病人病室报告书写规范

病人病室报告书写规范

病人病室报告是由值班护士书写的书面交班材料，是值班护士在值班时对本病室的护理工作动态、患者流动情况和需要交代事宜的交班表述。

一、书写内容

1、出院患者。在对应栏内顶格书写患者诊断、转归（好转、痊愈）以及出院时间。

2、新入院及转入患者。报告患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间、诊断、目前病情、入院后给与何种处置及效果，并交代下一班应注意的事项。

3、手术患者。报告在何种麻醉下行何种手术、术中情况、皮肤情况、清醒及回病室时间；返回病室后的生命体征；创口敷料有无渗血、渗液；各种引流管是否通畅；引流液的性质、颜色、量；能否自行排尿以及镇痛药物的应用等。

4、危重患者。报告神志、意识、饮食等变化情况，所给于的治疗方法、护理措施及效果评价，下一班需要观察和护理的重点等。

5、产妇。报告胎次、产程、分娩时间、分娩方式、分娩创口及恶露情况。

6、预备工作交代。预手术、预检查、待执行的特殊质量，应注明注意事项、术前皮试结果、皮肤准备、用药、禁食、禁水等准备情况。

7、有危重病人护理记录单的病室报告可简化，注明详见危重护理记录单即可。

二、书写要求

1、交班报告应在各班（白班、夜班）交班前按时完成。

2、完整填写眉栏格式前两行各空白项目，无者写“0”不得有空项、漏项。

3、在眉栏空白处准确记录级别护理人数。

4、由当班护士书写，书写者签全名，盖章无效。

5、第一、二行生命体征记录新入院为首次测量数值，其余为交班时的数值，不需要另标时间。

5、病情记录第一、二行书写生命体征。第三行空两格书写。手术病人补充术后诊断。第一页写满续页时，下一页红笔标明“续”，可不写病人床号、姓名、诊断等。

5、白天交班病人，如夜班交班内容在相应的格式内写不下时，可在当天交班的后面书写病人的床号、姓名、诊断及病情等。

6、出院、转出、入院、转入、手术、分娩、病危、死亡、预手术、预检查、转床者、以上各项应在姓名下以红笔注明。

三、书写顺序

1、减员：包括出院、转院及转科（应交代转出科室）；死亡（应简要交代病情变化及抢救过程，呼吸、心跳停止时间）

2、增员：包括入院、转入（注明有何科转来）。

3、重点病人：包括病危、手术、分娩、有心理或情绪变化的患者。

4、预备工作交代：预手术，预检查，特殊检查试验等。

四、质量考评

1、格式符合要求：生命体征在交班报告第一、二行顶格书写，第二行空两格书写。

2、顺序按照要求书写：按照顺序报告减员（出院、转院、转科、死亡）、增员（入院、转入）、重点病人（手术、分娩、危重、病情特殊变化）、预备工作交代（预手术、预检查、特殊实验检查）等。

3、项目填写齐全，无漏项。眉栏填写完整，无漏项。年、月、日、页数填写完整。每一班次要填写好报告者的姓名。

4、语言精练，正确使用医学术语。避免口语化。病情诊断要写全称，不能省略。

5、字迹工整，无错别字，页面清洁整齐，无污渍、无涂改。

6、生命体征准确，无遗漏。无论在第一、二行交代，还是文字叙述，在交班前都要填写完整，不能有空项、漏项。

7、在内容上，要求病情描述确切重点突出，对病情的观察、处置时，连续性强。病情描述要客观、真实。每个班次要交代下一班需要观察和注意的事项。

8、交班前要及时、完整地写好交班报告，不能有空项。

9、按规定使用红蓝笔。眉栏中的夜班用红笔书写，每个姓名项下的出院、入院、转出等用红笔书写。

护理部