危重病人容量管理
危重病人的液体复苏与容量管理
在“the ARDSnet Fluid and Catheter Treatment Trial”的回顾性分析中， Lammi观察了127例患者569次快速输液 后的生理效应。根据实验设计，低血压
或少尿的患者予以补液试验，该研究中， 输液后MAP增加2mmHg而尿量没有增加。
L ONG Y AN F IR S T HOS P IT AL
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福建医科大学附 属龙岩第一医院
Legrand等发现增高的CVP与AKI存在线 性关系，高CVP是AKI相关的唯一血流 动力学变量。在危重患者以及心衰患者 中，CVP大于8mmHg高度预示着AKI的 发生。
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容量反应性
这些理念明确只有存在液体反应性的患 者才能进行液体复苏。
这代表着思维方式的重大改变，即将 “容量反应性”作为危重患者、创伤患 者和围术期患者管理的核心。
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福建医科大学附 属龙岩第一医院
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1 容量反应性：液体复苏的基础
从根本上说给患者输液的唯一理由是增 加每搏输出量（SV），如果没有增加SV， 输液是无用的，甚至是有害的。如果补 液试验后（通常500ml 晶体液），患者 的SV增加至少10%，则认为患者存在容 量反向性。
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• 危重患者、创伤患者以及那些围术期患 者血流动力学的主要目标，可信的数值 是MAP大于 65 mmHg和 CVP 小于 8 mmHg。
危重病人的液体管理护士培训
05
T：40.3度，R：26次/分，HR:140-160次/分
06
心律失常：快速型房颤
07
夜间转ICU，机械通气，呼吸窘迫，40次/分
08
严重脓毒症、ARDS（间接性）、获得性凝血病
09
APTT:56s，输注血浆
术后病情
患者意识淡漠，腹痛，高热，呼吸窘迫（氧合指数：100），腹肌紧张，引流管引出粪性液体
＞25%（6%以上体重）——尿量明显减少，血压明显下降（低血容量休克）
10~25%（2%~5%体重）——失代偿边缘：尿量减少、血压偏低（卧位可正常），心率进一步增快
血容量减少与临床
各种休克都存在绝对或相对的有效血容量不足，因此需要尽快补充血容量
休克
血容量 不足
微循环 障碍
液体复苏
大量晶体液导致组织水肿
女，78岁，急性心梗PCI术后，合并心衰，重症肺炎，呼衰，营养不良，痰粘，呼吸机维持，难以脱机
感染为主：加强抗感染，加强营养支持，适当增加液体以利排痰；
感染为主，还是以心衰为主？
心衰为主：加强限液利尿抗心衰，营养支持适当控制，气道以局部湿化和加强纤支镜吸痰
4.病例5
CVP为0-2cm时双肺呼吸音较清，HR92bpm，氧合指数220
From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARITÉ-UNIVERSITY BERLIN
正常肺组织，肺泡腔内空虚（ ）
肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液（）
大量晶体液导致组织水肿
Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode，Frankel HL, J Trauma, 1996
危重病人抢救管理制度及诊治流程
危重病人抢救管理制度及诊治流程危重病人管理制度1、危重病人的抢救工作由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持。
如果科主任或正（副）主任医师不在，职称最高的医师应主持抢救工作，并及时通知科主任或正（副）主任医师或本科咨询班人员。
对于特殊病人或需要跨XXX同抢救的病人，应及时报请医务处、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。
2、全科医、护人员，尤其是值班人员必须加强病区巡视，及时发现病人的病情变化。
对于病情危重的患者，第一发现人应立即采取急救措施，如心脏按压、人工呼吸、建立输液通道等，并通知其他医护人员到场协助抢救。
在抢救过程中，必须全力以赴，分秒必争，不得以任何借口推迟抢救。
3、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其责。
要无条件服从抢救工作主持者的指示，但对抢救病人有益的建议，可提请主持者认定后用于抢救病人。
除紧急情况外，不得以口头医嘱形式直接执行。
4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。
在执行医生口头医嘱时，必须重述一次确认无误后，方可执行，并由专人记录。
心肺复苏基础生命支持流程在进行心肺复苏之前，必须评估病人的心跳和呼吸情况。
如果病人没有心跳或呼吸，应立即开始进行心肺复苏。
1、检查病人的意识和呼吸。
如果病人没有意识和呼吸，应立即叫来急救人员或医生。
2、在确保病人安全的情况下，将病人放在平坦的地面上。
如果病人在床上，应将床垫移开。
3、进行心肺复苏。
在进行心肺复苏之前，必须确保病人没有任何反应。
如果病人仍然没有反应，应开始进行心肺复苏。
4、进行胸外心脏按压。
按压时，应将双手叠放在病人的胸骨上方，用力向下按压。
每次按压的深度应为5厘米左右，按压的速度应为100-120次/分钟。
5、进行人工呼吸。
进行人工呼吸时，应将病人的头部向后仰，用双手捏住病人的鼻子，用口对口或口对鼻进行呼吸。
重症病人的容量评估及液体
七、容量 负荷试验（冲击补液法）
5—2法则; 如CVP<8cmH2O,10min内一次输入200ml 8—14cmH2O 10min内一次输入100ml >14cmH2O 10min内一次输入50ml 再测CVP： 升高>5cmH2O 输液暂停10|min 升高>2cmH2O 仍可冲击补液。 心源休克和心功不全监测PAWP
复苏策略：
广义概念指稳定循环的治疗 其中容量管理是 复苏核心。 复苏液体治疗涉及三方面 复苏的目标及评估 复苏策略及方法 复苏的液体选择
一、复苏的目标及评估
1. 目标：在调整病人血容量与病人心血管状态相匹 配的基础上 或配合使用正性肌力药物和血管活性 药物 使病人循环状态达到基本稳定。 2. 评价：各种监测手段其中特别重视 上腔或混合静脉血氧饱和度 提示氧供、耗是否匹 配参数。 胃肠粘膜内PH值，或粘膜与动脉PCO2梯度提示 局部器官灌注和氧合状态的参数。 动脉乳酸或乳酸清除率 反映全身缺氧程度的参数。
八、被动性下肢抬高试验（PLR）
容量负荷试验 动态性血流动力学监测准确性需几个 前提： 病人充分镇静，没有心律不齐 机械通气（没有自主 呼吸）如不能满足 PLR是另外的选择 PLR利用变换体位形成自身容量负荷试验 不增加外 源液体 PLR试验方法；病人先取45度半卧位 然后平卧抬高 下肢45度 测量降主动脉血流量 持续1分钟 取最大值再恢复半 坐位 重复进行降主动脉血流量测量
三、复苏液体选择.
在紧急情况下,不应为选择液体而延误复苏 贯 彻“有什么给什么”的救治方针。 如果条件和病人情况许可,鼓励依据病人具体 情况选择更恰当液体。
四、对晶体液评价
生理盐水 糖水： 不推荐，扩容指数低 ，组织水肿严重 ，高氯性酸 中毒， 高糖血症。 乳酸林格氏液：最常用，用量大 ，组织水肿严重. 高渗盐水 （HS）7.5%生理盐水。 水肿轻 改善微循环好,可取得与大量等渗晶体同样扩 容收压效果，缺点是加重出血。 高渗盐水+5%右旋糖肝（HSD）： 用量少,扩容升压作用持久的HS与HSD在合并闭合 性颅脑损伤的休克伤员复苏中具有特殊的价值。
ICU危重病人的液体管理与平衡
ICU危重病人的液体管理与平衡发表时间：2019-06-21T14:59:13.867Z 来源：《药物与人》2019年3月作者：魏筱龙[导读] 液体管理是ICU危重病人管理的核心内容，其目的在于保持正常血容量、维持全身重要脏器的灌注和组织氧供，液体平衡失调会严重影响机体的正常功能。
云南省德宏州中医医院魏筱龙摘要:液体管理是ICU危重病人管理的核心内容，其目的在于保持正常血容量、维持全身重要脏器的灌注和组织氧供，液体平衡失调会严重影响机体的正常功能。
因而，对于危重病人，液体的管理与平衡至关重要。
关键词:ICU；危重患者；液体管理；液体平衡[中图分类号]R459.7 [文献标识码]A [文章编号]1439-3768-(2019)-03-WYP危重患者，即为在原有（或没有）基础病的前提下，由于某一或某些急性原因造成危及生命或器官功能的短暂或较长期的紧急病理生理障碍，需要进行紧急和持续有效的气道管理、呼吸和循环支持、神经系统功能支持以及维持水电解质和酸酸平衡的患者。
该类病人因为患有潜在危险的基础疾病但又因其他原因需要进行创伤性治疗，ICU可以有效地预防和治疗并发症，为挽救生命争取时间和创造条件，因而，对于危重病人，液体的管理与平衡至关重要。
1液体平衡紊乱的病理生理临床常见的液体平衡紊乱包括：低容量血症、正常容量伴液体分布异常及高容量血症。
细胞内外渗透压一致，液体不会在细胞内外发生转移，故液体平衡紊乱主要影响细胞外液。
轻度的低血容量，通过代偿性儿茶酚肢释放使周围血管收缩、心肌收缩力增强及心动过速，血压可能保持稳定。
如果严重的低血容量代偿不足或未及时有效治疗，可发生组织低灌注、无氧代谢，继而产生酸中毒，最终导致MOF。
2常见危重病理状态液体的管理2.1输入血管内的液体最终是为了保持与其它液体腔隙的平衡，没必要的液体可能导致或加重肺水肿、心衰、脑水肿或其它组织水肿，从而发生器官衰竭。
多个研究已经表明正的液体平衡与ARDS的生存率下降有关。
细容量管理对危重症患者重要性
胺 的用量 、 预后等指标 。结果 实施 细管理组 ４ ８ ｈ内心率 、 多 巴胺用量 明显低 于粗管理组 ， 两组 比较差异有统 计学意义 （ Ｐ ＜ ０ ． ０ １ ） ： 实施粗管理组病死率为 ７ １ ％， 实施 细管理为 ４ ９ ％。 两组 比较差异有统计学意义 （ Ｐ ＜ Ｏ ． ０ ５ ） 。 结论 细容量管理模式能够
度较大 ， 具有一定 的时间滞后性 。由于病人 的食物所含水 分和 不显性失水量 较难准确估计 ， 病人液体平衡难 以把握 。所 以 ， 这 种相对粗糙 的容量管理不适合 于 Ｉ Ｃ Ｕ急危重症病人［ ８ ￣ ９ １ 。该研 究
结果 显示 ， 对进行 Ｃ Ｒ Ｒ Ｔ检测 的重症 Ｉ Ｃ Ｕ患者细容量管 理 ， 能够
状态存在波动 。另外 ， 如果病情变化这种容量管理 随之调整 的难
住 院治疗 原 因： 肺部 感染 １ １ 例， 脑血管疾病 ９ 例， 心脏介入 手术
５例 ， 外伤 ８例 ， 心胸外科手术所致 ５例 ， 其 它原因 ３ 例。
１ ２ 方 法
粗容 量管 理组 ： 根据患者前 １ ｄ出入 的水量 、 临床症状 、 检查 结果 、 中心静脉压来选取接下来 １ ｄ的入水量 ， 治疗液体则在 １ ｄ 内输人 。 细容量管理组 ： 根据患者 的临床症 状 、 化 验结果 、 心胸 比、 中
心静脉压等条件来估算患者 的干体重圆 。 平衡零点 以患者的干体
重作 为标 准 ， 将 每天 的治疗 容量在 １ ２ ～ １ ６ ｈ之 内输入 ， 选择 现阶 段较 为先 进的连续性血液净化 技术 （ Ｃ Ｒ Ｒ Ｔ ） 进行超滤脱水 ， 从 而
相对减少 Ｈ Ｒ和多 巴胺用量用量 。且相对于粗容量管理 ， 细容量 的管理 方 式能 够 帮助 患者 提高 动 脉压 （ Ｍ Ａ Ｐ ）和动 脉 氧分 压 （ Ｐ Ｏ ： ） ， 降低病死率， 成为该 院危重患者 的有效抢救方法 。
CRRT的容量管理
容量超负荷的控制
• 利尿剂----“利尿剂抵抗”和潜在肾毒性 • RRT----血流动力学稳定，肾保护作用
CRRT的引发的容量问题
容量不足 低血压 液体负荷 心力衰竭
组织灌注降低
肺水肿
全身器官功能损害
肠道水肿
延迟肾功能恢复
阻碍组织氧利用
CRRT容量管理目标
• 确定治疗目标是容量管理的基础 • 正确评估当前容量是基石
• 液体平衡的目标是指单位时间内实现液体 平衡的计划
CRRT治疗中
• 液体的清除速度大于组织间隙及细胞间隙 向血管的充盈速度-----血压降低，甚至血容 量不足 • 液体清除过慢或过低----容量负荷过多，低 氧血症，甚至肺水肿
容量评估的方法---精细化
• • • • 液体出入量平衡 CVP PCWP及CO PICCO技术
常用的管理指标
• • • • • CVP PCWP SVV ITBV GEDV
液体目标管理的方法
• 出超 平超 入超
患者出量的计算
• • • • • • • 外周输液量 经口入液量 肠内营养量 尿量 粪便 引流量 非显性失水 置换液输入量 碳酸氢钠输入量 抗凝剂 钙制剂 冲洗管路及滤器的 生理盐水量
CRRT净出超概念
• 机器净超滤量（机器显示的脱水量） • CRRT相关液体入量 • 外源液体输入量
准确计算单位时间内的液体平衡
• 设计合理，简明完整，便于计算的记录表格
CRRT部分 全天置换量 治疗及营养代谢部分 外周静脉液体量 全天平衡量 总出超
废液量
胃肠营养量
总入超
每小时平衡量
无肝素时血液管路 尿量、粪便量 冲洗量 出超量 各种引流管量 非显性脱水
危重症患者液体管理
是否存在急性循环衰竭？
低血压or低心排/组织低灌注
NO
YES
是否明显低容量？
明显液体丢失/感染性休克的最初阶段
YES 扩容（无需评价容量反应性）
NO 是否存在容量反应性 下列情况是否存在
自主呼吸、心律失Passive leg raising test End-expiratory occlusion test “Mini” fluid challenge
血容量不足的体格检查
❖ 皮肤弹性：捏起皮肤，松开后皮肤将迅速回复至正常的平整状态。皮肤弹性，部分取决于皮肤 或皮下组织的间质液体容量。在较年轻的患者中，皮肤弹性的下降是提示容量不足的可靠指标。 在较年长(大于55-60岁)患者中皮肤弹性不一定反映低血容量。在这些患者中，皮肤弹力在大 腿内侧和胸骨表面皮肤保存得最好。这些部位的皮肤弹性下降可提示容量不足。
❖ 尿比重：在血容量不足的情况下，尿比重升高，尿颜色加深。尿渗透压>900mosm/Kg， 提示脱水程度大于体重1.9%。
BUN/Cr比
❖ 正常受试者和无肾脏疾病患者中，BUN/血清肌酐比约为10:1。 ❖ BUN和血清肌酐浓度变化与GFR呈负相关。滤过的尿素中约有40%-50%被重吸收（发生于
近端肾小管），尿素的重吸收与钠和水重吸收被动相关。而骨骼肌产生肌酐的速率相对稳 定，且其不被肾小管重吸收。 ❖ 低血容量状态下尿素重吸收增加，而肌酐不升高（仅在低血容量严重到导致GFR降低时血清 肌酐浓度才升高），使该比值可能大幅升高，常升至20:1以上。 ❖ 大于25提示脱水状态，BUN/Cr=BUN(mmol/L)/Cr(umol/L)*247.6 ❖ 有研究发现大于15可预示脑梗塞的早期恶化。血BUN/Cr>15，SP 增加3.14倍（NIHSS3）。 ❖ 下列原因可导致误判：1)尿素生成率；为尿素生成增多(如类固醇治疗时)而无低血容量，或 尿素产生减少(如因蛋白质摄入减少)，低血容量的患者其比值也可能正常；2)血清肌酐受肌 肉质量和GFR的影响：肌萎缩导致血清肌酐浓度下降，GFR低使血肌酐升高，从而在无低血 容量时BUN/血清肌酐比值升高。
重症医学科液体容量管理PPT课件(2024版)
2024/11/12
33
液体管理—动态化
▪ 推荐意见8：CVP 8-12mmHg、PAWP12-15mmHg可作为严 重感染和感染性休克的治疗目标，但应连续、动态观察。 （E级）
2024/11/12
7
液体治疗目的
• 维持机体有效循环血容量
– 保证组织、器官必需的氧供和氧耗
• 维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡 • 作为多数临床治疗用药的载体
2024/11/12
8
▪普通病人液体治疗，多数是作为临床治疗用药 的载体
▪重症病人因丧失水平衡调节能力，液体治疗是 为了维持内环境稳定
100 80 60 40 20 0
死亡率
EGDT group standard group
28day
60day
住院时间
2024/11/12
Rivers E et al. N Engl J Me1d4. 2001; 345: 1368-77.
ICU
▪ 危重病人的液体管理策略变化很快，在脓毒症早期提倡 充足的液体复苏，但是在晚期提倡保守的液体管理，尤 其是当肺脏受损伤时，如果液体不加以控制，所有的策 略都可能是危险的（水肿、心衰等）。
2024/11/12
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休克一定有低血压吗？
▪ 休克早期 ▪ 原有高血压者 ▪ 休克并不一定伴有低血压 ▪ 出现低血压，休克已进入失代偿期
▪ 不能单纯以血压降低作为是否发生休克的分水岭
CCU管理制度及操作流程
CCU病房管理制度一、管理原则病人安全第一，合理安排危重患者的转入转出。
所有转入、转出患者以CCU医疗组长意见为最终意见。
二、人员构成及梯度1. CCU设一个医疗组长（科主任兼任），两个主治（副主任医师及主治医师担任），轮转期限至少三个月，各自带一组，各组固定床位数，一线医师组成，以本院经治医师为主，包括轮转的进修及规培生、研究生。
2. 轮转CCU经历作为晋升主治、高级职称的参考条件3. CCU主治不负责二线会诊、急会诊（服从科室总体安排）三、医疗质量管理及方案（一）、病床管理及流程1.1病人转入安排白班：1.1.1急诊抢救室患者安排10点前收治（收治范围：高危胸痛及急诊PCI患者；血流动力学紊乱的心律失常患者；急性心力衰竭、心源性休克需要机械辅助治疗、呼吸支持的患者）。
1.1.2．病房的高危择期手术，由术前讨论提出转入；高危手术包括（房颤射频消融术；左心耳植入术；植入IABP或者做了旋磨、CTO、左主干开口及分叉；TAVR术）但不限于以上术种。
1.1.3. 出现手术并发症的患者；开展特殊有创诊疗项目、新技术项目开展的患者。
1.1.4.其他病区患者转入CCU指征：心衰反复发作，需要机械辅助；感染，出现高热，持续不退，出现耐药菌感染，合并呼吸衰竭；恶性心律失常反复发作（包括需紧急安装临时起搏器患者）。
夜班：留两张病床给急诊胸痛患者。
1.2病人转出安排1.2.1．转出时间：拟转出病人，需提前1天标记，并告知护士安排床位；工作日上班时间安排10点半前转出病人，转出病人优先于CCU查房，转出病人同时至转科科室床旁交接班；周末及夜班以急诊患者量安排，如有急诊患者，按照每个科留床量合理转出CCU病人至普通病区。
1.2.2．转出指征：①PCI患者病情稳定，无明显体肺循环淤血表现，无引起血流动力学紊乱的心律失常，辅助器械可以撤出的患者；②心衰患者病情稳定，无呼吸衰竭，无引起血流动力学紊乱的心律失常；③并发症患者以科主任及术者及CCU组长讨论后转出。
危重症患者液体管理方法研究进展
危重症患者液体管理方法研究进展液体管理是危重症患者管理核心内容之一，目前多数ICU液体管理主要分为：限制非限制液体入量两大类，从而达到一个液体平衡体状态。
入量过多易导致患者循环血容量急剧增，心脏负荷增加，造成应激性的心功能损害；入量不足则易导致容量不足、血流动力学不稳定、组织缺血缺氧、代谢紊乱甚至休克等严重并发症。
本文现对常用的液体管理方法进行综述。
标签：危重患者；液体管理；方法1 临床常采用的危重患者液体管理监测方法1.1 被动抬腿试验法被动抬腿试验（PLR）是利用体位通过重力作用将下肢和内脏的静脉血（约300 mL）暂时转移到胸腔，通过增加心脏前负荷，在试验后的一分钟之内患者心率变化来的进行容量反应性评估。
具有方便、简单、敏感性高、安全和操作时间短（时间5 min）等优点，是一种有效的液体容量评估方法。
又因其操作可逆性，不受自主呼吸，呼吸机等因素干扰特点，其操作意外事件发生率低于补液试验方法，PLR适用于休克及心衰等患者[1]。
1.2 补液试验补液试验是一种将生理盐水250 mL，5～10分钟内快速静脉注入后观察BP 及CVP变化来评估容量水平的方法。
通过快速补液后患者血压和中心静脉压两者变化来判断容量水平。
优点是简单易行，缺点是操作过程不可逆，且又另需结合CVP水平才能进行容量判断。
1.3 重症床旁超声法超声的方法，利用人体对声波反射来进行观察判断，现也应用临床中。
但超声测量腔静脉因其随呼吸的变化而变化，因此不适用于辅助通气模式的机械通气患者，而超声心动图用于评估容量状态和液体反应性较好，但由于其在评估SV 很大程度上依赖于操作者的能力，且在ICU患者身上难以获取和重复，因此的实用性较差[2]。
1.4 中心静脉压监测法中心静脉压（central venous pressure，CVP）是指右心房和腔静脉在右心房处的血压。
CVP取决因素两个：心脏射血功能和静脉回心速度和回心血量。
正常值为6～12 cm H2O。
SVV在容量治疗中的作用及意义
SVV在容量治疗中的具体作用
SVV（Stroke Volume Variation）即脉搏变异度，是一种通过无创监测技术评估循环容量状态的指标。 在容量治疗中，SVV可以提供关于循环容量变化的实时信息，帮助医生判断是否需要补充或限制液体。
案例分析
SVV技术能够实时监测患者的容量状态，帮助医生及时发现并纠正容量过 载或不足的情况。
在本案例中，医生通过监测SVV值，有效控制了患者的输液速度和输液量， 避免了容量过载和肺水肿的发生。
SVV技术的应用提高了容量治疗的精准性和安全性，降低了并发症的发生 率。
案例总结与启示
01
SVV技术在容量治疗中具有重要的作用和意义，能够
02
与传统的中心静脉压（CVP）监测相比，SVV监测无需插入导管，减少了对患者的 创伤和感染风险。同时，SVV监测还可以通过无创方式评估心脏功能和循环状态， 为临床医生提供更多关于患者病情的信息。
03
综上所述，SVV在容量治疗中具有重要的应用价值，能够为临床医生提供及时 、准确的循环容量状态信息，指导液体治疗的决策，有助于改善患者的预后。
02
SVV在容量治疗中具有指导意义，可以帮助医生判断病人是否需要补 液或利尿，以及评估补液或利尿的效果。
03
SVV的监测有助于避免过度治疗和潜在的并发症，如心肺功能不全和 组织水肿。
04
SVV的监测也有。
对未来研究的展望
进一步研究SVV与其他容量 状态指标的关系，以提高容 量治疗的准确性和有效性。
03
SVV在容量治疗中的意义
对患者的影响
减少容量过载
手术病人容量管理
临床护理杂志 ２ １ 年 ２月第 １ 卷第 １ ０２ ｌ 期
・
４３ ・
率 明显 提 高 ， 手 术 方 式 和 材 料 的 改 进 、 醉 水 与 麻 平 的提 高 和 ＰＣ 病 房 的开 展 及 更 多 专 业 人 员 的 ＩＵ 配合 是 密 不 可 分 的 ， 患儿 年 龄 小 、 情 重 、 术 因 病 手 后并发症多 ， 防治 术 后 并 发 症 是 提 高 手 术 成 功 率 的关 键 。护 士必 须 熟 练 掌握 专 科 知 识 技 能 ， 分 充 评 估 可 能 发 生 的情 况 ， 其 是 呼 吸 道 的管 理 对 提 尤 高 术 后 存 活 率 和 减 少 术 后 并 发 症 起 到 至 关 重 要
组 ， ４ 例 。研究组进行 手术 病人容量管理 。对照组常规 术 中液体 管理 。观察并记 录两 组围手术 期输入 量 、 身麻 醉复 各 ０ 全 苏时间 、 术后切 口愈合情况 。结果
关键词 手术病人 ； 容量管理
Ｒ６ ５ Ｒ ７． Ｏ ； ４３６
Ｃ ｐ ｃｔ ｎ ｇ ｍｅ ｔｏ ｈ ｐ ｒ ｔ ｎ ｐ ｔ ｎ ｓ ａ ａ ｉ ｍａ ａ ｅ ｎ ｆｔ ｅｏ ｅ ａ ｉ ａｉ ｔ ｙ ｏ ｅ
时 Ｃ ＜０ ２Ｋ ａ ９ 脉搏 ， 血失液 ＞８０ ＶＰ ． ９ ｐ 。（ ） 失 ０ ｍｌ 时 脉搏 １ ０ １ ０次 ／ ｎ 失血 失液 ￣ １ ０ ｍｌ ０￣ ２ ｍｉ ， ６ ０ 时脉 搏 ＞ １ ０次 ／ ｎ细 、 。（ ０ 电 解 质 ， 血 失 液 ２ ｍｉ 弱 １） 失
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• 在3 h内完成
• ①检测乳酸水平 • ②使用抗菌药物之前获取血培养标本 • ③使用广谱抗菌药物 • ④低血压或乳酸水平≥4 mmol/L时，输注
晶体液30 ml/kg
• 在6 h内完成 • ⑤使用血管升压药物(用于对早期液体复苏无反
应的低血压) • 以维持平均动脉压(MAP)≥65 mm Hg • ⑥液体复苏后仍持续存在低血压(脓毒性休克)或
• Sadaka 等对350例脓毒症休克患者进行回 顾性分析：
比较24小时液体平衡量与死亡率的关系
结果提示在发生脓毒症休克后24小时液体 正平衡在6L之内是合适的，死亡率最低！
Intensive Care Med，2013:1-5
• 国内孟东亮对62例感染性休克EGDT达标后患 者研究PiCCO指导下采取不同液体管理方式 与预后的关系：
• 这是否提示△P CO2 ＜ 6mmHg作为复苏目 标较ScvO2 ≥ 70%作为复苏目标更加理想？ ？
Crit Care. 2013,28:1111-1115
• 指南推荐CVP 8-12mmHg作为复苏目 标之一
• 传统认为CVP反映血管内容量,是指 导液体管理的基础，具体而言，很大 程度上认为中心静脉压低的患者血容 量不足，而中心静脉压较高的病人存 在容量过负荷
Intensive Care Med. 2010,36(11):1867-1874.
• 研究发现有一大部分脓毒症患者存在氧供不足 合并ScvO2高水平的情况，使得ScvO2指导复苏 的临床意义受到置疑。
• 动静脉二氧化碳分压差（Pcv-a CO2）代表血 液流经组织时细胞有氧代谢所产生的二氧化碳 分压，该值增加提示组织存在缺氧而无法进行 充分的有氧代谢。
初始乳酸≥4 mmol／L(36 mg/dl)时： • —测量中心静脉压(CVP) • —测量中心静脉血氧饱和度(ScvO2) • ⑦初始乳酸升高者应复查 • 滴定式复苏目标包括：CVP≥8mmHg、 ScvO2
≥70%及乳酸水平正常（2012年指南更新）
• Puskarich MA 等研究发现以ScvO2≥70%作为 复苏目标与LC ≥ 10%作为复苏目标比较： （1）两组患者死亡率相似； （2） LC ≥ 10%同时ScvO2≤70%患者死亡率 为8%； ScvO2≥70% 同时LC ≤ 10%患者死亡 率却高达41% （3）以 LC ≥ 10%为复苏目标较ScvO2≥70%作为 复苏目标更有优势
EGDT使Severe Sepsis的死亡率由 46.5%降至30.5%
100 80 60 40 20 0 死亡率
EGDT group
standard group
28day
60day
住院时间
Rivers E et al. N Engl J Med. 2001; 345: 1368-77.
严重脓毒症/脓毒症休克指南不断更新
• 研究结果清楚地提示脓毒症休克患者前三天的 治疗中任意一天达到液体负平衡500ml以上对 预后有好处。
• 样本量太小，不具有说服力！
CHEST 2000; 117:1749–1754)
• John H.等对778例脓毒症休克患者进行 VASST研究：
（1）以12小时、4天为时间节点，比较液体 平 衡量对死亡率的影响；
中国急救医学.2013,2（33）:107-110
• 危重病人的液体管理策略变化很快，在脓毒症 早期提倡充足的液体复苏，因为液体太少可能 造成组织灌注不足及器官功能障碍
• 但是在晚期提倡保守的液体管理，尤其是当肺 脏受损伤时，如果液体不加以控制，所有的策 略都可能是危险的。
• 精细的液体管理策略离不开血流动力学的监测。
结论
• 不论在12小时还是4天，液体正平衡量与死亡 率呈正相关
• 当然也不是液体越少越好，12小时液体正平衡 达到3L左右比较合理
• 在12小时，CVP越高，脓毒症休克患者死亡率 越高；在第4天， CVP水平对脓毒症休克死亡 率无影响
• Micek等对325例脓毒症患者进行回顾性 研究：
以24小时、8天为时间点，比较液体平衡 量对死亡率的影响
• 越来越多的研究证实Pcv-a CO2可作为EGDT目 标值，补充ScvO2用于指导液体复苏
Crit Care. 2008,12:33; Minerva Anestesiol,2006,72:597-604
• Wei Du等对172例脓毒症休克患者进行早期液 体复苏治疗，6小时后根据ScvO2及Pcv-a CO2 （△P CO2 ）情况分成四组：
Crit Care. 2009;13(4):175.
• 传统上我们经常应用CVP和PAWP这些静态指 标，但是他们不能与时俱进，PAWP在预测左 室前负荷方面甚至不优于CVP，我们发现一些 动态指标如PPV更有价值
• 目前认为PPV/SVV是危重患者最好的预测容量 应答的指标，而PPV比 SVV更准确。可能是由 于PPV是一个直接测量指标，而SVV来源于脉 搏轮廓法，血管紧张度也改变了波形导致对每 搏量的错误计算
• 创伤 • 失血
血流动力学不稳定
容
线粒体功能障碍
• 休克
量
组织灌注不足
• 烧伤
不
• 其他
足
• 微循环短路开放
氧输送降低 器官衰竭 血管内皮损伤
• 组织液渗出
血液高凝状态
液体复苏的主要目标：良好的组织灌注
• 大量证据表明
–适当的组织灌注可改善急危重症患者的结局 –其中适当和足够的血容量必不可少
• 脓毒症是以感染导致的破坏性的全身炎症反 应，并造成器官功能损害为特征的一组临床 综合征
CHEST. 2013:1548-1563.
• 指南将ScvO2≥70% 作为EGDT的目标，反映组 织缺氧被纠正。 事实上ScvO2受氧输送、氧消耗 及氧利用三重调节。当氧输送下降合并氧利用障 碍时，仍可出现ScvO2≥70%。
• 脓毒症休克患者存在血流分布异常，即使氧输送 不够也可因组织氧利用障碍导致ScvO2≥70% ， 此时仍需要进行液体复苏改善氧输送不足导致的 组织缺氧。
与John H等研究结果相似：不论在24小 时还是第8天，液体正平衡与死亡率呈正 相关
Crit Care 2013, 17:246-255
Crit Care 2013, 17:246-255
24小时
第8天
不论24小时还是第8天 液体正平衡量越大，死亡率越高
Crit Care 2013, 17:246-255
• EGDT即6小时内使病人的以下指标达标 – CVP（中心静脉压）维持8-12mmHg – MAP（平均动脉压）≥65mmHg – Urine output（尿量）≥0.5ml/kg/hr – ScvO2（中心静脉氧饱和度）≥70%
Rivers E et al. N Engl J Med. 2001; 345: 1368-77.
2004年，第一版 《拯救脓毒症运 动：严重脓毒症 和脓毒症休克管 理指南》问世。
2008年，对严重 脓毒症和脓毒症 休克指南进行第 一次修订。
2012年，随着研 究的深入，对指 南进行了再次修 订更新
尽管指南不断更新，对EGDT治疗方案不离不弃！！
Crit Care Med. 2013;41:580-637
• 在美国，过去十年严重脓毒症的发病率增长 了一倍，每年至少750000患者得严重脓毒症
• 当前，严重脓毒症已经成为非心脏ICU内病 人死亡的主因
• 脓毒症已经给人类社会健康和.Crit Care Med. 2007
• 2001年，Rivers提出：实施EGDT，可使感染性休克病人 的死亡率由46.5%降至30.5%。至今，EGDT方案已被广大 ICU医生所接受，并在临床实施
Acad Emerg Med . 2012 ; 19 ( 3 ): 252 - 258
• Michael A.等以187例脓毒症休克患者为研究对 象进行早期液体复苏，比较乳酸清除不同对脓 毒症休克患者生存率预测价值，结果得出：乳 酸恢复正常是预测脓毒症休克患者生存率的最 好指标；LC≥50%其次； LC≥10%居第三
• Paul E.等对803例患者（来自24项研究）进行关 于CVP指导液体管理方面的Meta分析研究
• 结果清楚地表明， CVP 和循环血容量之间没有明 显相关性，而且CVP不能预测输液反应性
CHEST. 2008,134:172-178.
• 事实上，2项欧洲调查报导了90％以上的重 症医学医师和麻醉医师使用中心静脉压指导 液体管理
Intensive Care Med.2007;33(2):344-349.
SVV（每搏量变异）
每搏量 SVV＞13％
SVV＜13％
∆SV ∆P
∆SV
∆P
呼吸导致每搏量的变化可判断
当前所处FS曲线的具体位点
左心前负荷
• 心律失常、自主呼吸运动和潮气量的变化都 可以导致PPV/SVV的变化，影响其监测的准 确性
危重病人容量管理
从快速复苏到容量维持
衢州市人民医院 张伟文
• 对于每一个繁忙的ICU，每天都会经历类似的 情节，当给予了足够的液体复苏后，一些病 人是有反应的，表现为尿量的增加，血压升 高，而另外一些病人则反应不好，导致更多 的液体输入，以至于病人越来越水肿仍然低 血压和无尿，我们如何能保证充足的液体而 又能避免它潜在的危害？
• 限制性液体管理策略提倡早期复苏达标后适当应 用血管活性药物以减少或限制液体入量，必要时 给予利尿剂
• 非限制性液体管理策略则提倡尽量减少血管活性 药物的用量以较大量补液来维持血压
早期复苏达标后该采取怎样的液体管理方式？ 限制 ？VS 开放 ？
• Fadi Alsous 等通过对36例脓毒症休克患者研究 发现：在前三天的治疗中任意一天达到液体负 平衡500ml以上的11例患者无1例死亡；而未达 到负平衡500ml以上的25例患者只有5例存活；