者深夜12时从相关部门召开的新闻发布
会上获悉，目前火势已经得到控制；与事 故装置相连接的管线与装置已全部切断， 完成安全隔离。两名重伤人员已经完成手 术治疗，目前无生命危险；6名下落不明人 员仍未找到，正全力搜寻；20多名轻伤人 员正在住院观察。
受 伤 群 众 在 医 院 里 接 受 救 治
新华社
11月13日下午1点45分，中国石化属下的吉
林石化公司双苯厂苯胺装置硝化单元发生 起火爆炸事故，爆炸造成近八十人伤亡， 事故原因据中石化称是人为操作失误。随 后通过新华社称爆炸事故没有对大气造成 污染，报道称，吉林市环保局经过连续几 天的监测，截止到15日中午，未检出空气 中含有苯等有害物质。
吉林石化公司爆炸事故
事故概况
11月13日下午1时45分左右，位于吉林省吉
林市的吉林石化公司双苯厂苯胺装置硝化 单元发生着火爆炸事故，导致两人重伤，6 人下落不明。
中国石油吉林石化公司是当地重点企业。目击者 称，下午1时45分左右，随着一声巨响，吉林石 化双苯厂厂区内腾起一股巨大的蘑菇云，此后又 接连传来数次爆炸声，市区江北一带随即被浓烟 笼罩，空气中弥漫着一股类似卫生球的味道。据 当地电台报道，因怀疑该化工厂的有毒气体会泄 漏并顺风蔓延，周边包括吉林化工学院全体学生 在内的数以万计市民紧急疏散。吉林市各行各业 人士闻讯纷纷免费提供车辆、住宿之地，帮助转 移群众。
路上行人戴上防毒面具
事故发生后，吉林省和吉林市领导迅速赶
赴现场，指挥调度救援工作。在事故救援 指挥部，吉林省省长王珉传达了温家宝、 黄菊、华建敏等中央领导的指示精神，并 作重要指示：一要防止事故扩大，查找事 故原因；二是搜救工作要严密监控，防止 现场气体超标，发生次伤事故；三是随时 做好居民撤离工作，确保居民生活稳定。
事后处理
事件处理 人员处理
初期，否认爆炸会造成苯污染； 中期：自知污染严重，拒绝公开；并开始
采取措施----停水； 从事故爆发到哈尔滨11月21日公告停水， 大江两岸普通民众一直被蒙在鼓里，即使 哈尔滨公布了松花江被吉林化工爆炸事故 污染的真相后，吉林方面依然抵赖，“第 一财经日报”11月22日记录了吉林地方政 府和中石化的狡辩记录：