三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)
三级综合医院评审标准实施细则2011版(印刷厂修改后)
三级综合医院评审标准实施细则2011版(印刷厂修改后)
前言
为了提高三级综合医院的服务质量，规范医院管理和医疗服务流程，2011年，卫生部颁布了《三级医院标准》，其中包括了三级综合医院评审标准实施细则。
此次是印刷厂对该细则进行修改后的版本。
规范化管理
1.医院领导班子的组成应符合国家相关规定，每个部门都应有专业技术
职务和管理职务相分离的制度。
2.医院用人应遵循“用人本位、公开、竞争、择优，绩效考核、长期挂
职”的原则。
3.医院应及时公开各级干部的档案材料、绩效等情况。
医院设备与技术
1.医院要实行全面质量管理，健全和完善医疗设施设备的运行和维护保
养制度。
2.医院要建立完善的医学科研和技术创新机制。
医疗服务
1.医院应建立完善的门诊及急诊制度和标准化服务流程。
2.门诊和急诊工作人员要严格执行服务标准要求。
3.医院应提供全方位的医疗服务，在医疗质量、安全和效率方面实现优
化。
人才培养和科研成果
1.医院应建立完善的人才培养机制，制定完善的培训计划和考核机制。
2.医院应重视科研成果的产生和转化，提高科研水平和科研档案管理质
量。
服务态度
1.医院应重视服务态度和服务质量的建设，实施全员培训和考核制度。
2.医院要建立和完善信息咨询中心，确保及时、准确、全面的信息提供。
三级综合医院评审标准实施细则是医院管理的重要指南，医院应认真执行各项
规定，提高医疗服务质量，不断提升医院形象和社会声誉。
《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)临床科室部》
《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）临床科室部》三级综合医院评审标准实施细则临床科室部分（仅供参考）（2011 年版）二0 一一年十二月概述为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011 年版）》（卫医管发〔2011〕33号）为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。
一、本细则适用范围《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
本细则共设置7 章73 节378 条标准与监测指标。
第一章至第六章共67 节342 条636 款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用; 在本说明的各章节中带“ ?”为“核心条款”，共48 项。
第七章共 6 节36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价二、细则的项目分类II（一）基本标准适用于所有三级综合医院。
（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有?标志。
（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
1 第一章至第六章各章节的条款分布表章节款核心条款,?, 条第一章坚持医院公益性 6 31 33 4第二章医院服务8 33 38 5第三章患者安全10 25 26 4第四章医疗质量安全管理与持续改进27 163 379 27第五章护理管理与质量持续改进 5 30 53 2第六章医院管理11 60 107 6合计67 342 636 48三、评审表述方式（一）评审采用 A 、B、C、D、E 五档表述方式。
三级综合医院评审标准(2011年版)
- 1 -三级综合医院评审标准（2011年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，制定本标准。
本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。
同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。
促使医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。
本标准共7章72节，设置391条标准与监测指标。
第一章至第六章共66节354条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。
第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。
（二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
卫生部三级综合医院评审标准细则2011年版
2．查工作计划及实施记录
3．查质量体系文件，包括质量手册、程序文件、SOP和记录表格 4．查定期量化评估记录（检查室内质控及失控处理措施★） 5．现场随机抽查1～2名工作人员，了解对岗位履职要求 现场检查质量与安全监控指标是否能监控分析前、中、后关键流 程 质量体系文件运行1年以上，有完整的记录和持续改进实例。
2．查标本交接记录
4．16．7．3 常规开展室内质控。
【Ｃ】 1．室内质控覆盖实验室全部检测项目及不同标本类型。 2．保证每检测批次至少有1次室内质控结果。 3．制定实验室室内质控规则。 4．室内质控报告有负责人签字。 5．室内质控重点项目： （1）临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制流程。 （2）血涂片评价和分类计数的质量控制流程。 （3）细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程。 （4）尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程。 （5）采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果。 （6）病毒鉴定的实验室须保留相关记录。 （7）对未知标本进行血清学检测时, 须同时进行已知滴度的血清阳性质 控和阴性质控。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．定期评估室内质控各项参数及失控率。 2．有效处理失控，应详细分析失控原因，处理方法及评估临床影响，提 出预防措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 室内质控文件齐全，记录完整。根据失控原因分析，持续改进检验质量。
4．16．7．2 有完整的标本采集运输指南．交 接规范，检验回报时间控制等相关制度。
【Ｃ】 1．实验室与护理部、医院感染控制部门共同制订完整的标本采集运输指 南，临床相关工作人员可以方便获取。 2．实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程，保留标本接收和拒收的 记录。 3．对标本能全程跟踪，检验结果回报时间（ＴＡＴ）明确可查。 4．标本处理和保存专人负责，标本废弃有记录，储存标本冰箱有温度24 小时监控。 5．对临床相关人员进行定期培训。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录。 2．根据监管情况，针对存在问题落实整改措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．标本采集、运送规范，标本合格率≥95%。 2．标本交接记录完整，标本保存符合规范。
《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》解读
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部 门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流 程。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
卫生部医管司
第一章至第六章各章节的条款分布
章
第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全
卫生部医管司
第四章 医疗质量安全管理 与持续改进
第五章 护理管理与质量持 续改进 第六章 医院管理 合计
医院评审标准起草思路
• 引入现代医院管理理念和方法
• “以人为本，以病人为中心” 医疗服务理念 • 以持续质量改进思维方式保证医院管理健康可持
续发展
• 评审方式上的巨大变化
• 多渠道、多维度采集信息
《三级综合医院评审标准（2011年版）》实施细则
卫生部医管司
医院评审标准起草思路
• 本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。 • 第一章至第六章共67节342条636款标准，用
于对三级综合医院实地评审，并作为医院自 我评价与改进之用；在本说明的各章节中带 “★”为“核心条款”，共48项。
• 第七章共6节36条监测指标，用于对三级综
卫生部医管司
第一章至第六章各章节的条款分布
章
第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全
节
6 8 10 27 5 11 67
条
31 33 25 163 30 60 342
款 核心条款（★）
33 38 26 379 53 107 636 4 5 4 27 2 6 48
卫生部医管司
第四章 医疗质量安全管理 与持续改进
《三级综合医院评审标准实施细则 （2011年版）》解读
三级医院评审标准实施细则(2011版)
医院评审暂行办法第一章总则第一条为深化医药卫生体制改革，加强对医院的监督管理，逐步建立由卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的医院质量监管和评审评价制度，促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，统筹利用全社会医疗卫生资源，充分发挥医疗体系整体功能，根据《医疗机构管理条例》，制定本办法。
第二条医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价, 持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。
评审组织是指在卫生行政部门领导下,具体负责医院评审的技术性工作的专门机构。
评审组织可以由卫生行政部门组建或是受卫生行政部门委托的适宜第三方机构。
第三条各级各类医院均应当遵照本办法参加评审。
第四条医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。
第五条各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。
省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。
第六条医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。
周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。
不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。
第七条通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。
第二章评审权限与组织机构第八条卫生部和卫生部医院评审委员会负责全国医院评审的领导、组织、抽验、质量控制及监督管理。
委员会下设办公室。
第九条各省级卫生行政部门成立医院评审领导小组，负责本辖区的医院评审工作。
三级综合医院评审标准细则1014
三级综合医院评审标准细则（2011年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发…2011‟33号）。
为进一步解读评审标准，为卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，医院开展自我监管与质量改进提供依据，制定本细则。
一、本标准适用范围《三级综合医院评审标准细则（2011年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
本标准共设臵7章73节380条标准与监测指标。
第一章至第六章共67节344条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条目”，共50条。
第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
在第三节中带“☆”标记的指标，为特定（单）病种之“核心指 1标”，共29条。
二、标准的项目分类（一）基本标准适用于所有三级综合医院。
（二）核心条目为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条目”，带有★标志。
（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
第一章至第六章各章节的条款分布见表1。
表1 第一章至第六章各章节的条款分布名称章节标准条款核心条目（重点★）第一章坚持医院公益性 1 6 31 5第二章医院服务 1 8 33 5 第三章患者安全 1 10 25 4 第四章医疗质量安全管理与持续改进 1 27 165 27 第五章护理管理与质量持续改进 1 5 30 3第六章医院管理 1 11 60 6 合计 6 67 344 50 2三、评审结果表达的方式（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。
三级医院评审标准细则
Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。
（一）评审采用 A、B、C、D、E 五档表述方式。
Ａ-优秀第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共 48 项。
第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类（一）基本标准 适用于所有三级综合医院。
（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
三级综合医院评审标准实施细则（2013年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号）为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。
一、本细则适用范围《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
本细则共设置 7 章 73 节 378 条标准与监测指标。
卫生部办公厅关于印发《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》的通知
卫生部办公厅关于印发《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》的通知文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2011.11.25•【文号】卫办医管发[2011]148号•【施行日期】2011.11.25•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】正文卫生部办公厅关于印发《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的通知（卫办医管发〔2011〕148号）各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为全面深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步健全我国医院评审评价体系，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平和服务能力，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号）。
为正确解读评审标准，促进医疗机构加强自身建设和管理，我部组织制定了《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》（以下简称《细则（2011年版）》）。
现印发给你们，请认真贯彻落实。
《细则（2011年版）》是评审标准配套文件，是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据，也是医疗机构加强自我监管的重要参考工具。
地方各级卫生行政部门可根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生政策导向，结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，对《细则（2011年版）》进行适当调整，报我部备案后施行。
《细则（2011年版）》电子版请从卫生部网站下载。
各地在工作过程中如有问题或建议，请及时联系我部医疗服务监管司。
联系人：卫生部医疗服务监管司陈虎、刘勇联系电话：************传真：************电子邮箱：*****************附件：三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）（略）二〇一一年十一月二十五日。
三级医院评审标准实施细则
三级医院评审标准实施细则第一章总则第一条为深化医药卫生体制改革，加强对医院的监督治理，逐步建立由卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的医院质量监管和评审评判制度，促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，连续改进服务质量，提高医院治理水平和服务效率，统筹利用全社会医疗卫生资源，充分发挥医疗体系整体功能，依照《医疗机构治理条例》，制定本方法。
第二条医院评审是指医院按照本方法要求，依照医疗机构差不多标准和医院评审标准，开展自我评判, 连续改进医院工作,并同意卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情形进行评判，以确定医院等级的过程。
评审组织是指在卫生行政部门领导下,具体负责医院评审的技术性工作的专门机构。
评审组织能够由卫生行政部门组建或是受卫生行政部门托付的适宜第三方机构。
第三条各级各类医院均应当遵照本方法参加评审。
第四条医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公平的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、治理、绩效，表达以病人为中心。
第五条各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。
省级卫生行政部门可依照本辖区医疗卫生工作重点、医院治理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。
第六条医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。
周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。
不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。
第七条通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级治理。
第二章评审权限与组织机构第八条卫生部和卫生部医院评审委员会负责全国医院评审的领导、组织、抽验、质量操纵及监督治理。
委员会下设办公室。
第九条各省级卫生行政部门成立医院评审领导小组，负责本辖区的医院评审工作。
三级医院评审标准实施细则(2011版)
医院评审暂行办法第一章总则第一条为深化医药卫生体制改革，加强对医院的监督管理，逐步建立由卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的医院质量监管和评审评价制度，促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，统筹利用全社会医疗卫生资源，充分发挥医疗体系整体功能，根据《医疗机构管理条例》，制定本办法。
第二条医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价, 持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。
评审组织是指在卫生行政部门领导下,具体负责医院评审的技术性工作的专门机构。
评审组织可以由卫生行政部门组建或是受卫生行政部门委托的适宜第三方机构。
第三条各级各类医院均应当遵照本办法参加评审。
第四条医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。
第五条各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。
省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。
第六条医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。
周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。
不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。
第七条通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。
第二章评审权限与组织机构第八条卫生部和卫生部医院评审委员会负责全国医院评审的领导、组织、抽验、质量控制及监督管理。
委员会下设办公室。
第九条各省级卫生行政部门成立医院评审领导小组，负责本辖区的医院评审工作。
三级综合医院评审标准(2011年版)
三级综合医院评审标准（2011年版）本标准共7章72节，设置391条标准与监测指标。
第一章至第六章共66节354条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。
第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
第一章坚持医院公益性Public welfare in the hospital, PWH一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院内部管理机制科学规范三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、应急管理五、临床医学教育六、科研及其成果第二章医院服务Hospital Service, HS一、预约诊疗服务二、门诊流程管理三、急诊绿色通道管理四、住院、转诊、转科服务流程管理五、基本医疗保障服务管理六、基本医疗保障服务管理七、投诉管理八、就诊环境管理第三章患者安全Patient Safety Goals, PSG一、确立查对制度，识别患者身份附件3-1确立查对制度，识别患者身份PSG．1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对”制度，至少同时使用姓名、性别两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
（★重点）【达到“C"级】各临床科室、药房（含中药、西药房）、输血科、检验科、病理科、医学影像科（含CT、MRI、放射治疗、超声、核医学等部门）、理疗科及针灸室、供应室、特殊检查室（心电图、脑电图、内镜等部门）等都必须有严格的查对制度。
三级综合医院评审标准(2011年版)
三级综合医院评审标准（2011年版）本标准共7章72节，设置391条标准与监测指标。
第一章至第六章共66节354条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。
第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
第一章坚持医院公益性Public welfare in the hospital, PWH一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院内部管理机制科学规范三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、应急管理五、临床医学教育六、科研及其成果第二章医院服务Hospital Service, HS一、预约诊疗服务二、门诊流程管理三、急诊绿色通道管理四、住院、转诊、转科服务流程管理五、基本医疗保障服务管理六、基本医疗保障服务管理七、投诉管理八、就诊环境管理第三章患者安全Patient Safety Goals, PSG一、确立查对制度，识别患者身份附件3-1确立查对制度，识别患者身份PSG．1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对”制度，至少同时使用姓名、性别两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
（★重点）【达到“C"级】各临床科室、药房（含中药、西药房）、输血科、检验科、病理科、医学影像科（含CT、MRI、放射治疗、超声、核医学等部门）、理疗科及针灸室、供应室、特殊检查室（心电图、脑电图、内镜等部门）等都必须有严格的查对制度。
三级综合医院评审标准实施细则任务分解最终版
三级综合医院评审标准实施细则任务分解最终版三级综合医院复审标准实施细则精简版（2011年版）目录第一章坚持医院公益性5一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求5二、医院内部治理机制科学规范6三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务7四、应急治理8五、临床医学教育9六、科研及其成果推广10第二章医院服务10一、预约诊疗服务10二、门诊流程治理11三、急诊绿色通道治理12四、住院、转诊、转科服务流程治理12五、差不多医疗保证服务治理13六、患者的合法权益13七、投诉治理14八、就诊环境治理15第三章患者安全16一、确立查对制度，识不患者身份16三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误17四、执行手卫生规范，落实医院感染操纵的差不多要求18五、专门药物的治理，提升用药安全18六、临床“危险值”报告制度19七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生19八、防范与减少患者压疮发生20九、妥善处理医疗安全（不良）事件20十、患者参与医疗安全20第四章医疗质量安全治理与连续改进21一、质量与安全治理组织21二、医疗质量治理与连续改进22三、医疗技术治理23四、临床路径与单病种质量治理与连续改进24五、住院诊疗治理与连续改进26六、手术治疗治理与连续改进28七、麻醉治理与连续改进30八、急诊治理与连续改进31九、重症医学科治理与连续改进33十、感染性疾病治理与连续改进35十一、中医治理与连续改进36十二、康复治疗治理与连续改进37十三、疼痛治疗治理与连续改进38十四、精神科疾病的治理与连续改进（可选）（未开展）38十五、药事和药物使用治理与连续改进39十六、临床检验治理与连续改进42十七、病理治理与连续改进44十八、医学影像治理与连续改进47十九、输血治理与连续改进48二十、医院感染治理与连续改进50二十一、介入诊疗治理与连续改进52二十二、血液净化治理与连续改进53二十三、临床营养治理与连续改进55二十四、医用氧舱治理与连续改进（可选）56二十五、放射治疗治理与连续改进（可选）57二十六、其他专门诊疗治理与连续改进59二十七、病历（案）治理与连续改进60第五章护理治理与质量连续改进62一、确立护理治理组织体系62二、护理人力资源治理63三、临床护理质量治理与改进64四、护理安全治理66五、专门护理单元质量治理与监测66第六章医院治理69一、依法执业69二、明确治理职责与决策执行机制，实行治理咨询责制70三、依据医院的功能任务，确定医院的进展目标和中长期进展规划71四、人力资源治理71五、信息与图书治理73六、财务与价格治理74七、医德医风治理75八、后勤保证治理76九、医学装备治理78十、院务公布治理80十一、医院社会评判81第七章日常统计学评判81第一节医院运行差不多监测指标81第二节住院患者医疗质量与安全监测指标82第三节单病种质量指标82第四节重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标83第五节合理用药监测指标84第六节医院感染操纵质量监测指标84第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院内部治理机制科学规范三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、应急治理五、临床医学教育六、科研及其成果推广第二章医院服务一、预约诊疗服务二、门诊流程治理三、急诊绿色通道治理四、住院、转诊、转科服务流程治理五、差不多医疗保证服务治理六、患者的合法权益七、投诉治理八、就诊环境治理第三章患者安全一、确立查对制度，识不患者身份二、确立在专门情形下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、执行手卫生规范，落实医院感染操纵的差不多要求五、专门药物的治理，提升用药安全六、临床“危险值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、妥善处理医疗安全（不良）事件十、患者参与医疗安全第四章医疗质量安全治理与连续改进一、质量与安全治理组织二、医疗质量治理与连续改进三、医疗技术治理四、临床路径与单病种质量治理与连续改进五、住院诊疗治理与连续改进六、手术治疗治理与连续改进七、麻醉治理与连续改进八、急诊治理与连续改进九、重症医学科治理与连续改进十、感染性疾病治理与连续改进十一、中医治理与连续改进十二、康复治疗治理与连续改进十三、疼痛治疗治理与连续改进十四、精神科疾病的治理与连续改进（可选）（未开展）十五、药事和药物使用治理与连续改进十六、临床检验治理与连续改进十七、病理治理与连续改进十八、医学影像治理与连续改进十九、输血治理与连续改进二十、医院感染治理与连续改进。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）
为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号）。
为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。
一、本细则适用范围
《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。
第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共48项。
第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类
（一）基本标准适用于所有三级综合医院。
（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以
上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
表1 第一章至第六章各章节的条款分布
三、评审表述方式
（一）评审采用A、B、C、D、E五档表述方式。
Ａ-优秀
Ｂ-良好
Ｃ-合格
Ｄ-不合格
Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。
（二）标准条款的性质结果
评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。
表2 标准条款的性质结果
四、评审结果
表3 第一章至第六章评审结果
临床检验管理与持续改进
（一）临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24 小时急诊检验服务。
（二）有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。
（三）由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解读检验结果。
（四）检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。
（五）有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确合法。
（六）提供合理使用实验室信息的服务。
（七）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验项目按规定进行比对和质量控制。
十六、临床检验管理与持续改进
11。