医院手术分级申请及考评授权表

合集下载

医师手术分级授权考核表

无瘤观念（5分）
无瘤原则1分，无癌残留1分，淋巴清扫1分，减少医源性传播1分，冲洗1分。考核手术全过程：无瘤操作原则性错误不得分，有缺陷酌情扣分。
注意事项（5分）
手术体位2分、术野暴露2分、器械选择1分等能满足手术要求需要。考核手术全过程：注意力分散、工作态度不严谨、流程思路不清晰的酌情扣分。
预期目标（10分）
医师手术分级授权考核表
医师姓名
职称
任职年限
专业
专业年限
手术考核日期
手术名称
申请等级
主任意见
主任签字
考评项目
考评要点
近两年工作量（5分）
主刀例，第一助手例：级手术以上例，以本次本专业参加考核人员平均手术量为标准进行统计，达到不扣分，少3例扣1分。
手术适应症（10分）
诊疗原则正确5分；诊断明确2分；治疗方案充分3分。查入院、首程、上级医师查房记录；诊断含混或遗漏、诊疗计划不全面、临床思路不成熟的酌情扣分，漏主要诊断，有手术禁忌症的不得分。
总分
考评组组长签字：年月日
手术顺利完成5分；解决预期问题5分；手术前后诊断不符、效果不佳酌情扣分，出现重大手术失误或原则性缺陷的不得分。
术后处理（10分）
术后医嘱规范5分，术后记录完整5分。查病历：缺主要项不得分，记录有缺陷的酌情扣分。
抗菌素使用（10分）
严格掌握抗菌素应用原则5分，抗菌素使用、时机、剂量合理3分，抗菌素选择合理2分。查病历、医嘱：原则性错误不得分，有缺陷酌情扣分。
手术操作
（20分）
动作规范5分；操作准确5分；技术熟练5分；流程熟悉5分。观看手术全过程：有缺陷酌情扣分，有基本原则错误、因错误操作导致严重影响手术的不得分。Hale Waihona Puke 无菌观念（10分）

手术分级授权审批表模板

手术分级授权审批表模板
手术分级授权审批表
患者姓名：____________________ 手术日期：
____________________
手术名称：____________________ 手术级别：
____________________
主刀医生：____________________ 执行医生：
____________________
手术目的：____________________
手术风险评估：
1. 术前评估：____________________
2. 麻醉评估：____________________
3. 手术风险评估：____________________
手术分级授权：
级别 I：主刀医生审批
级别 II：主刀医生、科主任或上级医生审批
级别 III：主刀医生、科主任、上级医生、医院负责人或专家组审批
审批人员签字：
级别 I：主刀医生签字：____________________
级别 II：主刀医生签字：____________________
科主任或上级医生签字：____________________
级别 III：主刀医生签字：____________________ 科主任或上级医生签字：____________________ 医院负责人或专家组签字：____________________ 备注：____________________。

手术权限申请审批表及手术资质授权书

手术医师手术权限申请审批表
注：
1.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。

2.开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。

手术资质授权书
医师：
现聘任你为我院医师，根据我院《医疗技术人员准入管理制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任
同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
年月日注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份;
术者权限申报表。

医院手术分级申请及考评授权表

河北工程大学隶属医院手术医师能力按期考评表科室核查年度 2015 年上半年（）医师姓名专业职称现任职称年限专业年限核查日期注：从事与执业证书同样范围的专业年限现手术级别核查方式：手术计量统计一助的病例进行核查）核查手术病历号：手术名称：诊断原则正确 2 分手术适应手术适应症明确 2 分证（ 5 分）术前诊断圆满 1 分术前讨论，风险评估及预防举措充足 3 分风险评估风险评估表填写圆满 2 分（ 5 分）术前准备手术表记 1 分术前检查圆满 2 分（ 5 分）手术知情同意书署名实时规范 2 分动作规范分手术操作操作正确分（ 10 分）技术娴熟分流程熟习分无菌见解洗手程序正确 3 分（无瘤观手术消毒完好、铺单正确 4 分念）若为肿瘤切除手术，能否做到无瘤操（ 10 分）作 3 分手术级别：查住院记录、首程、上司医师查房记录：诊断含混或遗漏、诊断计划不全面、临床思路不可以熟的酌情扣分，漏主要诊断、有手术禁忌证的不得分。

查术前小结和讨论：出缺点酌情扣分，无讨论建议、风险预防举措缺主要项或术前小结缺项、缺署名的不得分。

出缺点（如结果未回等）酌情扣分，检查缺主要项、同意书缺署名不得分。

观看手术全过程：出缺点酌情扣分，有基本源则错误、因错误操作致使严重影响手术的不得分。

核查手术全过程：出缺点酌情扣分，无菌操作原则性错误、洗手消毒时动作出缺点且不接受建议、消毒范围不够的不得分；无瘤见解酌情扣分。

+现场核查（科室质量与安全管理委员会抽取一台该医师作为主刀或麻醉开始前核查 1 分手术开始前核查 1 分安全核查1 分核查手术全过程核查状况，出缺出手术室前核查陷酌情扣分。

（ 5 分）出手术室前达成安全核查表署名 1 分核查项目能否圆满 1 分手术体位 2 分注意事项术野裸露 2 分（ 5 分）术中与主刀或一助的配合状况 1 分术后办理手术记录圆满 5 分（10 分）抗菌素使抗菌素使用时机、剂量合理 3 分用（ 5 分，核查手术全过程：注意力分别、工作态度不谨慎、流程思路不清楚的酌情扣分。

手术分级权限申请

申请者签名：
日期：2011-03-11
科室意见：
科主任签名：
日期：
三级以下手术权限申请表
科室
创伤骨科
姓名
罗平
医院评/聘职称
□初级□中级□副高级□高级
获取职称时间
2010年12月
人员类别
□军人□非现役□聘用
从事本专业时间
2006年
现有手术权限类别
一级
调整手术
权限类别
二级
工作经历及自我评定（基本能力及医德医风）
本人于1996年毕业于广西桂林医学院，2004年入我院创伤骨科工作至今，工作期间勤恳认真、兢兢业业，通过科室领导及周围同志的帮助及自身的努力学习，已基本掌握了创伤骨科常见病、多发病的临床思维及诊疗操作程序，除对基本的手术有较深的掌握外，其他复杂手术，如围关节骨折，复杂长骨干骨折切开复位固定等也都能独立完成；曾在无锡手外科医院进修显微外科手外科，经过数年的工作积累，各类断指再植及手指再造已能完全胜任，目前还能独立完成各类游离皮瓣的切取和移植，发表了多篇论文，并于2011年获得副高资质。在医德医风方面，我对待病人如亲人，积极为病人着想，收到了广大病患的好评。现特申请将现有手术权限从三级调整为四级，望批准。
本人于2011年毕业于广西桂林医学院（研究生），2011年入我院创伤骨科工作至今，工作期间勤恳认真、兢兢业业，通过科室领导及周围同志的帮助及自身的努力学习，已基本掌握了创伤骨科常见病、多发病的临床思维及诊疗操作程序，对一些基本的手术，如手外伤的急诊处理，单纯长骨干骨折切开复位固定等都能独立完成；在医德医风方面，我对待病人如亲人，积极为病人着想，收到了广大病患的好评。现特申请将现有手术权限从一级调整为二级，望批准。
本人于2004年毕业于广西桂林医学院，2004年入我院创伤骨科工作至今，工作期间勤恳认真、兢兢业业，通过科室领导及周围同志的帮助及自身的努力学习，已基本掌握了创伤骨科常见病、多发病的临床思维及诊疗操作程序，对一些基本的手术，如手外伤的急诊处理，单纯长骨干骨折切开复位固定等都能独立完成；2009年经过显微外科培训，简单的断指再植也能胜任。在医德医风方面，我对待病人如亲人，积极为病人着想，收到了广大病患的好评，并多次被评为优秀服务之星。现特申请将现有手术权限从一级调整为二级，望批准。

(最新)2023年手术医师资格分级授权申请及评估考核表

□ 否）
科主任签字：年月日
医务科（盖章）：年月日医疗技术临床应用管理委员会意见：同意（□ 是 □ 否）
医疗技术临床应用管理委员会（盖章）：年月日
注：本表一式两份，一份医务科备案，一份科室留存。
-2-
江阳市人民医院 2023 年手术医师资格分级授权申请及评估考核表
科室
姓名
性别
出生年月
最高学历
职称及受聘时间
获现职称后从事临床工作时间
医师资格证号
医师执业证号
执业范围
执业范围
申请授权项目：手术 □ 腔镜和内镜 □ 介入□
申请授权等级：一级□ 申请授权等级：一级□ 申请授权等级：一级□
二级□ 二级□ 二级□
三级□ 三级□ 三级□
如申请三、四级手术权限，请在下方表格中填写具体的手术名称
三级
四级□ 四级□ 四级□
序号
手术名称
序号
手术名称
年月
-1-
四级
序号
手术名称
序号
手术名称
5 年内有无医疗责任事故
3 年内有无因手术操作导致的医疗纠纷及次数
科室手术分级管理工作小组考核评定意见：(申请人所填项目是否属实、能力评价及意见) 申请人所填项目是否属实（□ 是 □ 否）从手术技术能力、手术质量安全、围手术期管理能力、医患沟通能力等几个方面进行考评（□ 合格 □ 不合格）同意（□ 是 □ 否）对其授权（□一级 □二级）手术权限及（三级手术权限中的所申请手术名称四级手术权限中的所申请手术名称）权限

手术资质授权申请表

手术资质授权申请表
手术资质授权申请表
科室：申请时间：
姓名性别出生年月专业技术职称取得时间
现任手术等级及名称：
拟申请手术等级及名称：
申请资质理由（个人能力、手术例数）：
申请人签字：
日期：
科室质量与安全管理小组：
共人参与评定，赞成人，反对人，弃权人。

最后评定意见：
科主任签字：
医务科审核意见：
科长签名：
日期：
分管院长审批意见：
分管院长签名：
日期：
申请等级：□一级□二级□三级□四级1. 若不给自己设限，则人生中就没有限制你发挥的藩篱。

2. 若不是心宽似海，哪有人生风平浪静。

在纷杂的尘世里，为自己留下一片纯静的心灵空间，不管是潮起潮落，也不管是阴晴圆缺，你都可以免去浮躁，义无反顾，勇往直前，轻松自如地走好人生路上的每一步3. 花一些时间，总会看清一些事。

用一些事情，总会看清一些人。

有时候觉得自己像个神经病。

既纠结了自己，又打扰了别人。

努力过后，才知道许多事情，坚持坚持，就过来了。

4. 岁月是无情的，假如你丢给它的是一片空白，它还给你的也是一片空白。

岁月是有情的，假如你奉献给她的是一些色彩，它奉献给你的也是一些色彩。

你必须努力，当有一天蓦然回首时，你的回忆里才会多一些色彩斑斓，少一些苍白无力。

只有你自己才能把岁月描画
成一幅难以忘怀的人生画卷。

医务科【手术分级管理制度附分级授权表】标准规范人民医院及中医医院二甲三甲等级评审用模板

★医院手术分级管理制度1、根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》要求，根据医院功能制度手术分级管理制度。

2、各科室要认真组织全科人员进行讨论，根据科室各级人员技术情况，科学界定各级人员手术范围。

3、科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期申报调整其手术范围申请，由院学术委员会组织专家评议后确认。

所称“手术范围”，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。

4、科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。

5、若遇特殊情况（例如：急诊、病情不允许、危及生命等），医师可超范围开展与其职、级不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。

手术分级管理办法：根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》及《医疗技术准入管理制度》相关要求，结合我院实际情况制定如下：一、手术分类手术及有创操作分级：手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法（以下统称手术）。

依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

二、手术医师级别依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的级别。

所有手术医师均应依法取得执业医师资格。

1、住院医师（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。

（2）高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。

2、主治医师（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。

医院手术分级申请及考评授权表(网摘)

医疗技术管理委员意见：（合格□不合格□）
年月日
风险评估及预防措施充分5分
术前准备
（5分）
医嘱规范2分
有缺陷（如结果未回等）酌情扣分，检查缺主要项、同意书缺签字不得分。
检查结果完整1分
知情同意书及审核签字规范2分
手术操作
（20分）
动作规范5分
观看手术全过程：有缺陷酌情扣分，有基本原则错误、因错误操作导致严重影响手术的不得分。
操作准确5分
技术熟练5分
流程熟悉5分
无菌观念
（10分）
洗手程序正确5分
考核手术全过程：有缺陷酌情扣分，无菌操作原则性错误、洗手消毒时动作有缺陷且不接受意见、消毒范围不够的不得分。
手术消毒彻底5分
安全核查
（5分）
麻醉开始前核查1分
考核手术全过程核查情况，有缺陷酌情扣分。
手术开始前核查1分
出手术室前核查1分
出手术室前完成安全核查表签字1分
术后医嘱规范5分
查病历：缺主要项不得分，记录有缺陷酌情扣分。
手术记录完整5分
抗菌素使用（10分）
严格掌握抗菌素应用原则5分
查病历、医嘱：原则性错误不得分，有缺陷酌情扣分。
抗菌素使用、时机、剂量合理3分
抗菌素选择合理2分
非划再次手术
近两年发生（）例
每例扣10分
医疗事故
近两年发生（）例
每例扣20分
总分
河北工程大学附属医院手术分级定期考评表
科室考核年度
医师姓名
职称
任职年限
专业
专业年限
手术考核日期
手术类别
（见手术目录明细）
申请等级
主任意见
主任签字
考评项目
考评要点

xx手术医师分级授权及能力考核表

Xx医院手术医师
分级授权和能力考核表
科室：日期：
姓名：
工号：
性别：
出生年月：
专业技术职称
取得时间：
聘任时间：
现有手术权限
拟申请手术权限
完成现有级别手术例数（指最高级别手术病案号，不少于20例）
拟申请手术及在上级医师指导下完成每种手术例数（病案号，不少于10例）
手术名称
手术代码
手术级别
病案号
科主任签字
有无医疗事故及纠纷发生
有无非计划再次手术病例
有无越级手术
医源性原因
非医源性原因
考评结果
是否同意再授权同级别手术
是否同意本手术级别代表性手术例数、相应理论与技能考核、有无发生重大医疗差错等）
申请人签名：
日期：
科室考评小组意见（包括业务能力是否达到申请上-级手术水平，医德医风，对本级别及申请上一级别手术病例审核情况）：
科主任签名：年月日
医疗技术临床应用管理委员会及医务处意见：
盖章：年月日

手术医师分级授权一览表

手术医师分级授权一览表
下面是手术医师分级授权一览表，根据医师的资历年限和手术技能水平，医师可以获得相应的手术权限和审批权限。

低年住院医师：在上级医师的指导下，逐步开展一级手术，直至熟练掌握。

高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师的指导下逐步开展二级手术。

主治医师：担任主治医师三年以内，由科主任审批并签发二级手术通知单；担任主治医师三年以上，由科主任审批并签发一级手术通知单。

副主任医师：担任副主任医师三年以内，由科主任审批并签发三级手术通知单；担任副主任医师三年以上，可以独立完成部分四级手术、新受聘主任医师的手术，以及经省级以上卫生行政部门批准的临床试验、研究性手术，由科主任审批并签发四级及特殊手术通知单。

主任医师：熟练完成四级手术后，可以开展新受聘主任医师的手术，或经卫生行政部门岗位者批准的重大临床试验、研究性手术，由科主任审批并签发四级及特殊手术通知单。

在实际手术前，需要进行术前讨论，并填写《手术审批单》，由分管副院长审批，医务科备案，由高年资副主任医师及以上医师签发四级及特殊手术通知单。

对于一级到三级手术，由科主任审批并签发相应的手术通知单。