河南省濮阳市中原大化集团“2.23”中毒窒息事故

V3052
200M3 0.9MPa
煤灰储罐
V1505
☆事故原因分析探讨
煤灰过滤器S1504下部与煤灰储罐V1505 煤灰过滤器S1504下部与煤灰储罐V1505连接管线 S1504下部与煤灰储罐V1505连接管线 上有一膨胀节，膨胀节设有吹扫氮气管线。2/22装置 上有一膨胀节，膨胀节设有吹扫氮气管线。2/22装置 外购液氮气化用于磨煤机单机试车。液氮用完后， 外购液氮气化用于磨煤机单机试车。液氮用完后，氮 气储罐（V3052，容积200M3 中仍有0.9MPa的压力。 200M3） 0.9MPa的压力 气储罐（V3052，容积200M3）中仍有0.9MPa的压力。 2/23在调试氮气储罐V3052的控制系统时 在调试氮气储罐V3052的控制系统时， 2/23在调试氮气储罐V3052的控制系统时，连接管线 上的电磁阀误动作打开， 上的电磁阀误动作打开，使氮气储罐内氮气串入煤灰 过滤器S1504下部膨胀节吹扫氮气管线， S1504下部膨胀节吹扫氮气管线 过滤器S1504下部膨胀节吹扫氮气管线，由于该吹扫 氮气管线的两个阀门中的一个没有关闭， 氮气管线的两个阀门中的一个没有关闭，另一个因阀 门存有施工遗留杂物而关闭不严， 门存有施工遗留杂物而关闭不严，氮气窜入煤灰过滤 器中，导致煤灰过滤器内氧含量迅速减少， 器中，导致煤灰过滤器内氧含量迅速减少，造成正在 进行除锈作业人员窒息晕倒。由于盲目施救， 进行除锈作业人员窒息晕倒。由于盲目施救，导致伤 亡扩大。 亡扩大。
☆事故发生经过
除锈作业： 除锈作业： 2008年 2008年2月23日上午8时左右， 23日上午 时左右， 日上午8 山东华显安装建设有限公司安排对 气化装置的煤灰过滤器（S1504） 气化装置的煤灰过滤器（S1504） 内部进行除锈作业。 内部进行除锈作业。
☆事故发生经过
除锈作业前 • 没有对作业设备进行有效隔离 • 没有对作业容器内氧气含量进行分析 • 没有办理进入受限空间作业许可证
☆事故暴露出的问题
(三)从业人员安全意识谈薄 作业人员严重违章作业, 作业人员严重违章作业,施救人员在没有佩戴防 护用具情况下冒险施救, 护用具情况下冒险施救,导致事故发生及人员伤亡 扩大. 扩大. (四)事故还暴露出危险化学品建设项目施工层层转 包的问题. 包的问题.
☆事故暴露出的问题
(一)施工单位山东华显安装建设有限公司安全意识 淡薄,安全管理松弛,严重违章作业. 淡薄,安全管理松弛,严重违章作业. A 没有对作业设备进行有效隔离 B 没有对作业容器内氧含量进行分析 C 没有办理进入受限空间作业许可证 D 没有制定应急预案,在遇险后盲目施救, 使事故进 没有制定应急预案,在遇险后盲目施救, 一步扩大. 一步扩大.
☆工程转包
大化集团年产30万吨甲醇项目的施 大化集团年产30万吨甲醇项目的施 工建设由中国化学工程第十一建设公司、 工建设由中国化学工程第十一建设公司、 中国石化集团第四建设公司和河南省第 二建设公司共同承包。 二建设公司共同承包。 中国化学工程第十一建设公司又将 该工程气化装置15单元设备内件安装转 该工程气化装置15单元设备内件安装转 包给山东华显安装建设有限公司。 包给山东华显安装建设有限公司。
☆事故发生经过
事故后果： 事故后果： 随后赶来的救援人员在向该煤灰过 滤器中注入空气后， 滤器中注入空气后，将4名受伤人员救 其中3人经抢救无效死亡， 出，其中3人经抢救无效死亡，1人经 抢救脱离生命危险。 抢救脱离生命危险。
煤灰过滤器
S1504 关闭不严 误动作打开
V3 V2
没有关闭
氮气储罐
V1
☆事故暴露出的问题
(二)大化集团公司安全管理制度和安全管理责任不 落实 年产30万吨甲醇建设项目试车引入氮气后, 30万吨甲醇建设项目试车引入氮气后 A 年产30万吨甲醇建设项目试车引入氮气后,防止氮 气窒息的安全管理措施不落实, 气窒息的安全管理措施不落实,没有严格界定引入 氮气的范围,采取可靠的措施与周围系统隔离; 氮气的范围,采取可靠的措施与周围系统隔离; B 装置引入氮气后对施工单位进入设备内部作业要 求和安全把关不严; 求和安全把关不严; 试车调试组织不严密,不科学, C 试车调试组织不严密,不科学,仪表调试安全措施 不落实. 不落实.
☆大化集团简介
大化集团前身是河南省中原化肥厂，主 大化集团前身是河南省中原化肥厂， 要产品生产能力为：合成氨30万吨 万吨/ 要产品生产能力为：合成氨30万吨/年，尿 52万吨 万吨/ 复合肥30万吨 万吨/ 三聚胺6 素52万吨/年，复合肥30万吨/年，三聚胺6 万吨/年等。事故发生期间， 万吨/年等。事故发生期间，该公司正在进 行年产30万吨的甲醇项目的新建工程施工 行年产30万吨的甲醇项目的新建工程施工 建设。 建设。
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河南省濮阳市中原大化集团 2.23” “2.23”中毒窒息事故
通报学习
事故简要说明
☆时间：2008年2月23日10：30左右 23日10：30左右 时间：2008年 ☆地点：河南省濮阳市中原大化集团 地点： ☆事件：该公司新建年产30万吨甲醇项目，在生 万吨甲醇项目， 事件：该公司新建年产30万吨甲醇项目 产准备过程中进行设备清扫时发生氮气窒息事 故。 ☆后果：3人死亡，1人受伤 后果： 人死亡，
☆事故发生经过
事故发生： 事故发生： 作业人员进入煤灰过滤器进行作业， 作业人员进入煤灰过滤器进行作业，约 10点30分左右 分左右， 10点30分左右，1名作业人员窒息晕倒坠落 作业容器底部. 作业容器底部. 盲目施救: 盲目施救: 另外3名作业人员在施救过程中, 另外3名作业人员在施救过程中,未佩戴 有效防护器具,相继窒息晕倒在作业容器内。 有效防护器具,相继窒息晕倒在作业容器内。