病人病室报告书写规范
病室报告书写要求
病室报告书写要求
1、页数：报告仅一页时，不用写页数
2、日期：年、月、日写完整，如2002年7月8日
3、楣栏：夜间病人总数、病重、病危等应在日间数的基础上填写准确，填写
第二页只写病室名称，日期及页数
4、空格：全部顶格书写，仅病危病人报告内容的第一行空两格
5、只有写出院、转出及死亡时，内容可延续至夜间病情栏，其余均不用
6、特殊情况下书写要求
⑴入院+病危，病情直接记入病危病人报告内容一栏，在诊断和※之间写
“新”
⑵入院+手术，直接写在入院一栏，并注明麻醉方式及手术名称，不必要再
重复书写在手术栏内
⑶日间入院，夜间病危，在夜间栏内注：病情转位，见护理记录
⑷危重病人生命体征：2pm(PM)6am(AM)的T、P、R、Bp（不标单位），其
余时间段有变化时，在病情中注明，病情内容中书写化验指标、生命体征等均要标单位
⑸2pm以后入院病危病人T、P、R、Bp的时间：日期为实际测量时间，夜
间为6am
⑹4：30pm以后出入院的病人，接当天病室报告依序书写，并注明具体时
间
⑺夜间入院者，姓名、床号写在前，内容写在夜间病情栏内
⑻若病室当日无出无入时，为避免空白，请挑选一名病室中最重的病人书
写于病室报告中
⑼入院+手术+出院，6pm以前出院写在出院栏；6pm以后出院，日间写在
入院栏，然后在夜间病情栏内注明出院
7、重申：用正楷书写，字迹清晰可辨，笔的颜色一致，为蓝圆珠笔，蓝色复
写纸，并正确使用标点符号
8、每位住院患者均有入院须知（当天出入院除外）。
病历书写基本规范
病历书写基本规范病历书写基本规范门（急）诊病历书写规范一、门（急）诊病历基本要求门（急）诊病历是记录患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗活动的记录。
包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。
门（急）诊病历基本内容包括：门（急）诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像学检查等。
病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。
使用中文和医学术语书写，通用的外文缩写和正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
门（急）诊病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
实医务人员、试用期医务人员书写的病历，应由在本医院合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
书写过程中出现错字、错句时，应按规范要求改正，并在修改处签署名字和时间。
二、封面内容说明：患者姓名、性别等基本情况由患者或其近亲属填写。
药物过敏史”以红色字体标明。
有过敏史的填写过敏药物名称或药物不详；无过敏史的填写“无过敏史”字样。
三、首页内容说明：新病历首次就诊时，可由患者或其近亲属填写患者基本情况，或接诊医师按封面填写患者基本情况。
诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。
患者第一次来院就诊时，应在新病历首页书写诊疗记录。
现病史中诊治经过涉及其他医疗机构的，应记录其他医疗机构名称及诊疗经过。
急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。
因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
书写时应注意区分记录时间与抢救时间。
辅助检查结果：记录患者就诊前在其他医疗机构或本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病理检查）、结果、有无报告单等。
初步诊断意见：指医师根据患者病史、体检结果、原有检查结果、诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。
初步诊断应按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加“?”符号，或症状“待查”、“待诊”字样。
病室交班报告书写规范
病室交班报告书写规范一、交班报告书写原则1.客观、真实、准确、及时、动态、完整、规范。
2. 使用医学术语确切，文理通顺、阐述简明、重点突出。
3.报告不允许涂改和伪造，不滥用简化字，无错别字，字迹清晰整洁。
4.特殊标识外。
白班用蓝黑笔，晚夜班用红笔记录。
5.内容前后衔接，反映护理工作的连续性和重要性。
二、病室交班报告书写要求楣栏填写：楣栏填写清楚日期（年月日）病人总数，以及页码、入院、1.转入、出院、转出、手术、分娩、病重、病危等人数。
2.病室交接班报告书写顺序及写法：2.1出院、转出患者的姓名、床号、诊断及出院或转出时间，转出患者注明转往何院、何科。
2.2死亡患者姓名、床号、诊断及呼吸心跳停止时间。
2.3 出院、转出书写只占一行表格，如内容在日期病情栏内容纳不下，可直接延续书写到夜间病情栏内。
2.4病危、病重患者姓名、床号、诊断、病重注明“重”。
病危注明“※”。
内容见危重护理记录单。
2.5新入或者转入的患者，应报告入科时间，生命体征，主要体征、有无过敏史，现在存在的护理问题，给予的治疗和护理措施及效果等。
2.6已手术患者，应报告施行何种麻醉，何种手术，简要手术经过，清醒时间，回病房后的情况。
如生命体征，切口有无渗血、排气，各引流管是否4/ 1顺畅，及引流液情况。
输液、输血及镇痛药的运用等。
2.7预约手术，预约检查和待行特殊治疗的患者。
应报告须注意事项。
术前用药和术前准备情况等。
2.8老年，小儿和生活不能自理的患者，应报告生活自理情况，如口腔护理，褥疮护理及饮食护理等。
报告上述患者心理状态和需要接班者重点观察项目，及继续完成事项。
报告内容要前后衔接。
如白天交班时渗血较多，夜班应根据白班提醒的质疑事项严格观察，夜班应有交班内容记录，是仍在出血，还是终止等。
保留导尿管拔出后能否自排小便，通畅或不适症。
肠胃功能恢复肛门排气等。
体现报告内容前后衔接和延续性。
禁内容脱节，无记录。
三、交班内容：1.新病人：报告病人入院或转入的原因（主诉）时间、入院时病情和主要治疗护理措施和效果，病人的心理状态。
《病历书写规范格式》
体格检查
• T R P BP • 一般状况 • 淋巴结 • 头部
眼 耳 鼻
请勿遗漏填写或出现负号
精选课件
• 口腔 • 颈部 • 胸部 胸廓 • 肺： • 视诊 • 触诊 • 叩诊 • 听诊
精选课件
• 心脏：注意视诊、触诊、叩诊之间相符合， 不能相互矛盾
• 视诊： • 触诊： • 叩诊：心脏相对浊音界用表格表示 • 听诊： • 周围血管征：
精选课件
• 心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内1 cm
• 叩诊： 右
左
•
2 II 3
•
2 III 4.5
•
3 IV 5.5
•
V
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
7
• 左锁骨中线到前正中线的距离为8CM
精选课件
• 腹部： • 视诊： • 触诊： • 叩诊： • 听诊： • 肛门与直肠： • 外生殖器：
精选课件
• 脊柱：
• 四肢：
精选课件
病历复印
• 患者有权复印病历资料 • 住院病人，科室应让患者提供患者本人身
份证明，并派专人陪同到病案室复印 • 出院病历，患者可携带本人身份证明到病
案室复印病历
精选课件
病历复印
• 医疗机构可以为申请人复印或者复制的病 历资料包括：门(急)诊病历、住院病历或入 院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报 告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗) 同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、 病理报告、护理记录、出院记录。
精选课件
病历修改
• 患者出院前三天内病历，上级医师均可进 行修改。
• 住院期间内，病历可随时修改 • 病历已封存或复印的，不可修改（即使是
在住院期间） • 如因特殊情况，确实需要修改的病历，可
病案书写规范与要求
病历书写基本要求
• 各种症状和体征要用医学术语记录。对病 人提及的既往疾病名称应加引号“X X X”。 疾病诊断及手术名称、编码依照“国际疾 病分类”（ICD-10）书写，其未列出的我 国地方病须用通用的疾病名称，译名应以 《英语医学词汇》和全国高等医学院校统 一教材的名称为准。不得使用化学分子式 （如NaCl），不可写不恰当的简称，如支 扩、高心等。
• 门（急）诊病历的内容：门诊病历首页、病历记 录、化验单、检查单等。 • 首页内容：患者姓名、性别、出生年月、婚姻、 职业、单位、住址、药物过敏史等。 • 首页内容由接诊医生填写；急诊病历就诊时间应 具体到分钟（年、月、日、时、分） • 病历内容：主诉、现病史、既往史、体检、实验 室检查、器械检查或会诊记录、初步诊断、治疗 处理意见、医生签名（写右下角）。
住院病历书写要求及内容
• 10、初步诊断是经治医生根据患者入院时 情况，综合分析所作出的诊断。诊断应包 括病因、病理解剖、病理生理等方面的诊 断。初步诊断为多项时，应当主次分明， 按以下顺序排列： • 1）、主要疾病：指严重影响患者生命及劳 动力或造成患者最大痛苦而就医，是作为 主要治疗对象的疾病。
病历的分类
• 病历一般分为： 门（急）诊病历、住院病历两大类。
病历的作用
• • • • • • 医疗 教学 科研 医院管理 防病 法律
病历书写统一名称
• 病历 • 门诊病历： 指患者在门诊就诊时的全部诊疗资料。 • 急诊病历： 指患者在急诊就诊时的全部诊疗资料，一 般急诊患者用门诊病历本，抢救患者写急 诊病历。
病历书写基本要求
• 病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐 项认真填写，不得遗漏，无内容划“/”。每 张记录表格的楣栏的病人姓名、住院号、 科别、床号和用纸张数等均需填写齐全。 • 病历应当按照规定的内容书写，并由相应 的医务人员签全名。门（急）诊病历由接 诊医师书写；住院病历由经治医师书写。
病区护士交班报告书写标准
病区交班报告书写标准一、交班报告书写顺序：出院→转出→转床（迁床）→死亡→特殊检查、治疗及护理→新入院→转入→手术→分娩→术后一天→病危→病重→其它病情变化需交班者（如奶胀、红臀、皮肤破溃、体温发热等）。
每类病人书写完后需空一行。
二、眉栏写科别、病室及年、月、日。
三、信息栏所有项目填全，缺项填“0”．阿拉伯数字书写书写日期和时间，采用24小时制记录。
四、床号、姓名共一行书写，下面写主要诊断，特殊标识另起一行，居中填写，如“※”、“△”、“预期手术”、“手术”、“分娩”、“新”、“转入”等。
如同时为新入、手术及危重患者，其标识各占一行。
五、每个病人的第一行用来报告体温、脉搏、呼吸及测量时间，如“T36.8℃ P84次／分 R18次／分 BP100／70mmHg at14：00”；危重、手术或有监测血压需要的病人需记录血压。
六、交班内容：１、死亡病人：报告简要抢救经过和死亡时间。
2、新病人：报告病人入院或转入的原因（主诉）、时间、入院时病情和主要治疗护理措施与效果、病人的心理状态等。
3、当日手术病人：报告手术名称、麻醉方式、手术过程是否顺利、回病房时间、全身麻醉病人清醒时间、血压是否平稳、引流管道是否通畅、引流物性状和量、能否自解小便、伤口情况、止痛剂的使用和效果、手术部位脏器功能等。
4、次日准备手术病人：报告术前准备情况、夜间睡眠情况、病人心理等。
5、术后或产后病人：手术病人交至术后一天拔导尿管自解小便及肛门排气后；分娩病人交至产后12小时自解小便后。
6、分娩病人：报告分娩过程是否顺利、分娩时间、产时出血情况、胎盘胎膜娩出情况、xx简要情况、会阴伤口情况、子宫收缩及阴道流血情况、产后小便等。
7、危重病人：报告患者意识、生命体征、体位、皮肤完整性、引流情况、特殊主诉、异常检验、病情变化、采取措施等。
可以索引式简要书写，以护理病历交班为主。
8、其它特殊病情变化病人：记录需相应交班的内容，如奶胀、红臀、输血、蓝光照射等，记录需下班注意的事项。
病室交班报告书写
8.写完后，注明页数并签全名。
9.护士长应对每班的病室交班报告进行检查， 符合质量后签全名。
四、交接班注意事项
1.值班护士应24小时在岗，并巡视病房，保持 通讯畅通。
2.值班护士在交班以前继续负责相关工作。 3.危重患者应于床边交接班。 4.请保持交班记录本整洁，放置于科室规定的
2.新入院及转入患者 应写明入院或转入的原因、 时间、主诉、主要症状、体征、既往重要病史 （尤其是过敏史），存在的护理问题以及下一班 需观察及注意的事项，给予的治疗，护理措施及 效果。
3.危重患者、有异常情况以及做特殊检查或治疗 的患者 应写明主诉、生命体征、神志、病情动 态、特殊抢救及治疗护理，下一班需重点观察和 注意的事项
6.老年、小儿及生活不能自理的患者 应报 告生活护理情况，如口腔护理、压疮护理及 饮食护理等。
此外，还应报告上述患者的心理状况和需要 接班者重点观察及完成的事项。夜间记录还 应注明患者的睡眠情况。
二、书写顺序
1.用蓝钢笔填写楣栏各项，如病室、日期、时间、 患者总数和入院、出院、转出、转入、手术、分 娩、病危及死亡患者数等。
病室交班报告书写
护理部 2017-11-16
概述
病室交班报告是由值班护士书写的交班报告， 其内容为值班期间病室的情况及患者病情的 动态变化。通过阅读病室交班报告，接班护 士可全面掌握整个病区的患者情况、明确需 继续观察的问题和实施的护理。
一、交班内容
1.出院、转出、死亡患者 出院者写明离开时间； 转出者注明转往的医院、科别及转出时间；死亡 者简要记录抢救过程及死亡时间。
位置，写后及时放回原处。 5.护士交班记录本在科室内保存三年备查。 （我院要求保管5年）
(完整版)病室交班报告书写
1.无入院时间 2.无医嘱处理、护 理措施和观察要点 （胸痛待查） 3.夜班“未见病人” （白班也未告知去 向）
出院患者信息、诊断、时间无法辨认
1. 数据涂改（三个 班次） 2.出院病人信息随 处填写，空格处画 箭头 3.出院患者无诊断， 无具体时间，交班 者签名难以辨认
代仅 患一 者次 去体 处温 。，
2.新入院及转入患者 应写明入院或转入的原因、 时间、主诉、主要症状、体征、既往重要病史 （尤其是过敏史），存在的护理问题以及下一班 需观察及注意的事项，给予的治疗，护理措施及 效果。
3.危重患者、有异常情况以及做特殊检查或治疗 的患者 应写明主诉、生命体征、神志、病情动 态、特殊抢救及治疗护理，下一班需重点观察和 注意的事项
2.先写离开病区的患者（出院、转出、死亡）， 再写进入病区的患者（入院、转入），最后写本 班重点患者（手术、分娩、危重及有异常情况的 患者）。同一栏内的内容，按床号先后顺序书写 报告。
三、书写要求
1.应在经常巡视和了解患者病情的基础上认真 书写。
2.书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突 出。
记 录 单 始 终 未 交
出在 院病 为案 止室
抽 查 的 一 份 病 历
直 至
P班未写交班
交出待术患者情况
要求：
以上仅是被发现的一部分。 各科对照书写方法自行检查，将存在问题和
书写不规范的内容提炼出来，认真组织培训 到每个护士，尤其是易发生纠纷或存在隐患 的病人。 护士长定期查看交班报告本，及时纠正或指 正
3.字迹清楚、不得随意涂改、粘贴，日间用蓝 钢笔书写，夜间用红钢笔书写。
4.填写时，先写姓名、床号、住院号、诊断， 再简要记录病情、治疗和护理。
5.对新入院、转入、手术、分娩患者，在诊断 的右下角分别用红钢笔注明“新”、“转入”、 “手术”、“分娩”，危重患者用红钢笔注明 “危”或做红色标记“※”。
病室交班报告书写规范
病室交班报告书写规范病室交班报告是在医院中非常重要的一项工作。
这项工作的规范性非常关键，因为交班报告关系到患者的治疗成效和医生之间的协作。
下面将详细讨论病室交班报告的规范性。
首先，病室交班报告需要严格遵循时间。
医院中的医护人员需要按照班次进行交班报告。
一般情况下，交班时间会提前半个小时通知，所有人员需要严格遵守，并在时间内进行报告。
在报告过程中，不要有其他的干扰，如打电话或收拾东西等。
这样可以确保队伍的紧密性和协调性。
其次，病室交班报告的内容需要详细。
在报告开始之前，需要把需要交代的事项列出来。
这样可以保证每个人都知道需要交代的项目，以免遗漏或者重复。
在报告中，需要包含患者现状、治疗过程、治疗方案、药品、病情预测及特殊需要等方面。
报告的内容需要详尽，但同时也应该紧凑、精炼。
在报告之中不要出现无用的废话或者是冗余的细节，这样可以让医生更好地理解患者情况。
在交班报告的过程中要注意保护患者的个人信息和病史，这是一项非常重要的职业操守。
第三，需要注意交班报告的态度以及语气。
因为交班报告的对象是在交接前的领班及接班人员，因此交班报告的内容不能带有任何的情感色彩，需要保持客观、专业。
交班报告的对象就是患者，需要更精准的判断。
这也就是说，在交班报告过程中不要出现个人情感、对其他同事的不满、对患者或者家属的偏见等情感因素的渲染。
除此之外，还可以进行其他方面的规范。
比如在交班报告的过程中，可以逐一检查患者的各项生命体征，如体温、脉搏、血压等。
如果患者存在病情的变化，建议在报告过程中多次提醒或强调，以保证所有接班的人员都清楚地知道患者目前的状况。
此外，如果有必要，可以在交班报告前提前未接班的医生查看患者的资料，并留下个人的联系方式，以便随时沟通感情进展。
在总结了上面的这些规范后，我们可以清楚地看到一份规范的病室交班报告的重要性。
规范的交班报告可以保证医生之间的沟通顺畅，患者的治疗更加精准、及时。
提高医疗服务质量。
病历书写规范与管理制度
病历书写规范与管理制度1. 病历书写规定（1）病历书写应按照《病历书写基本规范》书写。
（2）病历记录应力求通顺、完整、简练、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴。
各种记录均应注明年月日，记录人签全名。
门诊病历由挂号室或首诊医师填好一般项目，由医师书写主诉、重点病史、体检、初步诊断及处理意见。
（3）新入院病员的入院记录，由经治医师认真地书写。
实习医师、无执业资格的医师可书写入院病历及日常病程记录。
入院病历不能代替入院记录，首次病程记录由经治医师或值班医师书写。
（4）要求入院记录必须在24小时内完成，首次病程记录必须在患者入院后8小时内完成。
（5）实习医师书写的病历，由经治医师审查，以红墨水笔修改及签名，修改三处以上应重抄。
（6）病程记录包括病情变化、检查意见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果、更改治疗理由、安排某些检查的目的，凡施行特殊处理时，要记明施行方法和时间。
入院前三天及术后三天每天至少记录一次；对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
（7）科间会诊由邀请科室提出会诊目的和要求，会诊医师填写会诊意见并签字，集体会诊及疑难病例讨论，应做详细记录。
（8）手术病员的术前小结或讨论、手术记录、麻醉记录、术后首次病程记录及术后3天内手术者或上级医师查房记录等均应详细手写，手术记录必须在术后24小时内完成，由手术者书写，特殊情况可由第一助手书写，手术者必须修改、签名。
（9）医师轮换时，应书写交接班记录。
住院时间较长的，每月应写一次阶段小结。
（10）凡决定转科或转院，必须书写记录，前者由主治医师审查签字，后者由科主任审查签字。
（11）出院记录于病员出院后24小时内完成。
内容包括病历摘要、各项检查要点、诊疗经过、出院情况和出院医嘱。
死亡记录应在病员死亡后24小时内完成，除写病历摘要，治疗经过外，应记载病情演变及抢救措施，死亡时间，死亡原因。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的环节，它直接关系到医疗质量和患者安全。
为了规范病历书写，提高医疗质量，各医疗机构都制定了相应的病历书写基本规范与管理制度。
本文将从五个方面介绍这些规范与制度。
一、病历书写的基本要求1.1 书写规范：病历应使用规范的医学术语和词汇，字迹清晰、工整，不得使用涂改液或者划线修正。
1.2 完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案以及医师的签名和日期等内容。
1.3 时间记录：医生在病历中应准确记录患者就诊时间、检查时间、诊断时间等，以便追溯和评估疾病发展。
二、病历书写的注意事项2.1 患者隐私保护：医生在书写病历时要注意保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。
2.2 诊断与治疗决策的合理性：医生在书写病历时应准确记录诊断和治疗决策的依据，如相关检查结果、专家意见等。
2.3 病情变化的记录：医生应及时记录患者病情的变化，包括症状的加重或者减轻、治疗效果等，以便及时调整治疗方案。
三、病历书写的风险与挑战3.1 记录不许确带来的风险：不许确的病历记录可能导致诊断错误、治疗延误等问题，增加患者的风险。
3.2 书写不规范带来的挑战：医生书写病历时如果不规范，可能给后续医疗工作带来困扰，如查阅不便、信息不完整等。
3.3 信息安全与隐私保护：病历中包含患者的个人信息，医疗机构应加强信息安全管理，防止信息泄露。
四、病历书写的管理制度4.1 培训与考核：医疗机构应定期组织病历书写培训，并对医生的书写质量进行考核和评估。
4.2 审核与质控：医疗机构应设立病历审核制度，对病历进行审核和质量控制，及时发现和纠正问题。
4.3 电子病历的应用：医疗机构可以引入电子病历系统，提高病历的可读性和可管理性，减少纸质病历的使用。
五、病历书写的未来发展5.1 人工智能技术的应用：随着人工智能技术的发展，病历书写可能会借助语音识别和自然语言处理等技术，提高效率和准确性。
病历书写规范与质量管理
病历书写规范与质量管理一、目的与适用范围本规章制度旨在规范医院内医生对患者病历的书写，并加强病历质量管理，保障医疗质量与患者权益。
适用于医院内全部临床科室和医务人员。
二、病历书写规范2.1 病历的基本要求1.患者姓名：填写患者的真实姓名，不得使用化名或简称。
2.性别与年龄：准确填写患者的性别与年龄，不得使用不明确或错误的信息。
3.诊断与病情描述：认真描述患者的病情，包含主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查等，并依据临床表现做出准确诊断。
4.医嘱与治疗方案：依据诊断结果，订立科学的医嘱与治疗方案，包含药物治疗、手术治疗、饮食调理等。
2.2 病历书写流程1.患者接诊：医生在患者接诊时应认真记录患者的主诉、病情背景等信息，并进行初步检查与诊断。
2.检验与检查结果记录：医生应及时记录患者的检验与检查结果，并与主诊医生合作进行综合分析。
3.诊断与治疗方案：医生应依据患者的病情与检查结果，做出准确诊断，并订立科学的治疗方案。
4.医嘱与护理记录：医生应认真记录针对患者的治疗医嘱与护理措施，并定期更新。
2.3 病历书写要点1.笔记用具与书写规范：医生在书写病历时应使用黑色或蓝色水笔，书写应工整，不得使用涂改液。
书写要注意字迹清楚，不得显现模糊、混乱或难以辨认的情况。
2.时间与签名：医生在每次记录病历时应准确填写时间，并在记录结束处签名确认。
3.用语规范：医生应使用准确、简洁的语言进行描述，避开使用口语化、隐晦或模糊的表达方式。
4.页面标识与增补记录：医生在书写病历时，应在每页右上角标明页码和日期。
如需增补记录，应在原记录下方续写，并标明增补时间。
三、病历质量管理3.1 审核与监督1.医务科负责人应负责对各科室病历书写进行定期审核，并督促医生遵守规范。
2.定期组织病历质量评估工作，对病历进行评分，发现问题及时进行整改。
3.2 病历存档与保密1.病历应依照规定的时间规定存档，确保病历的完整性与安全性，并进行质量备份。
医院全院临床病历书写规范制度
医院全院临床病历书写规范制度1. 前言为了提高医院临床病历的质量和科学性，规范医生的书写行为，确保医疗记录的准确性和完整性，特订立本规范制度，以便全院医务人员遵从。
2. 适用范围本规范制度适用于医院全体医务人员，包含住院医生、主治医师、副主任医师、主任医师等。
3. 病历书写要求3.1. 病历的书写应以完整、详实、规范、准确为原则，包含但不限于以下要求：—患者基本信息清楚可见，包含姓名、性别、年龄、住院号、病历号等；—记录患者主诉，应认真描述患者所述症状、起病时间、发展过程等内容；—认真记录既往病史、家族病史、个人史等相关内容；—检查、检验结果及医学影像学资料等必需详实、准确地记录；—需要记录患者病情变动及治疗效果、并发症等情况；—需要引导患者用药、饮食、病愈等内容，要认真说明；—书写医嘱时要准确、明确、易懂，并严格遵从相关规定；—其他与患者疾病诊疗相关的内容应完整记录。
3.2. 病历书写应使用规定的打印纸或电子病历系统，在临床工作中应坚持书写医嘱前、病程记录、首次病程记录、病历摘要等环节，并依据需要及时增补完善。
3.3. 病历书写应依照肯定的格式进行，包含但不限于以下内容：—分段落记录，标明日期和时间；—使用规范的医学术语，并注明缩写词解释；—具体记录医生的名称、职称及签名。
3.4. 病历应主诉、现病史、既往史、体格检查、辅佑襄助检查、初步诊断、治疗计划、转归等方面进行全面记录。
4. 病历书写责任及监督4.1. 医院全体医务人员都有责任遵守病历书写规范制度，确保临床病历的准确性和完整性。
4.2. 对于书写不规范、不准确、不完整的病历，医院将进行及时矫正并予以相应的惩罚。
4.3. 部门负责人应对本科室医务人员进行病历书写规范教育培训，定期对病历进行检查和审核，确保病历质量。
4.4. 监察部门将定期进行抽审核实，对发现的病历书写问题进行处理和追责。
4.5. 医务处将建立病历书写质量的考核评价制度，对病历质量优秀的医务人员予以表扬和激励。
病历书写制度
病历书写制度一、病案记录应用钢笔书写（蓝黑色），要求项目填写齐全，文笔精练，语句通顺，术语准确，字迹清楚，书写整洁，不得删除、刮擦、撕毁，涂改时（只限连续两个字内）在错字中横划一道，如修改过多应重新抄写，简化字及外文缩写字母一律按国家规定或世界惯例格式书写。
医师应签名清楚，签正楷全名。
二、病案一律用中文书写（无正式译名的病名以及药名等可以例外），诊断、手术应按照卫生部颁发的疾病和手术分类名称填写，不得随意缩写。
三、病案中使用的计量单位，一律采用中华人民共和国法定计量单位，如米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）、微米（um）、升（L）、毫升（ml）、千克（Kg）、克（g）、毫克（mg）、微克（ug）等等书写。
四、门诊病历的书写要求：（一）凡门诊病人，一律填写门诊病历或医疗手册。
（二）简明扼要，写明病人姓名、性别、年龄（具体年龄）、职业、籍贯、工作单位或住所，由挂号室填写，（儿科病历应注明病人家长姓名、单位、住址及联系电话）。
病人主诉、病史、各种阳性体征和重要的阴性体征，印象诊断及治疗处理意见等，均应记载于病历上，由门诊医师（医士）书写并签字。
过敏史用红笔记录。
（三）每次诊疗均应写明年、月、日、科别；急诊病历还应写明就诊时间（时、分）。
（四）请求他科会诊，应将请求会诊的目的及本科的初步意见在病历上写清楚；被邀请会诊的医师应在病历上写出检查所见、诊断、处理意见并签字（急诊应注明会诊时间）。
（五）门、急诊病人需要住院留观时，由医师（士）签写入院或留院通知单，并在病历上写明留住的原因和印象诊断。
（六）门、急诊医师（士）对转诊病人应负责填写转院单和病历摘要。
（七）收入急诊观察的病人和急诊抢救的病人，病历要按照住院病历的书写要求执行。
五、住院病历书写要求：（一）住院病案书写内容包括姓名、年龄、性别、婚否、民族、职业、籍贯、住址、工作单位、住院号等一般项目（儿科病历应注明病人家长姓名、单位、住址及联系电话）。
要有详细的病史、体格检查、理化检查、诊断及鉴别诊断、综合分析、治疗方案、病情变化及治疗经过的记载，每次记录后医生应签全名，时间应按北京标准时间24小时方法记录。
病室报告书写规范
病室报告书写规范一、眉栏填写清晰、完整、正确，包括病室名称，日期（—年—月—日），患者总数、入院、转入、出院、转出、手术、生产、病重、病危、死亡等人数。
二、病室报告书写顺序及写法：1、出院、转出患者的姓名、床号、诊断及出院或转出时间。
2、死亡患者的姓名、床号、诊断及死亡时间。
3、出院、转出及死亡书写只占一行表格，如内容在日间病情栏内书写不下，可直接延续书写到夜间病情栏内。
4、空一行书写，新入院、转入患者姓名、床号，入院原因（诊断）及时间。
5、空一行书写，当日手术患者姓名、床号，麻醉方式、手术名称。
6、空一行书写，次日手术患者姓名、床号，麻醉方式、手术名称。
7、空一行书写，病危或病重患者姓名、床号、诊断，病重病危注明“＊”。
8、病危患者均需要书写，如果当日病危患者较多，只选择3名病情最重的书写。
三、病室报告书写注意事项:1、夜间患者总数、病重、病危人数填写准确。
2、报告楣栏填写完整。
当内容需转第二页时，眉栏处应填写日期（年、月、日），其他项目不必再填写；患者病情如在第一页未写完，第二页只写患者姓名及床号。
3、报告应按照书写顺序及要求书写。
4、全部顶格书写。
仅危重患者报告内容时，第一行前面空两格。
5、只有书写出院、转出及死亡时，内容可延续至夜间病情栏内。
6、报告内容要前后衔接，如白班交班时渗血较多，夜间应注明是否终止或仍渗血，是新鲜还是陈旧性血液等。
7、报告中注意措辞恰当，无错别字，使用医学术语，不可口头语。
写错部分应规范涂改，不得伪造，字迹应清晰、整洁。
8、患者行特殊辅助检查如钡餐、胃肠道造影等，只写在交班本中，不用写在病室报告中。
9、日间报告由主管护士填写，夜间由后夜班护士填写，签全名。
学生写报告要有带教老师应以分子形式签名。
10、病室报告保存有效期为两年。
【特殊情况病室报告书写要求】1、入院＋病危，按病危患者书写，在诊断和“新”之前写＊。
2、入院＋手术，按入院患者书写，注明麻醉方式及手术名称。
病人病室报告书写规范
病人病室报告书写规范病人病室报告是由值班护士书写的书面交班材料，是值班护士在值班时对本病室的护理工作动态、患者流动情况和需要交代事宜的交班表述。
一、书写内容1、出院患者。
在对应栏内顶格书写患者诊断、转归（好转、痊愈）以及出院时间。
2、新入院及转入患者。
报告患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间、诊断、目前病情、入院后给与何种处置及效果，并交代下一班应注意的事项。
3、手术患者。
报告在何种麻醉下行何种手术、术中情况、皮肤情况、清醒及回病室时间；返回病室后的生命体征；创口敷料有无渗血、渗液；各种引流管是否通畅；引流液的性质、颜色、量；能否自行排尿以及镇痛药物的应用等。
4、危重患者。
报告神志、意识、饮食等变化情况，所给于的治疗方法、护理措施及效果评价，下一班需要观察和护理的重点等。
5、产妇。
报告胎次、产程、分娩时间、分娩方式、分娩创口及恶露情况。
6、预备工作交代。
预手术、预检查、待执行的特殊质量，应注明注意事项、术前皮试结果、皮肤准备、用药、禁食、禁水等准备情况。
7、有危重病人护理记录单的病室报告可简化，注明详见危重护理记录单即可。
二、书写要求1、交班报告应在各班（白班、夜班）交班前按时完成。
2、完整填写眉栏格式前两行各空白项目，无者写“0”不得有空项、漏项。
3、在眉栏空白处准确记录级别护理人数。
4、由当班护士书写，书写者签全名，盖章无效。
5、第一、二行生命体征记录新入院为首次测量数值，其余为交班时的数值，不需要另标时间。
5、病情记录第一、二行书写生命体征。
第三行空两格书写。
手术病人补充术后诊断。
第一页写满续页时，下一页红笔标明“续”，可不写病人床号、姓名、诊断等。
5、白天交班病人，如夜班交班内容在相应的格式内写不下时，可在当天交班的后面书写病人的床号、姓名、诊断及病情等。
6、出院、转出、入院、转入、手术、分娩、病危、死亡、预手术、预检查、转床者、以上各项应在姓名下以红笔注明。
三、书写顺序1、减员：包括出院、转院及转科（应交代转出科室）；死亡（应简要交代病情变化及抢救过程，呼吸、心跳停止时间）2、增员：包括入院、转入（注明有何科转来）。
病室报告眉栏的书写顺序
病室报告眉栏的书写顺序
1. 患者姓名及基本信息，首先在病室报告的眉栏上标明患者的
姓名、年龄、性别和住院号等基本信息，以确保报告的准确性和唯
一性。
2. 日期和时间，紧接着写明报告的日期和时间，以便医护人员
能够清楚了解报告的时效性和相关时间点。
3. 主要症状和诊断，在病室报告的眉栏上通常会简要描述患者
的主要症状和初步诊断情况，这有助于医护人员快速了解患者的病
情和治疗方向。
4. 医嘱和注意事项，最后，医生会在病室报告的眉栏上列出针
对患者的医嘱和注意事项，包括用药情况、饮食禁忌、特殊护理要
求等，以指导护士和其他医护人员对患者进行全面的护理和管理。
总的来说，病室报告眉栏的书写顺序应当是从患者基本信息开始，到日期和时间，再到主要症状和诊断，最后是医嘱和注意事项。
这样的书写顺序能够确保报告的完整性和清晰性，有利于医护人员
对患者的情况进行全面的了解和管理。
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病人病室报告书写规范
病人病室报告是由值班护士书写的书面交班材料，是值班护士在值班时对本病室的护理工作动态、患者流动情况和需要交代事宜的交班表述。
一、书写内容
1、出院患者。
在对应栏内顶格书写患者诊断、转归（好转、痊愈）以及出院时间。
2、新入院及转入患者。
报告患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间、诊断、目前病情、入院后给与何种处置及效果，并交代下一班应注意的事项。
3、手术患者。
报告在何种麻醉下行何种手术、术中情况、皮肤情况、清醒及回病室时间；返回病室后的生命体征；创口敷料有无渗血、渗液；各种引流管是否通畅；引流液的性质、颜色、量；能否自行排尿以及镇痛药物的应用等。
4、危重患者。
报告神志、意识、饮食等变化情况，所给于的治疗方法、护理措施及效果评价，下一班需要观察和护理的重点等。
5、产妇。
报告胎次、产程、分娩时间、分娩方式、分娩创口及恶露情况。
6、预备工作交代。
预手术、预检查、待执行的特殊质量，应注明注意事项、术前皮试结果、皮肤准备、用药、禁食、禁水等准备情况。
7、有危重病人护理记录单的病室报告可简化，注明详见危重护理记录单即可。
二、书写要求
1、交班报告应在各班（白班、夜班）交班前按时完成。
2、完整填写眉栏格式前两行各空白项目，无者写“0”不得有空项、漏项。
3、在眉栏空白处准确记录级别护理人数。
4、由当班护士书写，书写者签全名，盖章无效。
5、第一、二行生命体征记录新入院为首次测量数值，其余为交班时的数值，不需要另标时间。
5、病情记录第一、二行书写生命体征。
第三行空两格书写。
手术病人补充术后诊断。
第一页写满续页时，下一页红笔标明“续”，可不写病人床号、姓名、诊断等。
5、白天交班病人，如夜班交班内容在相应的格式内写不下时，可在当天交班的后面书写病人的床号、姓名、诊断及病情等。
6、出院、转出、入院、转入、手术、分娩、病危、死亡、预手术、预检查、转床者、以上各项应在姓名下以红笔注明。
三、书写顺序
1、减员：包括出院、转院及转科（应交代转出科室）；死亡（应简要交代病情变化及抢救过程，呼吸、心跳停止时间）
2、增员：包括入院、转入（注明有何科转来）。
3、重点病人：包括病危、手术、分娩、有心理或情绪变化的患者。
4、预备工作交代：预手术，预检查，特殊检查试验等。
四、质量考评
1、格式符合要求：生命体征在交班报告第一、二行顶格书写，第二行空两格书写。
2、顺序按照要求书写：按照顺序报告减员（出院、转院、转科、死亡）、增员（入院、转入）、重点病人（手术、分娩、危重、病情特殊变化）、预备工作交代（预手术、预检查、特殊实验检查）等。
3、项目填写齐全，无漏项。
眉栏填写完整，无漏项。
年、月、日、页数填写完整。
每一班次要填写好报告者的姓名。
4、语言精练，正确使用医学术语。
避免口语化。
病情诊断要写全称，不能省略。
5、字迹工整，无错别字，页面清洁整齐，无污渍、无涂改。
6、生命体征准确，无遗漏。
无论在第一、二行交代，还是文字叙述，在交班前都要填写完整，不能有空项、漏项。
7、在内容上，要求病情描述确切重点突出，对病情的观察、处置时，连续性强。
病情描述要客观、真实。
每个班次要交代下一班需要观察和注意的事项。
8、交班前要及时、完整地写好交班报告，不能有空项。
9、按规定使用红蓝笔。
眉栏中的夜班用红笔书写，每个姓名项下的出院、入院、转出等用红笔书写。
护理部。