2型糖尿病治疗方案选择

分
析
• 该患者为2型糖尿病患者，体型正常。 • 空腹及餐后血糖均明显高于正常，餐后血糖升高更显 著。 HbA1C大于9%，胰岛B细胞功能尚存。早期降糖
药物联合治疗有助于达到和维持血糖控制目标。
• 患者肝肾功能正常，无糖尿病并发症和其他合并症。 • 考虑先单药或两药联合治疗。
单 药 治 疗
• 健康教育，糖尿病饮食管理、适当运动 • 胰岛素促泌剂 可选择瑞格列奈（诺和龙、孚来迪） 可选择格列吡嗪（美吡达、瑞易宁） 格列齐特（达美康、达美康缓释片） 格列喹酮（糖适平） 格列美脲（亚莫利、万苏平）
新 胰诊 岛断 素型 强糖 化尿 治病 疗短 期
HbA1c>9% 或 FPG>11.1mmol/L
2
短期胰岛素强化治疗方案
基础+餐时胰岛素 每日1-3次注射 持续皮下胰岛 素输注（CSII）
预混胰岛素 每日2-3次 注射
2015ADA指南T2DM血糖控制方案
起始用药 单药治疗
疗效(↓HbA1c)： 低血糖： 体重： 副作用： 成本：
GLP-1RA
+
胰岛素
+ TZD
或 或 或 或
SU
TZD 胰岛素
或 或
或 DPP-4i 或 SGLT-2i 或 或 GLP-1RA
GLP-1RA
多重注射治疗
胰岛素
3-6个月后，三药联合治疗HbA1c不达标，1）既往口服药，开始注射，2）既往GLP-1，加基础 胰岛素，3）既往基础胰岛素，加用GLP-1RA或餐时胰岛素，难治患者考虑加TZD或SGLT-2
中国糖2型尿病防治指南，2013
2015年ADA-EASD立场声明： 药物选择考虑五大因素
药物选择考虑因素
Baidu Nhomakorabea疗效(↓HbA1c) 低血糖 体重 不良反应
花费
Inzucchi SE et al. Diabetes Care. 2015 Jan;38(1):140-9.
各类降糖药物的特点
MET SUs TZDs 格列奈 类
二甲双胍+ 基础胰岛素 + 餐时胰岛素 或
GLP-1RA
Diabetes Care Volume 38, Supplement 1, January 2015
2017 ADA指南：药物治疗路径
除以下情况外，均考虑起始单 药治疗 如HbA1c≥9%，考虑起始双药联合治疗 如HbA1c≥10%或血糖≥300mg/dL或患者症状明显，考虑起始联合注射治疗 单药治疗 二甲双胍 双药联合治疗——二甲双胍+ 磺脲类药 或 物 TZDs 或 DPP-4 抑制剂 或 SGLT2 抑制剂 生活方式干预 GLP-1 或 受体激动 或 基础胰岛 素 剂 生活方式干预 或 DPP-4 抑制剂 或 SGLT2 抑制剂 GLP-1 或 受体激动 或 基础胰岛 素 剂 生活方式干预
高 中 增加
a-糖苷 酶
DPP-4 抑制剂
中 低 中性
SGLT
抑制剂
中 低 减轻
抑制剂
中 低 减轻
疗效 低血糖风险 体重
高 低 中性/减轻
高 中 增加
高 低 增加
副作用 费用
GI/乳酸酸中 毒 低
低血糖 低
水肿、HF、骨折 低
低血糖 -
GI -
罕见 高
泌尿生殖 系统感染 高
• MT：二甲双胍；SUs：磺脲类；TZDs：噻唑烷二酮类；DPP-4：二肽基肽酶-4； SGLT2：钠-葡萄糖协同转运体；GLP-1：胰高血糖素样肽-1； GI：胃肠道反应；HF：心力衰竭；
1.Diabetes Care. January 01 2017; 40(Suppl.1). 2.中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014,7,6(7):447-498
6
各类降糖药物安全性比较
单独 心血 肝功 肾功 不能 不良反应 心功 老年 应用 乳酸 胃肠 管疾 能不 能不 体重 与造 及注意事 能不 患者 可导 酸中 水肿 道反 病慎 全慎 全慎 增加 影剂 项 全 慎用 致低 毒 应 用 用 用 合用 血糖
HBA1c 6.9%，肝肾功能正常。
治
• 需要药物治疗吗？
疗
• 可先进行糖尿病教育和生活方式干预。 • 不达标首选药物二甲双胍。
• 如果没有二甲双胍的禁忌症，该药物应 该一直保留在糖尿病的治疗方案中。
治
疗
• 如果二甲双胍不耐受，考虑用什么药物？
• 可选择阿卡波糖或格列奈类胰岛素促泌剂
阿卡波糖 50mg tid 瑞格列奈 0.5-1.0mg tid 或那格列奈 60mg tid 也可选择吡格列酮 15-30mg qd ，但对体重 不利 根据空腹和三餐后2小时血糖水平调整药物剂量 记住：安全第一，药物从小剂量开始， 逐渐增量调整
治疗选择
有条件可选择 二肽基肽酶-4（DPP-4） 抑制剂 利格列汀（欧唐宁） 5mg qd
病 例 2
• 患者男性，72岁，初诊为2型糖尿病 • 初诊 FBG 9.2mmol/L，PBS 17.1mmol/L， • HbA1C 9.1% • 查体：
–血压：125/80 mmHg
–身高：173cm 体重：75kg • 心肺检查等均无明显异常 • 胰岛功能：空腹胰岛素2.7uIU/ml，空腹C肽1.84ng/ml • 肝肾功能正常，尿蛋白（-）。 体重指数：25kg/m2
2型糖尿病 药物治疗方案选择
2型糖尿病药物治疗中的问题
• 选择糖尿病治疗方案须考虑其安全性、疗效、价格 和患者依从性。药物安全性排在所有因素之前。 • • • • • • • • 应该首选什么样的药物？ 初始剂量应该多少，以什么样的速度增加？ 希望达到控制的血糖水平是什么？ 何时开始联合治疗？ 2-3种药物如何联合治疗效果较好？ 这些药物的安全性如何？ 何时开始胰岛素治疗，如何选择胰岛素？ 胰岛素和口服降糖药物如何联合应用？
若患者有脂肪肝伴轻度肝功能损害，谷丙、 谷草转氨酶升高但小于100U/L，可以应用
二甲双胍吗？ 可以应用二甲双胍，但需严密观察肝功能改变， 一旦谷丙、谷草转氨酶升高超过正常高值3倍 立即停药。
•
若患者有脂肪肝伴严重肝功能损害，如何用 药？ • 患者血糖水平不很高，可考虑选择基础胰岛 素 • 小剂量起始
联 合 治 疗
• 主张早期联合应用降糖药，联合用药可尽快降低高血 糖，最大限度地保护B细胞功能，可以充分发挥不同 药物之间的协同作用，使血糖快速并持久达标，减少 因各自药物剂量过大可能导致的不良反应。 • 一般联合应用2种药物，必要时可用3种药物， 不提倡作用机制相同的两药合用。 • 常用联合方案
二甲双胍 +
二甲双胍 + 胰岛素 （基础） 最高 高风险 增加 低血糖 多变
二甲双胍 +
3个月后，个体化HbA1c不达标，可以开始药物联合治疗
三药联合
二甲双胍 +
SU
+
TZD
+ TZD DPP-4i SGLT-2i 或DPP-4i 或 或SGLT-2i 或GLP-1RA 胰岛素 SU
DPP-4-i
+ 或 或 TZD 或 SGLT-2i 胰岛素 SU
健康饮食 , 控制体重，增加运动
二甲双胍
高 低风险 中性/减少 胃肠道反应/乳酸酸中毒 低
3个月后，个体化HbA1c不达标，可以开始药物联合治疗
两药联合
疗效(↓HbA1c)： 低血糖： 体重： 副作用： 成本：
二甲双胍 +
SU
TZD
二甲双胍 +
二甲双胍 +
高 中度风险 增加 低血糖 低 二甲双胍 +
T2DM合并CKD的口服降糖药选择
各干预措施降糖疗效
干预措施 磺脲类药物 双胍类药物 HbA1C下降幅度(％) 1.0-1.5 1.0-1.5
格列酮类药物
格列奈类药物 α-糖苷酶抑制剂 DPP4抑制剂
1.0-1.5
0.5-1.5 0.5 0.5-0.9
胰岛素
GLP-1 SMBG MNT(饮食治疗) 运动(不影响体重)
不等
0.8 0.4 1.0-2.0 0.66
三药联合治疗——二甲双胍+ 磺脲类药 或 物 TZDs
+
第三种口服降糖药物
结合注射治疗
Diabetes Care. January 01 2017; 40(Suppl.1).
病 例 1
• 患者女性，56岁，身高158 cm，体重68kg，体质
指数（BMI）27 .2kg/m2 • 因健康体检发现血糖升高，当时无口干、多饮、 体重减轻，空腹血糖8.1mmol/l,复查空腹血糖 7.7 mmol/l, 餐后2小时血糖12.2 mmol/l，
高 低风险 增加 水肿 HF Fx 高 二甲双胍 +
DPP-4 抑制剂
中度 低风险 中性 极少 高
二甲双胍 + SGLT-2 抑制剂 中度 低风险 减少 泌尿生殖感染 高
二甲双胍 + SGLT-2I + 或 或 或 SU TZD DPP-4i 胰岛素
二甲双胍 + GLP-1 受体激动剂 高 低风险 减少 胃肠道反应 高
磺脲类/非磺脲类促泌剂+二甲双胍 （针对胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗两者缺陷） 磺脲类/非磺脲类促泌剂+阿卡波糖 磺脲类/非磺脲类促泌剂+噻唑烷酮类 二甲双胍+阿卡波糖 DPP-4抑制剂+二甲双胍 DPP-4抑制剂+磺脲类促泌剂
如果患者轻中度肾功能不全
• 糖适平 可30mg bid（早晚起始） 调整剂量后空腹达标但餐后血糖高可加 用阿卡波糖 • 餐时调节剂单用或联合阿卡波糖 • 基础胰岛素+餐时调节剂或阿卡波糖
TZD 双呱类 Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
磺脲类
格列奈类 胰岛素 糖苷酶抑 制剂 DPP-4抑制 剂
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y Y Y Y
Y
Y
针对不同糖代谢状况推荐降糖药物
糖代谢状态 药物选择
餐后高血糖
短效磺脲类、α-糖苷酶抑制剂、格列奈类、DPP-4抑制剂、短
或胰岛素类似物、GLP-1受体激动剂
空腹高血糖 胰岛素抵抗 胰岛素缺乏
双胍类、长效磺脲类、TZDs、长效胰岛素或胰岛素类似 双胍类、TZDs、α-糖苷酶抑制剂 磺脲类、格列奈类、胰岛素
Rydén L et al. Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87.
2013 CDS指南：药物治疗路径
中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498.