成人经鼻胃肠管喂养临床实践
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肠内营养的耐受性评估
腹泻
1.定义：直肠排便＞500ml/d，或回肠造口处排便＞500ml/d 2.原因：感染性腹泻、高渗性药物、肠道菌群失调、胃肠吸收面积
减少、胃肠过度分泌 3.处理：去除山梨醇、大便标本送培养、更换肠内营养制剂、加温
7.Pawellek I et al., ClinNutr 2008;27:72 8.Thomas R. Am J ClinNutr 1979;32:246 9.Reinhardt GF et al., JPEN 1980;4:357 10.Askanazi J et al., Crit Care Med 1982;163 11.Lopes J et al., Am J ClinNutr 1982.
35
重力输注, 恶心, 32
30
25
20
15 10 营养泵泵入, 胃胀, 8
5
0 胃胀
营养泵泵入, 恶心, 4 恶心
重力输注, 反流, 12
营养泵泵入, 反流, 1
重力输注, 呕吐, 5
重力输注, 腹泻, 3
营养泵泵入, 呕吐, 0 营养泵泵入, 腹泻, 0
反流
呕吐
腹泻
营养泵泵入 重力输注
shang E.Ceiger N,Sturm JW et al Pump-assisted versus gravity-controlled enteral nutrition in longterm percutaneous gastrostomy patients: aprospective controlled trial.JPEN J Parenter，2003，
肠内营养治疗的重点管控环节
喂养途径的选择
鼻胃管（NG） 鼻肠管(HJ) 经皮内镜下空场置管（PEJ) 经皮内镜下胃造口（PEG) 手术空场造瘘
经胃喂养方式vs经肠喂养方式：重症患者的临床预后没有差异
-Crit Care Med 2012; 40:2342–2348
27
肠内营养治疗的重点管控环节
肠内营养治疗的重点管控环节
肠内营养的的耐受性评估
2016 SCCM&ASPEN
D1 （建议）每日监测患者对 EN 的耐受性，避免不恰当终止EN D2a（推荐）EN不要常规进行胃残余量监测 D2b（推荐）如果进行胃残余量监测，若没有不耐受的其他表现，
<500ml时，不应终止EN
2016美国成人重症营养指南 SCCM&ASPEN
肠内营养治疗的重点管控环节
肠内营养的耐受性评估
传统方法：GRVs 、腹胀、腹泻、腹痛、排便排气停止 胃肠节段的收缩
收缩性差ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ胃肠节段 胃
小肠 结肠
临床表现 GRVs >400ml/次或1200ml/d 无肠鸣音、腹胀，腹部X线检查示气液平面 肛门停止排气排便
2016美国成人重症营养指南 SCCM&ASPEN
成人经鼻胃肠管喂养临床实践
主要内容
what why
01 03 how
02
什么是鼻胃管喂养 喂养途径的选择
短期
经口鼻
管饲饮食
长期
经皮置管
内镜
外科手术
胃管
十二指
肠空肠管
胃造 口
十二指 肠空肠
空肠 造口
肠 内 营 养 导 管
Company name
胃管
全长120cm
75cm，十二指肠 5cm，幽门6
45cm，贲门 55cm，胃体
Company name
鼻肠管
▲ CH12 通用型接头 长度： 120 cm ED3.9mm ID2.9mm
▲ Wilson-Cook 长度： 200 cm ED3.9mm ID2.9mm
Company name
PEG
Company name
PEG (直接法)
Company name
25个ICU(96.2%) 有计划性使用胰岛素控制病人血糖 早期（入住48小时内）TEN38.8%（172/443）；EN+PN占20.5%
（91/443）；因不耐受EN中途停止喂养的5.8%（10/443）
周华、杜斌等肠外与肠内营养2009年9月 第16卷 第5期，259--264。
我国危重症病人营养支持现状调查分析
肠内营养治疗的重点管控环节
肠内营养的喂养途径 肠内营养的喂养方式 肠内营养的耐受性评估 肠内营养的实施流程监控 肠内营养的安全管理
肠内营养治疗的重点管控环节
肠内营养的喂养途径 肠内营养的喂养方式 肠内营养的耐受性评估 肠内营养的实施流程监控 肠内营养的安全管理
的肠内营养液），进行直接的十二指肠或空肠喂养时，需要严格控制输注速 度时，输注大剂量、高渗透压的营养液时，家庭肠内营养支持（D）
中华医学会肠外肠内营养学分会肠外肠内营养学临床指南（2006 版 ）
肠内营养治疗的重点管控环节
肠内营养的喂养方式
营养泵泵入与重力输注并发症比较
40
重力输注, 胃胀, 36
对接受2-3周及以上肠内营养支持、或长期(6个月或更长)采用PEG进行肠内营 养的患者推荐使用输注泵输注优于重力滴注（A）
血糖波动较大的患者（高渗非酮症性昏迷或低血糖反应及其他严重的代谢性 并发症）推荐使用肠内营养输注泵（A）
对老年卧床患者进行肠内营养时，推荐使用肠内营养输注泵（D） 对输入肠内营养液“速度”较为敏感的患者，推荐使用肠内营养输注泵（D） 下述情况均推荐使用肠内营养输注泵：肠内营养液粘度较高（如高能量密度
间接法
Company name
胃肠造瘘术
胃造瘘术
空肠造瘘术
Company name
鼻肠管
胃造瘘
空肠造瘘
Company name
肠内营养途径的选择原则
应满足肠内营养的需要 置管方式应尽量简单、方便 尽量减少对病人损害 病人舒适 有利于病人长期带管
Company name
主要内容
what why
喂养途径的选择
ASPEN 2009 update ICU病人无需使用鼻空肠管进行肠内喂养，除非不能耐受
经胃喂养
肠内营养治疗的重点管控环节
喂养途径的选择
2017年 ESLCM 临床实践指南 对于意识不清和吞咽无力的患者，防止胃内容物吸入，可
考虑幽门后喂养
肠内营养治疗的重点管控环节
肠内营养的喂养途径 肠内营养的喂养方式 肠内营养的耐受性评估 肠内营养的实施流程监控 肠内营养的安全管理
《临床营养护理指南.肠内营养部分》中华医学会肠外肠内营养学分会护理学组2012
肠内营养治疗的重点管控环节 肠内营养的耐受性评估
胃残余量
5.第二次＞500ml，暂停EN，每2小时复测，待＜500ml重新开始
《临床营养护理指南.肠内营养部分》中华医学会肠外肠内营养学分会护理学组2012
肠内营养治疗的重点管控环节
＊营养不良影响危重病人预后8-12
1. Bistrian et al., JAMA 1976;1567 2. Hill GL et al., Lancet 1977;689 3. Kalmath SK et al., J Am Diet Assoc 1986;203 4. Zador&Truswell. Aust N Z J Med 1987;234 5. McWhirter JP & Pennington CR, BMJ 1994;945 6. Middleton MH et al., Intern Med J. 2001;455
May-Jun:27(3)6-9
肠内营养治疗的重点管控环节
肠内营养的喂养方式
反流/误吸高风险：卧床患者 消化吸收功能不全：腹泻、呕吐 幽门狭窄或既往做过减少胃容积的手术者 特殊人群：重症、老人、婴幼儿 其它：FR<12的细管道喂养、夜间喂养
肠内营养治疗的重点管控环节
肠内营养的喂养途径 肠内营养的喂养方式 肠内营养的耐受性评估 肠内营养的实施流程监控 肠内营养的安全管理
部分危重病人论持久战，其赖以生存的就是肠内—活 于肠道。
肠内营养的应用时打破恶性循环的必须，是抗感染的 重要手段之一。
我国危重症病人营养支持现状调查分析
15个省市、25所医院、26个ICU共443例患者参与的一项 前瞻性、观察性研究结果显示：
19个ICU(73%)对病人EN期间床头抬高、胃残余量监测、终止喂养或 转为小肠喂养指征等具体实施细则有明确的规定
→ 死亡率增加 → 并发症发生率增加 → 住院时间延长
Berger MM et al:Optimizing nutrition therapy in the ICU. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2009, 12:159–160
危重病人营养支持存在的问题
有效地肠内营养，维护肠道粘膜屏障的完整性，降低 肠源性感染的发生（肠道是无法引流的脓腔），是提 高危重症病人救治率的关键之一。
肠内营养治疗的重点管控环节
肠内营养的耐受性评估
胃残余量
1.重症患者在接受（胃）时应采取半卧位，最好达到30-45度 2.每4-8小时监测一次胃残余量 3.经胃喂养的患者第一个48小时内应4h检测胃残留量，胃内残留量 ＞200ml，可应用促胃肠动力药,必要时改为幽门后喂养 4.应避免不恰当终止EN，胃残留量＜500ml或仅一次＞500ml，且无其 他不耐受表现时，不应终止EN，但应加强吸入性肺炎的预防
肠内营养治疗的重点管控环节
肠内营养的喂养方式
一次性输注 间歇性重力滴注 连续性输注
肠内营养治疗的重点管控环节
肠内营养的喂养方式
一次性输注 间歇性重力滴注 连续性输注
对危重症患者（如短肠综合征、IBD、部分肠梗阻、肠瘘、急性胰腺炎等）、 重大手术后患者在刚开始接受肠内营养时，推荐使用肠内营养输注泵（C）
心功能不全
体重下降，低蛋白血症等心脏恶病质表现
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
为危重症患者保驾护航
ICU
机械通气
血流动力学监测
血液净化
营养支持
危重病人营养支持存在的问题
＊危重病人普遍 (全球性) 存在营养不良
1970s: USA–Bistrian1, NZ–Hill2 1980s: USA–Kalmath3, Australia–Zador4 1990s: UK–McWhirter5, Australia–Middleton6 2000s: Germany–Pawellek7, UK–NHS Survey
结论：EN仍存在喂养不足和积累能量摄入缺乏的现象
喂养途径选择不当（12.8%） 喂养导管过细（25.5%） 病人不耐受（13.3%） 俯卧通气（7.9%）
周华、杜斌等肠外与肠内营养2009年9月 第16卷 第5期，259--264。
主要内容
what why
01 03 how
02
肠内营养，护理是关键
VIP的话-----
肠内营养丌同于肠外营养，肠外营养时患者没有选择权， 医生医嘱多少量，患者接受多少, 而肠内营养时患者有选择 权，当丌能耐受时可以拒绝，而为了提高患者的耐受能力， 增加用量，应该推广现代、规范、正确的管饲技术和日常护 理。
Company name
护士在肠内营养治疗实施中的角色
操作者 监测者 维护者 健康教育者 护理咨询者
01 03 how
02
ICU常见患者的类型及其代谢特点
脓毒症和MODS 创伤
外源性营养底物利用率低，蛋白消耗大 胃肠屏障功能损害严重
急性肾功能衰竭
肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，代谢改变
患
者
肝功能不全
蛋白质能量营养不良逐渐加重
类
型
急性重症胰腺炎
高分解代谢，负氮平衡和低蛋白血症
急慢性呼吸衰竭
代谢率高，体重减轻是营养不良的标志
12.Bozzetti F et al., Surg Gynecol Obstet 1975;141:712-4
危重病人营养支持存在的问题
To feed or not to feed the critically ill patient ★ 约35%危重病人得不到合适营养支持 ★ 营养不良影响患者预后
肠内营养治疗的重点管控环节
肠内营养的的耐受性评估
能耐受:应用EN后未发生不适，或应用EN后出现腹胀、腹泻和反 流，但经治疗后缓解
不能耐受:应用EN后出现腹胀、腹泻和反流，给以相应的治疗， 在暂停12小时后重新给以剂量减半的EN治疗，症状无好 转或出现消化道出血者
2016美国成人重症营养指南 SCCM&ASPEN
腹泻
1.定义：直肠排便＞500ml/d，或回肠造口处排便＞500ml/d 2.原因：感染性腹泻、高渗性药物、肠道菌群失调、胃肠吸收面积
减少、胃肠过度分泌 3.处理：去除山梨醇、大便标本送培养、更换肠内营养制剂、加温
7.Pawellek I et al., ClinNutr 2008;27:72 8.Thomas R. Am J ClinNutr 1979;32:246 9.Reinhardt GF et al., JPEN 1980;4:357 10.Askanazi J et al., Crit Care Med 1982;163 11.Lopes J et al., Am J ClinNutr 1982.
35
重力输注, 恶心, 32
30
25
20
15 10 营养泵泵入, 胃胀, 8
5
0 胃胀
营养泵泵入, 恶心, 4 恶心
重力输注, 反流, 12
营养泵泵入, 反流, 1
重力输注, 呕吐, 5
重力输注, 腹泻, 3
营养泵泵入, 呕吐, 0 营养泵泵入, 腹泻, 0
反流
呕吐
腹泻
营养泵泵入 重力输注
shang E.Ceiger N,Sturm JW et al Pump-assisted versus gravity-controlled enteral nutrition in longterm percutaneous gastrostomy patients: aprospective controlled trial.JPEN J Parenter，2003，
肠内营养治疗的重点管控环节
喂养途径的选择
鼻胃管（NG） 鼻肠管(HJ) 经皮内镜下空场置管（PEJ) 经皮内镜下胃造口（PEG) 手术空场造瘘
经胃喂养方式vs经肠喂养方式：重症患者的临床预后没有差异
-Crit Care Med 2012; 40:2342–2348
27
肠内营养治疗的重点管控环节
肠内营养治疗的重点管控环节
肠内营养的的耐受性评估
2016 SCCM&ASPEN
D1 （建议）每日监测患者对 EN 的耐受性，避免不恰当终止EN D2a（推荐）EN不要常规进行胃残余量监测 D2b（推荐）如果进行胃残余量监测，若没有不耐受的其他表现，
<500ml时，不应终止EN
2016美国成人重症营养指南 SCCM&ASPEN
肠内营养治疗的重点管控环节
肠内营养的耐受性评估
传统方法：GRVs 、腹胀、腹泻、腹痛、排便排气停止 胃肠节段的收缩
收缩性差ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ胃肠节段 胃
小肠 结肠
临床表现 GRVs >400ml/次或1200ml/d 无肠鸣音、腹胀，腹部X线检查示气液平面 肛门停止排气排便
2016美国成人重症营养指南 SCCM&ASPEN
成人经鼻胃肠管喂养临床实践
主要内容
what why
01 03 how
02
什么是鼻胃管喂养 喂养途径的选择
短期
经口鼻
管饲饮食
长期
经皮置管
内镜
外科手术
胃管
十二指
肠空肠管
胃造 口
十二指 肠空肠
空肠 造口
肠 内 营 养 导 管
Company name
胃管
全长120cm
75cm，十二指肠 5cm，幽门6
45cm，贲门 55cm，胃体
Company name
鼻肠管
▲ CH12 通用型接头 长度： 120 cm ED3.9mm ID2.9mm
▲ Wilson-Cook 长度： 200 cm ED3.9mm ID2.9mm
Company name
PEG
Company name
PEG (直接法)
Company name
25个ICU(96.2%) 有计划性使用胰岛素控制病人血糖 早期（入住48小时内）TEN38.8%（172/443）；EN+PN占20.5%
（91/443）；因不耐受EN中途停止喂养的5.8%（10/443）
周华、杜斌等肠外与肠内营养2009年9月 第16卷 第5期，259--264。
我国危重症病人营养支持现状调查分析
肠内营养治疗的重点管控环节
肠内营养的喂养途径 肠内营养的喂养方式 肠内营养的耐受性评估 肠内营养的实施流程监控 肠内营养的安全管理
肠内营养治疗的重点管控环节
肠内营养的喂养途径 肠内营养的喂养方式 肠内营养的耐受性评估 肠内营养的实施流程监控 肠内营养的安全管理
的肠内营养液），进行直接的十二指肠或空肠喂养时，需要严格控制输注速 度时，输注大剂量、高渗透压的营养液时，家庭肠内营养支持（D）
中华医学会肠外肠内营养学分会肠外肠内营养学临床指南（2006 版 ）
肠内营养治疗的重点管控环节
肠内营养的喂养方式
营养泵泵入与重力输注并发症比较
40
重力输注, 胃胀, 36
对接受2-3周及以上肠内营养支持、或长期(6个月或更长)采用PEG进行肠内营 养的患者推荐使用输注泵输注优于重力滴注（A）
血糖波动较大的患者（高渗非酮症性昏迷或低血糖反应及其他严重的代谢性 并发症）推荐使用肠内营养输注泵（A）
对老年卧床患者进行肠内营养时，推荐使用肠内营养输注泵（D） 对输入肠内营养液“速度”较为敏感的患者，推荐使用肠内营养输注泵（D） 下述情况均推荐使用肠内营养输注泵：肠内营养液粘度较高（如高能量密度
间接法
Company name
胃肠造瘘术
胃造瘘术
空肠造瘘术
Company name
鼻肠管
胃造瘘
空肠造瘘
Company name
肠内营养途径的选择原则
应满足肠内营养的需要 置管方式应尽量简单、方便 尽量减少对病人损害 病人舒适 有利于病人长期带管
Company name
主要内容
what why
喂养途径的选择
ASPEN 2009 update ICU病人无需使用鼻空肠管进行肠内喂养，除非不能耐受
经胃喂养
肠内营养治疗的重点管控环节
喂养途径的选择
2017年 ESLCM 临床实践指南 对于意识不清和吞咽无力的患者，防止胃内容物吸入，可
考虑幽门后喂养
肠内营养治疗的重点管控环节
肠内营养的喂养途径 肠内营养的喂养方式 肠内营养的耐受性评估 肠内营养的实施流程监控 肠内营养的安全管理
《临床营养护理指南.肠内营养部分》中华医学会肠外肠内营养学分会护理学组2012
肠内营养治疗的重点管控环节 肠内营养的耐受性评估
胃残余量
5.第二次＞500ml，暂停EN，每2小时复测，待＜500ml重新开始
《临床营养护理指南.肠内营养部分》中华医学会肠外肠内营养学分会护理学组2012
肠内营养治疗的重点管控环节
＊营养不良影响危重病人预后8-12
1. Bistrian et al., JAMA 1976;1567 2. Hill GL et al., Lancet 1977;689 3. Kalmath SK et al., J Am Diet Assoc 1986;203 4. Zador&Truswell. Aust N Z J Med 1987;234 5. McWhirter JP & Pennington CR, BMJ 1994;945 6. Middleton MH et al., Intern Med J. 2001;455
May-Jun:27(3)6-9
肠内营养治疗的重点管控环节
肠内营养的喂养方式
反流/误吸高风险：卧床患者 消化吸收功能不全：腹泻、呕吐 幽门狭窄或既往做过减少胃容积的手术者 特殊人群：重症、老人、婴幼儿 其它：FR<12的细管道喂养、夜间喂养
肠内营养治疗的重点管控环节
肠内营养的喂养途径 肠内营养的喂养方式 肠内营养的耐受性评估 肠内营养的实施流程监控 肠内营养的安全管理
部分危重病人论持久战，其赖以生存的就是肠内—活 于肠道。
肠内营养的应用时打破恶性循环的必须，是抗感染的 重要手段之一。
我国危重症病人营养支持现状调查分析
15个省市、25所医院、26个ICU共443例患者参与的一项 前瞻性、观察性研究结果显示：
19个ICU(73%)对病人EN期间床头抬高、胃残余量监测、终止喂养或 转为小肠喂养指征等具体实施细则有明确的规定
→ 死亡率增加 → 并发症发生率增加 → 住院时间延长
Berger MM et al:Optimizing nutrition therapy in the ICU. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2009, 12:159–160
危重病人营养支持存在的问题
有效地肠内营养，维护肠道粘膜屏障的完整性，降低 肠源性感染的发生（肠道是无法引流的脓腔），是提 高危重症病人救治率的关键之一。
肠内营养治疗的重点管控环节
肠内营养的耐受性评估
胃残余量
1.重症患者在接受（胃）时应采取半卧位，最好达到30-45度 2.每4-8小时监测一次胃残余量 3.经胃喂养的患者第一个48小时内应4h检测胃残留量，胃内残留量 ＞200ml，可应用促胃肠动力药,必要时改为幽门后喂养 4.应避免不恰当终止EN，胃残留量＜500ml或仅一次＞500ml，且无其 他不耐受表现时，不应终止EN，但应加强吸入性肺炎的预防
肠内营养治疗的重点管控环节
肠内营养的喂养方式
一次性输注 间歇性重力滴注 连续性输注
肠内营养治疗的重点管控环节
肠内营养的喂养方式
一次性输注 间歇性重力滴注 连续性输注
对危重症患者（如短肠综合征、IBD、部分肠梗阻、肠瘘、急性胰腺炎等）、 重大手术后患者在刚开始接受肠内营养时，推荐使用肠内营养输注泵（C）
心功能不全
体重下降，低蛋白血症等心脏恶病质表现
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
为危重症患者保驾护航
ICU
机械通气
血流动力学监测
血液净化
营养支持
危重病人营养支持存在的问题
＊危重病人普遍 (全球性) 存在营养不良
1970s: USA–Bistrian1, NZ–Hill2 1980s: USA–Kalmath3, Australia–Zador4 1990s: UK–McWhirter5, Australia–Middleton6 2000s: Germany–Pawellek7, UK–NHS Survey
结论：EN仍存在喂养不足和积累能量摄入缺乏的现象
喂养途径选择不当（12.8%） 喂养导管过细（25.5%） 病人不耐受（13.3%） 俯卧通气（7.9%）
周华、杜斌等肠外与肠内营养2009年9月 第16卷 第5期，259--264。
主要内容
what why
01 03 how
02
肠内营养，护理是关键
VIP的话-----
肠内营养丌同于肠外营养，肠外营养时患者没有选择权， 医生医嘱多少量，患者接受多少, 而肠内营养时患者有选择 权，当丌能耐受时可以拒绝，而为了提高患者的耐受能力， 增加用量，应该推广现代、规范、正确的管饲技术和日常护 理。
Company name
护士在肠内营养治疗实施中的角色
操作者 监测者 维护者 健康教育者 护理咨询者
01 03 how
02
ICU常见患者的类型及其代谢特点
脓毒症和MODS 创伤
外源性营养底物利用率低，蛋白消耗大 胃肠屏障功能损害严重
急性肾功能衰竭
肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，代谢改变
患
者
肝功能不全
蛋白质能量营养不良逐渐加重
类
型
急性重症胰腺炎
高分解代谢，负氮平衡和低蛋白血症
急慢性呼吸衰竭
代谢率高，体重减轻是营养不良的标志
12.Bozzetti F et al., Surg Gynecol Obstet 1975;141:712-4
危重病人营养支持存在的问题
To feed or not to feed the critically ill patient ★ 约35%危重病人得不到合适营养支持 ★ 营养不良影响患者预后
肠内营养治疗的重点管控环节
肠内营养的的耐受性评估
能耐受:应用EN后未发生不适，或应用EN后出现腹胀、腹泻和反 流，但经治疗后缓解
不能耐受:应用EN后出现腹胀、腹泻和反流，给以相应的治疗， 在暂停12小时后重新给以剂量减半的EN治疗，症状无好 转或出现消化道出血者
2016美国成人重症营养指南 SCCM&ASPEN