麻醉中肌松管理课件
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B, MMG的手背观
虽然仍用于研究中，但现在市场上 已经没有MMG监测仪。
9Anesth Analg 2010;111:129 –40
7
参照电极
接地电极
刺激电极
神经刺激装置
肌电图 (EMG)范例
不同电极可监测不同的肌肉-拇短展肌（APB）、小指
展肌（ADQ)或最常监测的拇收肌（AP）可用于记录尺神经刺激引起的EMG信号。
20
新恢复标准TOFR0.9
• 输注阿曲库铵的健康志愿者，通过放射造影 证实，14位志愿者中6位在TOF0.6-0.8时发生 了咽部的造影剂异常扩散。
• 维持上呼吸道通畅的肌群如喉肌、舌和咬肌 在TOF0.8以上才能接近完全恢复。
• TOF0.9时喉部功能才可恢复到基础水平。
21
“老”标准不够
60%从未使用 • 对气管拔管前最小TOF比值了解不足 • 普遍对判断肌松复原的最佳办法有困惑
4 Grayling M, Sweeney BP. Anaesthesia 2007; 62: 806–9
15
现 状
近期肌松监测情况的调查
丹麦1 德国2 墨西哥3
人数
251 574 282
常规使用 (%) 43
TOF监测肌松恢复效率
Drenck et al, Anesthesiology 1989, Pedersen et al, Anesthesiology 1990,
Kopman et al, Anesthesiology 1996, Fruergaard et al, Acta Anaesth Scand 1998
• 多数检查（如抬腿，握手和抬头）对于呼吸功能都没 有特异性，因此不能用于推断呼吸肌和气道保护功能。
Brull SJ, Murphy GS. Anesth Analg. 2010 Jul;111(1):129-40.
18
残余肌松的评估
• Kopman研究了在自愿者中临床检验方法与 TOFR值的相关性
误区一
• 临床实践中，多数医生认为依靠肌肉无力的 临床体征判断气管拔管前有无残余肌松是合 适的。
Brull SJ, Murphy GS. Anesth Analg. 2010 Jul;111(1):129-40.
17
误区一分析
• 何时拔管？？苏醒前无肌松
• 理想情况是，评估肌松恢复程度不要求患者清醒配合， 适用于苏醒前拔管，而且可靠。
肌松管理 现状和误区
1
肌肉运动
皮质运动区
皮质脊髓束
脊髓前角运动神经元
运动神经
神经肌肉接头
骨骼肌
2
受体阻断比例与肌松效果
3
不同肌群对肌松药的敏感性
敏感性顺序（起效/恢复？） 眼部、面部 喉肌、颈部 上肢、下肢 腹肌、肋间肌 膈肌
• 当膈肌受体约18％游离时出现神经肌肉传导 • 而胫前肌出现神经肌肉传导要29％的受体游离
除了肌电极，还需要2个电极：参照电极和接地电极。
9Anesth Analg 2010;111:129 –40
8
拇指适配器（前负荷）
热敏电阻
神经刺激 监测仪
刺激电极
加速度肌动图(AMG)范例. 压电传感器通过拇指适配器固定在拇指上，该传感
器感受尺神经刺激引起的拇指运动，监测仪感受加速（与肌肉收缩力成正比）。 AMG显示器上显示电流强度（显示屏上为60mA)。为了改善肌肉反应的一致性，压 电传感器被固定在拇指上，通过拇指适配器对拇指轻微加压（200-300g，前负荷）
13
• 欧洲提倡客观肌松监测应作为标准操作方案，指导 抗胆碱酯酶药并记录神经肌肉功能的恢复。
• 但美国至少有一部分不愿意接受这一点，依据是： 从来没有令人信服的证据表明，术中肌松监测的确 能够降低并发症发生率。
14
现 状
英国的一项调查：
英国12个麻醉科调查： • 不到10%的麻醉医师能够常规使用肌松监测仪，而超过
11
残余肌松的危害
• 呼吸抑制和潜在抑制（呼吸动力和通气反射） • 呼吸道梗阻和潜在梗阻（吞咽、呛咳）
• 老年病人应用长效肌松药，如果TOF<0.7， 其术后肺部并发症肺炎、支气管炎发生率是 使用中短效肌松药阿曲库铵或维库溴铵病人 的4倍，分别为16.9%和4.2%。
12
腹部手术后肺部并发症
Berg et al, Acta Anaesth Scand 1997
4
罗库溴铵0.5mg/kg时 喉肌和拇内收肌起效和阻滞深度
5
刺激器
超强刺激 恒定电流
运动神经
稳定前负荷
——————诱发—肌—收—缩
肌机械图
肌电图
加速度
神经肌肉传递功能监测
6
刺激电极
力传感器
掌板 掌板
力传感器 （加前负荷）
肌力型肌松监测仪 (MMG) 范例
A, MMG的手掌观。
拇收肌监测仪包括一块放在手掌上 的硬板，用带子将手固定在这块板 上。对拇指轻轻加压（200-300g， 也称为前负荷），与压力传感器相 连，传感器记录神经刺激引起的拇 指收缩。。
9Anesth Analg 2010;111:129 –40
9
四个成串刺激TOF
1、波宽0.2－0.3ms，频率2Hz，串距12秒 2、衰减T4/T1：定性
定量 T4消失75％，T3消失80％ T2消失90％，T1消失100％
3、恢复T4/T1>0.9
A
T1 T4
B
A、非去极化阻滞
B、去极化阻滞
10
• 维持抬头5秒，TOFR约为0.6(0.45-0.75) • 持续抬腿为0.59(0.5-0.65) • 咬住压舌板为0.86(0.68-0.95) • 最敏感的临床检测方法是视觉改变， TOF<0.9
几乎所有病人有视觉异常
19
残余肌松的老标准
• “ 金标准”原被定义为TOFR0.7 • 健康自愿者使用小剂量右旋筒箭毒碱使 TOFR0.7会引起志愿者的最大吸气负压 产生统计学上的显著降低。 • Berg等将693位病人随机分组，应用泮 库溴铵后TOFR<0.7是术后发生肺部并发 症的潜在危险因素。
未用或很少 使用（%）
13
28
-ຫໍສະໝຸດ Baidu
<2
> 98
1 Sorgenfrei IF et al. Ugeskr Laeger. 2005; 167:3878-82. 2 Fuchs-Buder T et al. Anaesthesist. 2003;52:522-6. 3 Nava-Ocampo AA et al. BMC Anesthesiology 2002; 2:2
虽然仍用于研究中，但现在市场上 已经没有MMG监测仪。
9Anesth Analg 2010;111:129 –40
7
参照电极
接地电极
刺激电极
神经刺激装置
肌电图 (EMG)范例
不同电极可监测不同的肌肉-拇短展肌（APB）、小指
展肌（ADQ)或最常监测的拇收肌（AP）可用于记录尺神经刺激引起的EMG信号。
20
新恢复标准TOFR0.9
• 输注阿曲库铵的健康志愿者，通过放射造影 证实，14位志愿者中6位在TOF0.6-0.8时发生 了咽部的造影剂异常扩散。
• 维持上呼吸道通畅的肌群如喉肌、舌和咬肌 在TOF0.8以上才能接近完全恢复。
• TOF0.9时喉部功能才可恢复到基础水平。
21
“老”标准不够
60%从未使用 • 对气管拔管前最小TOF比值了解不足 • 普遍对判断肌松复原的最佳办法有困惑
4 Grayling M, Sweeney BP. Anaesthesia 2007; 62: 806–9
15
现 状
近期肌松监测情况的调查
丹麦1 德国2 墨西哥3
人数
251 574 282
常规使用 (%) 43
TOF监测肌松恢复效率
Drenck et al, Anesthesiology 1989, Pedersen et al, Anesthesiology 1990,
Kopman et al, Anesthesiology 1996, Fruergaard et al, Acta Anaesth Scand 1998
• 多数检查（如抬腿，握手和抬头）对于呼吸功能都没 有特异性，因此不能用于推断呼吸肌和气道保护功能。
Brull SJ, Murphy GS. Anesth Analg. 2010 Jul;111(1):129-40.
18
残余肌松的评估
• Kopman研究了在自愿者中临床检验方法与 TOFR值的相关性
误区一
• 临床实践中，多数医生认为依靠肌肉无力的 临床体征判断气管拔管前有无残余肌松是合 适的。
Brull SJ, Murphy GS. Anesth Analg. 2010 Jul;111(1):129-40.
17
误区一分析
• 何时拔管？？苏醒前无肌松
• 理想情况是，评估肌松恢复程度不要求患者清醒配合， 适用于苏醒前拔管，而且可靠。
肌松管理 现状和误区
1
肌肉运动
皮质运动区
皮质脊髓束
脊髓前角运动神经元
运动神经
神经肌肉接头
骨骼肌
2
受体阻断比例与肌松效果
3
不同肌群对肌松药的敏感性
敏感性顺序（起效/恢复？） 眼部、面部 喉肌、颈部 上肢、下肢 腹肌、肋间肌 膈肌
• 当膈肌受体约18％游离时出现神经肌肉传导 • 而胫前肌出现神经肌肉传导要29％的受体游离
除了肌电极，还需要2个电极：参照电极和接地电极。
9Anesth Analg 2010;111:129 –40
8
拇指适配器（前负荷）
热敏电阻
神经刺激 监测仪
刺激电极
加速度肌动图(AMG)范例. 压电传感器通过拇指适配器固定在拇指上，该传感
器感受尺神经刺激引起的拇指运动，监测仪感受加速（与肌肉收缩力成正比）。 AMG显示器上显示电流强度（显示屏上为60mA)。为了改善肌肉反应的一致性，压 电传感器被固定在拇指上，通过拇指适配器对拇指轻微加压（200-300g，前负荷）
13
• 欧洲提倡客观肌松监测应作为标准操作方案，指导 抗胆碱酯酶药并记录神经肌肉功能的恢复。
• 但美国至少有一部分不愿意接受这一点，依据是： 从来没有令人信服的证据表明，术中肌松监测的确 能够降低并发症发生率。
14
现 状
英国的一项调查：
英国12个麻醉科调查： • 不到10%的麻醉医师能够常规使用肌松监测仪，而超过
11
残余肌松的危害
• 呼吸抑制和潜在抑制（呼吸动力和通气反射） • 呼吸道梗阻和潜在梗阻（吞咽、呛咳）
• 老年病人应用长效肌松药，如果TOF<0.7， 其术后肺部并发症肺炎、支气管炎发生率是 使用中短效肌松药阿曲库铵或维库溴铵病人 的4倍，分别为16.9%和4.2%。
12
腹部手术后肺部并发症
Berg et al, Acta Anaesth Scand 1997
4
罗库溴铵0.5mg/kg时 喉肌和拇内收肌起效和阻滞深度
5
刺激器
超强刺激 恒定电流
运动神经
稳定前负荷
——————诱发—肌—收—缩
肌机械图
肌电图
加速度
神经肌肉传递功能监测
6
刺激电极
力传感器
掌板 掌板
力传感器 （加前负荷）
肌力型肌松监测仪 (MMG) 范例
A, MMG的手掌观。
拇收肌监测仪包括一块放在手掌上 的硬板，用带子将手固定在这块板 上。对拇指轻轻加压（200-300g， 也称为前负荷），与压力传感器相 连，传感器记录神经刺激引起的拇 指收缩。。
9Anesth Analg 2010;111:129 –40
9
四个成串刺激TOF
1、波宽0.2－0.3ms，频率2Hz，串距12秒 2、衰减T4/T1：定性
定量 T4消失75％，T3消失80％ T2消失90％，T1消失100％
3、恢复T4/T1>0.9
A
T1 T4
B
A、非去极化阻滞
B、去极化阻滞
10
• 维持抬头5秒，TOFR约为0.6(0.45-0.75) • 持续抬腿为0.59(0.5-0.65) • 咬住压舌板为0.86(0.68-0.95) • 最敏感的临床检测方法是视觉改变， TOF<0.9
几乎所有病人有视觉异常
19
残余肌松的老标准
• “ 金标准”原被定义为TOFR0.7 • 健康自愿者使用小剂量右旋筒箭毒碱使 TOFR0.7会引起志愿者的最大吸气负压 产生统计学上的显著降低。 • Berg等将693位病人随机分组，应用泮 库溴铵后TOFR<0.7是术后发生肺部并发 症的潜在危险因素。
未用或很少 使用（%）
13
28
-ຫໍສະໝຸດ Baidu
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> 98
1 Sorgenfrei IF et al. Ugeskr Laeger. 2005; 167:3878-82. 2 Fuchs-Buder T et al. Anaesthesist. 2003;52:522-6. 3 Nava-Ocampo AA et al. BMC Anesthesiology 2002; 2:2