第七章 事故案例分析

第七章事故案例分析第一节概述一、事故的定义和分类事故是人们在生产、生活中发生的以外事件，这些事件会造成生产活动的暂时中断或永久中止，并会引起人员伤亡或（和）财产的损失。

事故的产生可能造成的结果包括：①人员受到伤害，且物遭受损失；②人受到伤害，物未受损失；③人未受伤害，物遭受损失；④人和物都没有损害，只有时间或间接的经济损失。

1.按人在事故原因中承担的责任分类事故的发生通常都有人的因素，按人在事故原因中承担的责任，可以将其划分为责任事故和非责任事故两大类。

（1)责任事故责任事故是指人们在生产工作中不执行有关安全法规，违反规章制度（包括领导人员违章指挥和职工违章作业）而发生的事故。

（2）非责任事故非责任事故分为以下两种：①自然事故②技术事故2.按造成的人员伤害情况分类事故按造成的人员伤害情况可分为伤亡事故和非伤亡事故。

（1）伤亡事故是指企业职工在生产过程中发生的造成人身伤害或急性中毒的事故等突然使人体组织受到损伤或某些器官失去正常机能，致使负伤机体立即中断工作，甚至中止生命的事故。

按伤害程度和伤亡人数，事故可以分为一般事故、较大事故、重大事故和特重大事故。

（2）非伤亡事故非伤亡事故是指企业在生产活动中，由于生产技术管理不善、个别职工违章、设备缺陷及自然因素等原因，造成的生产中断、设备损坏等，但无人员伤亡的事故。

3.起事故的直接原因分类按照引起事故的直接原因，煤炭企业将伤亡事故分为以下8类：（1）顶板事故（2）瓦斯事故（3）机电事故（4）运输事故（5）火药爆炸事故（6）水害事故（7）火灾事故（8）其他（以上七类事故以外的事故）。

二、事故发生的规律事故发生的一个最重要的规律就是事故三角形法则，这是美国安全工程师海因里希通过统计55万件机械事故后得出的规律。

如下图，每发生330起事故，其中就有300起属于未产生伤亡的事故，29起仅引起轻伤的事故，1起重伤或死亡事故。

插图事故发生规律的三角形法则告诉我们，每一起伤亡事故的发生都有其独特的原因，但是它一定是多次轻微伤害事故和大量违章行为的累积。

防止事故的发生必须从防治日常的违章、冒险行为开始。

第二节近年来我国煤矿事故总体分析一、近年来我国煤矿事故的简要分析自2000年以来，煤炭企业的发展有了跨越式的发展，煤炭产量逐年增长，由2001年的13.3亿t增加到2008年的27.2亿t ，煤炭企业的经济形势有了根本改善。

国家煤矿安全监察局针对煤矿安全生产现状，制定了一系列煤矿安全生产的政策，使得我国煤炭行业在生产快速发展的同时，伤亡事故逐年下降，死亡人数由2001年的6850人，下降到2008年的3215人，百万吨死亡率由5.15下降到1.18。

图（1）显示了2002——2008年煤矿伤亡事故中较大以上事故发生的情况。

有图可见，事故的起数和伤亡人数都呈现显著下降的趋势，在2006年出现反复，随后又稳定下降，反映了我国煤矿安全形势总体稳定下降的趋势。

插图图（2）显示了2002——2008年煤矿重大以上伤亡事故的情况。

由图可见，重大事故的伤亡人数和事故起数，并无稳定下降的趋势，特别重大事故的发生也有同样的现象。

这说明煤矿当前的总体技术、管理水平尚不能有效监控煤矿生产中存在的重大危险源。

二、近年来我国煤矿事故类别分析按事故类别统计，2006——2008年发生的煤矿事故中，顶板事故死亡4642人，占事故死亡总人数的39.52%；瓦斯事故3181人，占27.08%；运输事故1370人，占11.66%；水害事故935人，占7.96%；机电事故288人，占2.45%；爆破事故222人，占1.89%；火灾事故209人，占1.78%；其他事故死亡900人，占7.66%。

顶板事故、瓦斯事故仍然是造成伤亡最多的事故，运输事故次之，但也超过10%。

1.瓦斯爆炸事故分析（1）按瓦斯积聚原因分析（图3），从2008年发生的20起较大以上瓦斯爆炸事故看，主要是局部通风管理混乱和通风系统不合理造成的，两项合计占事故总量的65%。

图3（2）爆炸事故点火源分析（图4），从2008年发生的20起较大以上瓦斯爆炸事故中点火源的统计分析看，有8起是由违章爆破引起的，5起是由机电设备失爆产生电火花引起，3起是由井下煤炭自燃引起，3起是由违章吸烟引起，1起是由金属撞击火花引起。

同2007年相比，违章爆破和电气失爆仍然是引起瓦斯爆炸的主要原因，但电气失爆的因素下降幅度较大。

图42.煤与瓦斯突出事故分析（1）从煤与瓦斯突出发生地点分析（图5）煤与瓦斯突出事故多数发生在掘进工作面。

在2008年发生的25起较大煤与瓦斯突出事故中，16起发生在掘进工作面。

占比64%，同比2007年变化不大，掘进仍是突出防治工作的重点。

（2）从诱发突出的因素分析（图5），2008年17起较大以上突出事故是由爆破震动诱导引发，占比68%，较2007年上升34%，仍是引发突出事故的主要原因。

（3）水害事故分析2008年发生水害事故59起，死亡263人，占事故总起数的3.0%，占总死亡人数的8.2%。

其中较大水害事故17起，死亡81人。

①按事故发生地点分析（图6），掘进工作面是发生透水事故的主要地点。

17起较大水害事故中，掘进工作面发生13起，同比2007年变化不大。

图6②按透水原因分析，探放水措施不落实、在透水征兆明显的情况下仍盲目违规组织生产是透水事故的主要原因。

17起较大水害事故矿井中有9个事故矿井未采取探放水措施，8起重大事故矿井中有4个未采取探放水措施。

在接近可疑积水地点时严格执行探放水措施，是减少透水事故的重点。

4.顶板事故分析2008年共发生顶板事故1032起，死亡1222人，占事故总量和死亡人数的53.7%和40.1%。

发生的23起较大顶板事故中，其中采煤工作面发生9起，占39.1%；已有巷道发生5起，占21.7%；其他地点所占比例较平均。

图7 表明除工作面外，顶板事故发生的地点较广，并不集中。

图7第三节重大事故典型案例分析事故实际上就发生在我们认为“正常”“没有问题”“可以对付”的生产过程中。

本节选取几个重、特大事故案例，希望通过分析这些案例，提高班组长日常工作中发现隐患，杜绝违章，将事故消灭在萌芽状态的能力。

一、山西同煤集团轩岗煤电焦家寨煤矿“11.5”特大瓦斯爆炸事故1.事故情况2006年11月5日11时38分，山西山西同煤集团轩岗煤电公司焦家寨煤矿发生一起特别重大瓦斯爆炸事故，造成47人死亡、2人受伤。

焦家寨煤矿属国有重点煤矿，2005年核定生产能力150 万t/a。

矿井采用分区式通风方式，2006年瓦斯鉴定全矿瓦斯绝对涌出量28.40m3/min,相对涌出量11.61m3/t,属高瓦斯矿井。

矿井采用斜井、立井、平洞混合开拓方式，事故前矿井有211采区、511采区两个生产采区和512接续采区。

51108进、回风各布置1个掘进工作面，沿5号煤层掘进，分别由两台2 x30kW对旋局部通风机供风。

进风巷设计长814m，正掘开切眼；回风巷设计长809m,已掘724m，尚有85m未掘。

事故当日，511采区共有130人作业。

11时5分，掘进工作面第三次停电停风，掘进二队队长高某安排机电维修工王某到1060配电点送电，王某开启51108掘进工作面动力电开关后，紧接着就听到“轰”的一声，工作面发生了事故。

矿调度接到事故报告后，立即逐级报告，组织进行救灾。

2.事故原因分析事故发生的原因是：51108进风掘进工作面无计划停电停风造成瓦斯积聚，达到爆炸界限；由于瓦斯电不闭锁，在未采取瓦斯排放措施的情况下，违章送电，动力电缆接线盒失爆产生火花，引起瓦斯爆炸。

从事故发生的过程分析：2006年11月5日早班，9时许，51108进风掘进工作面停电停风，9时5分送电送风；9时25分，51108掘进工作面第二次停电停风，9时33风送电送风；工作面停电听风后，个人并未撤离。

11时5分，掘进面第三次停电听风，掘进二队队长高某安排机电维修工王某到1060配电点送电，王某开启51108掘进工作面动力电开关后，紧接着就听到“轰”的一声，工作面发生了瓦斯爆炸事故。

《煤矿安全规程》规定：使用局部通风机通风的掘进工作面，因检修、停电等原因停风时，必须撤出人员，切断电源。

恢复通风前，必须检查局部通风机附近和停风区中的瓦斯，只有在局部通风机及其开关附近10m以内风流中的瓦斯浓度都不超过0.5%，停风区中最高瓦斯浓度不超过1.0%和最高二氧化碳浓度不超过1.5%时，方可人工开启局部通风机，恢复正常通风。

51108掘进工作面由于瓦斯经常超限报警，且一直未采取有效措施治理，当班作业班组3次停风停电均未撤出人员，属于班组集体违章行为；掘进二队队长高某在未检查作业面瓦斯的情况下安排送电，属于违章指挥；机电维修工王某在违章指挥下作业，属于未尽到岗位职责、不作为，对事故负有直接责任。

经事故调查，该工作面由于瓦斯经常超限，作业班组将作业面瓦斯探头移走并用泥堵封，属于故意破坏井下瓦斯监测装置，而瓦斯-电闭锁系统正常运行时，若瓦斯探头测定的瓦斯浓度超限时，供电开关将处于闭锁状态，无法供电;作业面的动力电缆接线盒不合格，而班组电工未能及时发现并汇报，属于安全意识薄弱，岗位职责未认真履行。

多方面的原因最终造成该起特大瓦斯事故的发生。

事故发生后，掘进二队队长高某因在事故中死亡，不再追究责任；掘进二队机电维修工王某，因在瓦斯严重超限情况下，违章送电，对事故发生负有直接责任，被刑事拘留逮捕；矿通风调度员张某，因在多次接到井下停风停电、瓦斯超限报告后，未立即认真处理，未及时向矿调度汇报，事故后更改调度记录，对事故发生负有主要责任，被刑事拘留逮捕。

二、广西壮族自治区百色市石江矿务局那读煤矿“7.21”特别重大透水事故1.事故情况2008年7月15时32分，广西壮族自治区百色市右江矿区局那读煤矿发生特别重大透水事故，造成36人死亡，直接经济损失989.8万元。

那读煤矿1976年正式投产，2006年核定生产能力19万t，为右江矿务局的国有生产矿井。

矿井采用双斜井单水平开拓，当前主采四采区4301工作面。

2.事故原因分析事故发生的原因是：四采区4304工作面第三切眼掘进导通采空区积水，导致采掘区域被淹，造成人员死亡。

从事故发生的过程分析：2008年7月1日4304工作面第一切眼开始掘进，7月2日在探水打钻时，发现钻孔有水流出，7月3日停止掘进，共掘巷道13m；7月4日，在距离第一切眼北5m处开掘第二切眼，8日掘进头有水流出，停止掘进，共掘巷道32m。

7月8日，在距离第一切眼往北30m开掘第三切眼，19日13时发现湿润有水，沿钻杆出水，水流量与水龙头一样，停止掘进，共掘巷道75 m。

事故后调查，该矿附近小煤窑分布较多，存在较严重的采空区积水突水危险。

4303工作面已经接近已采小煤窑附近，在3次切眼掘进中出现突水征兆，但均未采取有效的探放水措施，属于违章指挥。