【医学ppt课件】外科见习报告

个人史：生于原籍。无外地久居史及疫区久居史， 无毒物及特殊药物接触史，无烟酒等不良嗜好。适 龄结婚，配偶体键，夫妻关系和睦，子女体健。
家族史：否认高血压、糖尿病家族史，否认家 族中类似疾病史，否认家族遗传病史。
检查
体格检查：体温38.2℃，脉搏87次/分，呼吸20次/分， 血压126/80mmHg。发育正常，神志清晰，精神可，查 体合作。无其他阳性体征。
专科检查：腹稍膨隆，无局限性隆起、静脉曲张、胃 肠行及蠕动波。左上腹部压痛，无反跳痛，未触及包 块。肝脾肋下未及， Murphy’s征阴性。腹部叩诊呈鼓 音、移动性浊音阴性、肝区无叩痛。肠鸣音正常。约3 次/分，未闻及血管杂音。
辅助检查
尿淀粉酶（天水市第一人民医院，2010-5-18）： 1540u；
护理问题及措施
4.潜在并发症: 感染
加强观察和基础护理：监测病人体温和血白细 胞计数；协助并鼓励病人定时翻身，深呼吸、有 效咳嗽及排痰；加强口腔和尿道口护理。根据医
嘱合理应用抗菌药物。
护理问题及措施
5.知识缺乏
指导患者减轻疼痛的方法，解释禁食水的意义，关 心和照顾其生活。
B超（天水市第一人民医院，2010-5-18）：肝胆胰脾 未见明显异常，腹腔内少量积液。
医疗诊断：
急性胰腺炎
诊断依据：
老年男性，急性起病，上腹部疼痛，呈持续性，伴有气短。 既往有冠心病史。
查体：体温38.2℃，腹稍膨隆，左上腹部压痛，未触及包 块。肝脾肋下未及，Murphy’s征阴性。腹部叩诊呈鼓音、 移动性浊音阴性、肝区无叩痛，双侧肾区无叩痛，肠鸣音 正常。
护理问题及措施：
2.有体液不足的危险 与呕吐、禁食等有关。 密切观察病情，每2到3小时巡视病人，调:低于机体需要量 与呕吐、禁食、胃肠减压和大量消耗有关。
维持营养素维持供给：观察病人的营养状况，如皮肤 弹性，上臂皮皱厚度，体重等。禁食期间。根据医嘱 给予营养支持。
尿淀粉酶：1540u B超：肝胆胰脾未见明显异常，腹腔内少量积液
鉴别诊断：
1.胃十二直肠穿孔 隆起上腹部刀割样疼痛，可有面色苍白，出冷汗，
脉搏细速血压下降，全腹压痛，反跳痛、腹肌紧张，立为X线片可见 隔下新月状断离气体影。
2.急性胆囊炎
突发性右上腹部阵发性绞痛，伴恶心呕吐，右上腹
可有压痛反跳痛肌紧张。血清转氨酶升高，B超可见胆囊增大、胆壁
外科见习报告
才宗 张郗 赵泽
既往史：40年前因阑尾炎在当地医院行阑尾切除术， 术后未诉特殊不适，10年前因脑血拴在当地医院治疗， 治疗效果良好，2年前在当地医院诊断为冠心病，自服 药物治疗（具体药物不详）。效果良好。否认肝炎， 结核等慢性传染病史，否认高血压、糖尿病史，否认 食物、药物过敏史，否认手术史，否认输血史。
增厚甚至有双边征，及胆内结石光团
3.急性肠梗阻：
腹痛、呕吐、腹胀，停止自肛门排气排便，X线可
见液平面及胀肠样，诊疗计划，积极完善相关检查，明确诊断，给予
禁饮食，补液，对症及支持治疗。
护理问题及措施：
1.舒适的改变：疼痛 绝对卧床休息：可取屈膝侧卧位、禁食、胃肠减压， 以减少胰腺的分泌，减少多胰腺及周围组织的刺激。 尊医嘱给予抗胰酶腰。解痉药或止痛药。