《动物诊疗许可证》申请表
《动物诊疗许可证》申请表
表1
单位名称
地址
电话
邮编
申请时间
隶属关系
经济性质
核算形式
诊疗范围
经营方式
法定代表人
员工
人数
技术人员
普通工人
管理人员
其它
单位
负责人
姓名
性别
年龄
文化程度
现任职务
技术职称
毕业学校
技术
负责人
房屋面积（平方米）
营业用房
仓储用房
其它用房
备注
表2
主
要
设
备
考
核
组
意
见
申报单位代表签字：考核组长签字：
年月日年月日
考核人员签字
姓名
职务或职称
工作单位
签名
现场考核时间
年月日至年月日
行政主管部
动物诊疗机构申请表与验收表
编号：《动物诊疗许可证》申请表申请单位（盖章）：填表日期：年月日江苏省农业委员会印制填表注意事项1、填写时请使用钢笔、黑色签字笔或下载表格打印，字迹工整、清晰；2、申请表填写内容真实、有效，封面加盖单位印章，申请表右上角“编号”为受理机关的受理顺序号；3、申办机构必须提供相关资质证明材料复印件，并请统一使用A4纸复印件；4、资质材料复印件请按下列顺序编号并装订成册：从业人员身份证、资格证及健康证等证明材料、场所使用权证明、选址区位图、布局平面图、设施设备清单、制度文本。
5、新办诊疗机构应当签署所在县（市、区）兽医行政管理部门意见，县级无兽医行政管理部门的由上一级兽医主管部门办理。
6、经营范围可根据机构经营情况多项选择打“√”。
7、技术人员中的“兽医人员资格证书编号”应分别注明执业兽医师或执业助理兽医师资格证书编号。
动物诊疗许可证申请表机构名称地址电话邮政编码法人代表身份证号码机构类型□动物医院√动物诊所（门诊部）经营范围√动物诊疗□动物经营□宠物配种□宠物用品经营□宠物美容技术人员姓名性别年龄学历所学专业兽医人员资格证书编号执业注册或助理备案号申报单位条件情况及附件一、诊疗场所面积（附权属证明或租赁合同）二、周边环境(距离畜禽养殖场所、屠宰加工场所、动物交易场所应不少于200米，需区位图并注明距离)：三、布局情况（诊疗室、手术室、药房等及场所出入口标注清楚，需附平面图）：四、诊疗设施（包括诊疗器械、手术器械、化验仪器、检查器械、消毒器械等，需附近器械清单）：五、制度情况（制度清单并附制度文本）审核情况及结果检查验收报告检查人员签字：检查组组长签章年月日《江苏省动物诊疗机构行政许可现场检查表》应作为检查验收报告的附件材料。
兽医行政管理部门意见签章年月日许可证编号动诊证【】第号发证日期领证人签字领证日期附件3：《动物诊疗许可证》填写规范根据《动物诊疗机构管理办法》的规定，农业部统一设计了新版《动物诊疗许可证》(正、副本)格式，并规范了证书填写的下列要求。
动物诊疗许可证申请表
兰州佳牧动保服务中心兽药质量管理手册二〇一一年元月目录第一章 (10)机构与人员 (10)GSP管理文件 (10)质量责任制度 (10)GSP管理文件 (12)总经理岗位职责 (12)GSP管理文件 (13)质量管理负责人岗位职责 (13)GSP管理文件 (14)采购人员岗位职责 (14)GSP管理文件 (15)仓库管理人员岗位职责 (15)GSP管理文件 (16)仓库管理人员岗位职责 (16)销售人员岗位职责 (17)GSP管理文件 (18)销售人员岗位职责 (18)GSP管理文件 (19)财务部管理制度 (19)财务部管理制度 (20)GSP管理文件 (21)员工培训、考核管理制度 (21)员工培训、考核管理制度 (22)GSP管理文件 (23)人员素质和工作要求管理制度 (23)公司组织结构图 (24)记录表格 (25)企业各部门人员情况表 (26)培训计划 (27)公司培训教育记录 (28)公司培训教育登记表 (29)第二章.............................................. 错误！未定义书签。
场所与设施............................................................................................. 错误！未定义书签。
GSP管理文件 ............................................................................... 错误！未定义书签。
设备设施要求管理制度................................................................. 错误！未定义书签。
GSP管理文件 ............................................................................... 错误！未定义书签。
动物诊疗许可证申请审批表
称，或者在《广东省动物防疫条例》施行前已从事兽医诊疗活动三年以上。
（3） 开具处方者必须具有助理兽医师以上技术职称或兽医中专以上学历并从事兽医
工作三年以上。
2、 动物诊疗营业场所的面积应不少于 100 平方米，设有独立的候诊室、诊疗室、化验
Hale Waihona Puke 室、手术室、药房；3、 具有申请审批表所列的动物诊疗仪器、设备、设施。
企业名称 营业地址 人员情况 企业负责人
技术负责人 兽
医其
他
动物诊疗许可证申请审批表
（按工商核准名称）
姓名
性别 年龄
职称 —
学历 —
身份证号码
营业面积 （M2）
总面积
候诊室
诊疗室
手术室
药房
化验室
诊断台□ 器械柜□ 输液架□ 普通显微镜□ 血 球 计 数 仪□ 手术器械□ 干燥箱□ 仪器设备设施 手术台□ 无影灯□ 酸度计□ 高压灭菌器□ 变倍体视显微镜□ 电子天平□ 冰 箱□
药品柜□ 紫外灯□ 酶标仪□ 恒温培养箱□ 医用净化工作台□ （请在 □ 中打勾）
企业负责人声明：本企业筹建业已完成，现申请予以验收。
企业负责人签名
联系电话
（以下由审批机关填写）
受理人已核对所有资料的原件。受 理 日 期
年 月 日 受理人
验收小组
意
见
验收小组成员签名：
畜牧兽医行政 管理部门 经办处室 负责人意见
企业筹建完成后，提交书面资料
布局平面
8、 动 物 诊 疗 9、 病 历 和 处
经受理人员初审后发给回执
管理制度； 方样本。
六、 审批程序
受理机关在三十个工作日内组织验收， 合格的发给许可证，不合格的作出书面通知
动物诊疗许可证申请表
场所使用面积（㎡）
:
联系电话
执业
兽医
姓 名
执业兽医
资格证号
!
姓 名
执业兽医
资格证号
:
姓 名
执业兽医
资格证号
诊疗活
动范围
(
申请
变更
事项
变
更
后
'
动
物
诊
疗
机
构
情
况
机构名称
许可证号
地 址
法人代表
身份证号
场所使用面积（㎡）
联系电话
执业
兽医
姓 名
!
执业兽医
资格证号
姓 名
执业兽医
资格证号
姓 名
执业兽医
资格证号
诊疗活
动范围
（
申请人
（签章）
年 月 日
发证
机关
意见
：
年 月 日（公章）
吉林省畜牧业管理局制
动物诊疗机构统计表
县
（市、区）
《
动物诊疗
机构名称
执业兽医数量
诊疗活动范围
动物诊疗许可证号
%
、
…
—
(
#
合计：本市（州）共有动物诊疗机构 所，其中动物诊所 所，动物医院 所
市州（公章）：统计时间：
吉林省畜牧业管理局制
：
（三）法定代表人（负责人）身份证明；()
（四）执业兽医师资格证书原件及复印件；()
（五）设施设备清单；( )
（六）管理制度文本；( )
（七）执业兽医和服务人员的健康证明材料；( )
发证
机关
意见
:
年月日（公章）
动物诊疗许可证申请表
《烟台市动物诊疗管理暂行办法》二○○六年二月二十七日第八条动物诊疗机构共分二级：（一）一级动物诊疗机构包括动物医院、动物诊疗中心等，必须具备下列条件：1、场所要求：使用面积不少于100平方米；2、布局要求：必须独立设置注射室、解剖室、化验室、手术室、隔离室、药房等，诊疗场所不得设置卧室、伙房、非药品储藏室等生活区域，不得存放与诊疗活动无关的物品和器械，不得与其他经营场所直接相通；3、设备要求：具有动物诊疗活动所必需的仪器设备和隔离设施，例如手术台、X光机、B超、血液分析仪、雾化仪、显微镜、培养箱、无害化处理设施等；4、人员要求：有4名以上取得动物诊疗从业资格的兽医人员，其中，具有兽医师以上技术职称的兽医人员2名以上。
（二）二级动物诊疗机构包括动物诊疗所、动物门诊部等，必须具备下列条件：1、场所要求：使用面积不少于60平方米；2、布局要求：必须独立设置注射室、化验室、手术室、隔离室、药房等，诊疗场所不得设置卧室、伙房、非药品储藏室等生活区域，不得存放与诊疗活动无关的物品和器械，不得和其他经营场所直接相通；3、设备要求：具有动物诊疗活动所必需的仪器设备和隔离设施，例如手术台、X光机、B超、雾化仪、无害化处理设施、显微镜等；4、人员要求：有2名以上取得动物诊疗从业资格的兽医人员，其中，具有兽医师以上技术职称的兽医人员1名以上。
第九条符合下列条件的兽医人员，可以申请动物诊疗从业资格：（一）有助理兽医师以上技术职称的；（二）有兽医专业中专以上学历，且有三年以上从事本专业实际工作经历的；（三）自学兽医课程，经过省级以上畜牧兽医行政管理部门或其认可的单位进行兽医专业三年以上培训，取得培训合格证书，并有五年以上从事本专业实际工作经历的。
符合上述条件的兽医人员，经县级畜牧兽医行政管理部门培训，经市级畜牧兽医行政管理部门考试、考核合格，并取得市级畜牧兽医行政管理部门颁发的《动物诊疗从业合格证书》后，方可从事动物诊疗活动。
动物诊疗许可证申请表
动物诊疗许可证申请表
申请单位：
地址：
邮政编码：
申请日期：年月日
《动物诊疗许可证申请表》附件内容
1、《动物诊疗许可证》申请审批表
2、从业人员执业兽医资格证书原件及复印件
3、从业人员身份证复印件
4、从业人员与业主确立人事关系有效凭证
5、医疗机构出具的从业人员健康证明
6、动物诊所人员名录及主要负责人身份证复印件
7、动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图
8、动物诊所产权证（或租赁合同）复印件
9、诊所主要仪器设备、器械明细表
10、各项管理制度（上墙要规范统一）
11、记录文本（其中处方笺和病志，由市局统一提供）
12、社区同意办理动物诊所的证明
以上附件打印装订成册，与《动物诊疗许可证申请表》一同报审批机关一式三份。
动物诊疗许可证申请表。
动物诊疗许可证申请表
动物诊疗许可证申请表一、申请单位基本信息1. 单位名称：2. 法定代表人/负责人姓名：3. 单位地址：4. 联系电话：5. 电子邮件：6. 注册资金：7. 经营范围：8. 提供的诊疗服务：二、申请动物诊疗许可证的原因请简要描述申请单位希望获得动物诊疗许可证的原因。
三、设备和设施情况请提供申请单位的设备和设施情况，包括但不限于以下内容：1. 诊疗室面积：2. 诊疗工作台、手术台等设备：3. 检查、手术及治疗设备清单：4. 消毒设备：5. 系统完善的医疗废物处理措施：四、聘用执业兽医情况请提供申请单位已聘用的执业兽医的相关信息，包括但不限于以下内容：1. 执业兽医姓名：2. 执业兽医资格证书编号：3. 工作经验：4. 从业时间：五、诊疗服务管理规范请提供申请单位已建立的诊疗服务管理规范，以确保动物医疗服务的质量和安全。
六、动物诊疗许可证申请的附加文件请提供以下附加文件：1. 单位营业执照复印件：2. 法定代表人/负责人有效身份证明复印件：3. 执业兽医资格证书复印件（如适用）：4. 兽医行政主管部门核发的执业医师证书原件及复印件：5. 本申请表的原件及复印件：七、申请人声明在此声明，本单位提供的所有信息和文件均真实、准确。
如有虚假陈述，本单位愿意承担一切法律责任。
申请单位名称：申请单位法定代表人/负责人姓名：申请日期：签字：_________________________日期：_________________________请将填好的申请表和所需的附加文件寄至以下地址：地址：邮编：联系人：联系电话：电子邮件：。
动物诊疗许可证申请表
动物诊疗许可证申请表一、申请人信息姓名：性别：联系电话：电子邮箱：通讯地址：二、申请医院/诊所信息名称：经营许可证号码：法定代表人：注册资金：联系电话：电子邮箱：通讯地址：三、申请动物诊疗许可证详情1. 诊疗人员信息（1）医生姓名：（2）医生资格证书编号：（3）医生专业背景：（4）是否有相关诊疗经验：（5）是否参加过相关培训：（6）执业情况介绍：2. 诊疗设备与设施（1）设备清单：（2）设备规格与型号：（3）设备购置途径及购买时间：（4）设备维护与保养情况：（5）设备所在位置及使用情况：3. 诊疗药品配备情况（1）药品清单：（2）药品采购渠道及检验报告：（3）药品存储情况：（4）药品使用记录与监管：4. 动物诊疗服务范围（1）诊断与治疗的动物种类：（2）门诊、住院、手术、急救等服务项目：（3）医疗领域涉及的检查与测试项目：（4）其他特殊服务：5. 医疗废物处理措施（1）废物分类与处理方式：（2）废物处理设施及管理者：（3）废物处理记录与监督机构：6. 诊疗费用与收费标准（1）收费项目及标准：（2）是否有调价机制：（3）费用信息公示情况：（4）退费与赔偿政策与措施：7. 诊疗过程与质量控制（1）诊疗流程及标准化操作规范：（2）不良事件报告与处理机制：（3）投诉处理与满意度调查：8. 其他补充材料（1）相关资质证书复印件：（2）相关培训证明：（3）其他支持材料：以上所述内容，我保证其真实、准确，并愿意承担相应的法律责任。
希望贵部门能够审慎审核，给予我所申请的动物诊疗许可证。
谢谢！申请人（签名）：日期：。
《动物诊疗许可证》申请审批表
申请人姓名
申请单位
昆明市农业局印制
年月日
医院或诊所名称
详细地址及邮编
电话
经济性质
隶属关系
核算形式
经营性质
固定资产（万元）
流动资金（万元）
房屋使用面积
职工人数
动物诊疗人员
护理人员
药剂师
检验人员
合计
医院或诊所负责人
姓名
性别
年龄
职务
技术职称
毕业于何校
从事兽医临床工作时间
动物诊疗人员
曾用名
民族
籍贯
健康
状况
技术职称(职务)
政治面貌
参加工作
时间
现从事专业
业务
专长
家庭住址
联系
电话
单位所在地
参加何学术团体任何职
学历
(何时何院校何专业毕业)
中等专业学校
年制
国内高等院校(学位)
年制
国外高等院校(学位)
年制
研究生(学位)
年制
自学及培训情况
年间
年
所做过的主要动物诊疗工作简历：
、经营性质：是指专营或兼营；
、集体、私营医院或诊所不准经营毒麻精神药品；
、动物诊疗工作制度：包括动物诊疗服务制度、疫情报告制度、
卫生消毒制度、处方制度、药物制度和无害化处理制度等；
、诊疗范围：动物诊所不准实施脑、腹腔手术。
兽医诊疗资格认证申请表
制表单位：昆明市农业局填表时间：年月日
姓名
性别
出生年月
照片
使用的主要兽药品种
毒麻、精神药品：种
片剂：种
生物制品：种
消毒药品：种
动物诊疗许可证申请样表
xxxxxx
从业地点
xx新城Xx街办xx村
诊疗活
动范围
申请人
（签章）
年月日
申请
材料
审核
情况
（一）动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图；( )
（二）动物诊疗场所使用权证明；( )
（三）法定代表人（负责人）身份证明；( )
（四）执业兽医师资格证书原件及复印件；( )
（五）设施设备清单；( )
动物诊疗许可证申请样表
动物
诊疗
机构
情况
机构名称
Xx诊疗所（医院）
地址
xx新城Xx街办xx村
法人代表
王xx
身份证号
xxxxxxxxxxxxxxxxxx
场所使用
面积（㎡）
x
联系电话
xx
执业
兽医
姓名
李xx
执业兽医师
资格证号
xxxxx
姓名
孙xx
执业兽医师
资格证号
xxxxx
姓名
张xx
执业兽医师
（六）管理制度文本；( )
（七）执业兽医和服务人员的健康证明材料；( )
发证
机关
意见
年月日
《动物诊疗许可证》申请表
《动物诊疗许可证》申请表X市农业农村局：根据《中华人民共和国动物防疫法》、《动物诊疗机构管理办法》等法律法规规定，我单位（个人）拟从事动物诊疗活动，现向贵局申请《动物诊疗许可证》。
现将有关情况陈述如下：一、基本情况1.申请单位（个人）名称：X（清晰电子版扫描件）2.申请单位（个人）地址：X（清晰电子版扫描件）3.申请单位（个人）性质：营利性/非营利性（清晰电子版扫描件）4.申请人姓名：X（清晰电子版扫描件）5.联系电话：X（清晰电子版扫描件）6.电子邮箱：X（清晰电子版扫描件）二、动物诊疗项目1.诊疗项目类别：兽医临床诊疗/动物疾病预防、诊断、治疗和动物绝育手术/其他（清晰电子版扫描件）2.具体诊疗项目：（1）X（清晰电子版扫描件）（2）X（清晰电子版扫描件）（3）X（清晰电子版扫描件）三、设施设备情况1.诊疗场所面积：X平方米（清晰电子版扫描件）2.设施设备清单（附后，清晰电子版扫描件）四、兽医人员情况1.兽医人员资质：执业兽医师/执业助理兽医师（清晰电子版扫描件）2.兽医人员名单：（1）X（清晰电子版扫描件）（2）X（清晰电子版扫描件）（3）X（清晰电子版扫描件）五、动物诊疗活动管理制度1.动物诊疗操作规程（附后，清晰电子版扫描件）2.动物诊疗质量控制制度（附后，清晰电子版扫描件）3.动物诊疗安全管理制度（附后，清晰电子版扫描件）4.动物诊疗环境保护制度（附后，清晰电子版扫描件）六、其他需要说明的事项1.如：无（清晰电子版扫描件）2.如：无（清晰电子版扫描件）特此申请。
申请单位（个人）：X申请人签名：X申请日期：年月日重点和难点解析：一、《动物诊疗许可证》申请表的填写要求1. 申请表需采用官方统一制定的格式，申请人应仔细阅读并准确填写表格中的各项内容。
2. 申请表中的基本信息，包括但不限于名称、地址、性质等，必须真实、完整，并与申请单位的实际情况相符。
3. 申请人需确保联系电话和电子邮箱的有效性，以便相关部门在审批过程中能及时与申请人取得联系。
动物证疗许可证办理流程
动物诊疗许可证办理流程一、办理流程第1步：窗口初审。
经办人持相关材料向武侯区政务中心一楼一区7-8,11-12号窗口提出申请，由窗口工作人员进行初审。
第2步：现勘。
审核工作人员进行复审，复审通过后组织专家实地进行勘查。
第3步：出证。
现勘合格，经办人收到取件短信后，到政务中心一楼一区26-27号窗口领取《动物诊疗许可证》。
二、材料清单1.《动物诊疗许可证》申请表2.法人/负责人身份证复印件、1寸彩色照片2张3.执业兽医师资格证书，验原件收复印件4.动物门诊地点的租赁合同和产权证明(商业)，验原件收复印件5.诊断、手术、消毒、冷藏、常规化验、污水处理设施设备清单6.诊疗服务、疫情报告、疫病预防、卫生消毒、兽药处方、药物和无害化处理管理制度7.申请单位营业执照，验原件收复印件8.从业人员简历、身份证、毕业证、健康证、劳动合同，验原件收复印件9.动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图10.委托书(法人/负责人无法到场需委托办理)11.材料真实性承诺书12.根据自身情况提交以下材料(1)地址证明(2)使用瓶装氧气的应提供购买方的《药品经营许可证》或《药品生产许可证》，以及《气瓶充装许可证》和采购协议三、材料说明1.《动物诊疗许可证》申请表2.法人、负责人身份证复印件、1寸彩色照片2张3.执业兽医师资格证书，验原件收复印件4.动物门诊地点的租赁合同和产权证明（商业），验原件收复印件5.诊断、手术、消毒、冷藏、常规化验、污水处理设施设备清单6.诊疗服务、疫情报告、疫病预防、卫生消毒、兽药处方、药物和无害化处理管理制度7.申请单位营业执照，验原件收复印件8.从业人员简历、身份证、毕业证、健康证、劳动合同，验原件收复印件9.动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图10.委托书（法人/负责人无法到场需委托办理)11.材料真实性承诺书（窗口领取）。
《动物诊疗许可证》
动物诊疗许可证编号
玉动诊许字第（ ）号
领证人
年 月 日
高压灭菌器□ 冰箱□ 普通显微镜□ 医用净化工作台□
变倍体显微镜□ 恒温培养箱□ 血球计数仪□ 电子天平□
手术器械□
6、防疫制度、处方管理、病历档案、诊疗制度、就诊须知、消毒制度、药品管理等制度：
初审意见
签字： 年 月 日
主管部门审定意见
（单位印章）
签字： 年 月 日
发证日期
年 月 日
有效期
年 月 日
总面积
其 中
候诊室
诊疗室
化验室
手术室
药房
诊疗器械设备设施情况
（此页由申请人填写）
现场查验情况
1、专业技术人员：
2、选址、布局、设计：
3、诊室设置：
候诊室□ 诊疗室□ 化验室□ 手术室□ 药房□
4、诊疗设施方面：
诊断台□ 药品柜□ 手术台□ 器械柜□
5、仪器设备：
无影灯□ 紫外灯□ 酶标仪□ 干燥箱□ 酸度计□ 输液架□
《动物诊疗许可证》
申
请
表
申请单位或个人（签章）
申请日期
拟办诊所名称
法人代表
相
片
拟办诊所地址
经济性质
联系电话
邮编
联系人
申请员
技术负责人员
其他诊疗人员
其它
单位负责人
姓名
性别
年龄
学历
技术职称
毕业院校
毕业时间
从事兽医临床工作时间
健康状况
技术负责人
开处方兽医
其他诊疗人员
营业面积(㎡)
动物诊疗许可的申请报告
一、申请单位基本信息单位名称：XXX动物医院法定代表人：张三地址：XX省XX市XX区XX路XX号联系电话：138XXXX1234电子邮箱：***********二、申请许可项目1. 动物诊疗许可2. 动物诊疗许可证换证三、申请许可依据根据《中华人民共和国动物防疫法》、《动物诊疗机构管理办法》等相关法律法规，本申请单位特向贵局申请动物诊疗许可，现将有关情况报告如下：四、申请许可理由1. 单位性质及业务范围XXX动物医院成立于XXXX年，是一家集宠物医疗、保健、美容、寄养、领养、健康咨询为一体的综合性动物医疗机构。
多年来，本医院秉承“关爱宠物，服务社会”的宗旨，致力于为广大宠物主人提供专业、温馨的宠物健康服务。
2. 人员资质及设备设施本医院拥有一支高素质的专业团队，其中包括执业兽医、助理兽医、护士等。
全体员工均持有相关资格证书，具备丰富的临床经验和专业技能。
同时，本医院配备了先进的诊疗设备，如X光机、B超机、心电图机、麻醉机等，为宠物提供全方位的诊疗服务。
3. 医疗质量及服务态度本医院始终坚持“以人为本，以患者为中心”的服务理念，不断提升医疗质量和服务水平。
在诊疗过程中，我们严格遵守各项操作规程，确保宠物安全。
同时，我们注重与宠物主人沟通，耐心解答疑问，力求为宠物主人提供满意的医疗服务。
4. 法规遵守及信誉情况本医院自成立以来，严格遵守国家法律法规，积极参与动物防疫工作，为维护公共卫生安全贡献力量。
在经营过程中，本医院始终以诚信为本，赢得了广大宠物主人的信任和支持。
五、申请许可承诺1. 本医院将严格按照《动物诊疗机构管理办法》等法律法规的要求，规范诊疗行为，确保诊疗质量。
2. 本医院将加强内部管理，提高员工素质，确保医疗安全。
3. 本医院将积极参与动物防疫工作，为维护公共卫生安全贡献力量。
4. 本医院将不断提高服务水平，为宠物主人提供更加优质的医疗服务。
六、申请许可所需材料1. 动物诊疗许可申请表2. 单位法人代表身份证明3. 执业兽医资格证书4. 助理兽医资格证书5. 护士资格证书6. 医疗机构执业许可证7. 诊疗设备清单8. 动物防疫计划9. 财务报表10. 其他相关材料七、申请许可期限本申请单位承诺在接到贵局许可通知后，于规定时间内完成各项准备工作，并正式开展动物诊疗业务。
动物诊疗许可证申请书
动物诊疗许可证申请书
动物诊疗机构名称（盖章）：
法定代表人（签字、盖章）：
填报日期：年月日
河南省畜牧局
填写说明及其附报材料
一、申请单位要认真按设计的格式如实填报《动物诊疗许可证申请书》，一式二份(申请单位和发证机关各存档备案一份)。
用黑色水笔填写或打印(一律用A4纸),要求文字简练、字迹清楚、书写整齐。
二、递交《动物诊疗许可证申请书》的同时，应同时提交以下附报材料（一律用A4打印或复印），申报材料的装订顺序规范如下：
1．《动物诊疗许可证申请书》；
2．动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图；
3．房屋产权证明和房屋租赁合同审验后的复印件；
4．申请单位负责人身份证审验后的复印件;
5．执业兽医师资格证书、兽医师执业证书审验后的复印件；
6．诊断、手术、消毒、冷藏、常规化验、污水处理等设施设备清单；
7．诊疗服务、疫情报告、卫生消毒、兽药处方、药物和无害化处理等管理制度；
8．执业兽医和服务人员的健康证明材料。
诊疗机构基本情况
畜牧兽医行政主管部门审查意见。
动物诊疗许可证申请
动物诊疗许可证申请
由于动物的发展对日益增长的社会的重要性越来越重要，相关的动物护理也在不断的
演化，而动物诊疗许可证则是一种提供动物管理和护理的认证。
为了依照法律法规，我想
申请动物诊疗许可证。
申请动物诊疗许可证之前，我首先要熟悉相关法律法规，以确保按规定遵守相关规定。
其中包括动物药品管理法，动物实验技术管理办法，保护动物实施办法，等等。
并且要结
合当地法规，以更详细地了解相关政策的运行机制和要求。
接下来，我需要准备材料。
首先要提交的是我的个人资料，包括姓名、性别、身份证
号等。
其次，要提交有关本人学历和专业经验的证明，实习和工作的证明，技能课程的学
习证明，以及在相关行业的资格证书清单。
同时，还需要提交关于动物护理情况的说明书，描述财产运营与管理情况。
此外，办理动物诊疗许可证还需要完成所需设施的检查，包括采光系统，新风系统，
湿度控制系统，饮食管理，洗涤管理，消毒管理等，以确保动物的处置，医疗药物和技术
设备的条件符合当地的动物饲养标准。
最后，为了办理动物诊疗许可证，要到有关部门取得相关许可，签署责任承诺书，保
障抚养动物和养殖动物的安全。
经过上述准备，我就可以申请动物诊疗许可证了，我愿意以严肃的态度，遵守国家关
于动物许可证的法律法规，严格遵守动物护理的有关规定，确保动物的健康，当然也确保
自身的安全，祝我的申请能被批准。
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地址
经营地址
法人代表
电话
邮政编码
经营范围
□动物诊疗 □宠物用品经营 □宠物美容
技术人员
姓名
性别
年龄
学历
所学专业
注册兽医师
资格证书编号
上岗资格证书编号
主要设施及场所条件
一、诊疗场所面积
二、周边环境（周围100米内有无学校、医院、饭店、影剧院、体育场（馆）、居民住宅等公共场所，有的需注明距离）：
三、诊疗场所划分情况（写明划分为几间，需附平面设计图纸））：
审核情况及结果
实地
查验
意见
签章 年 月 日
兽医
行政
管理
部门
意见
签章 年 月 日
发证日期
2005年10月印制
《动物诊疗许可证》申请表
申请单位（盖章）：
填表日期：年月日
新疆维吾尔自治区畜牧厅印制
填表注意事项
1、填写时请使用钢笔或圆珠笔，字迹工整、清晰；
2、申请表填写内容真实、有效、封面加盖单位印章；
3、申请所需材料复印件请统一使用A4纸复印；
4、新办诊疗机构应当签署所在区（县）兽医行政管理部门意见。
动物诊疗许可证申请表