手术护理记录单

手术护理记录单

美国医院手术室的护理记录单都是以电子版的形式存在，因此，所有的护理记录都是通过录入电脑来完成。所有的记录都做到了真实，客观，及时，准确。

记录的内容与种类

①手术人员的时间安排包括病人到达和离开的时间，手术开始及结束的时间，手术的台次，所有参加手术人员的名字录入、进入及离开手术间的时间。

②患者的身份核实一律用“Y”和“N”来表示完成与否，包括患者住院号的确认，禁食，输液以及是否有输液反应，意识的确认，术前评估及术前宣教的完成情况。表格确认包括：术前同意书，胸片，心电图，实验室检查，病史，血型，输入血液制品的种类等等。

③患者皮肤和体位的准备包括是否备皮，皮肤是否干燥、有无溃破及渗液。消毒、铺单的时间，负极板的黏贴部位，约束带的放置部位。患者的手术体位，摆放体位时所用的物品等则需要详尽说明。

④手术器械的准备和止血带的应用器械包的编码。如果需要使用止血带，则标明止血带的使用部位，是否有衬垫，使用时的压力，开始及结束时间，并责任人签字。

⑤手术物品的清点手术器械利用物的数目清点是专用的工作单上完成的，工作单存入患者的病案，需要录入电脑的是清点次数的责任人签名，包括术前由洗手、巡回护士共同清点两次并签名，关闭体腔前及关闭体腔后经洗手、巡回护士共同核对两次，确认无误后签名。如果中途有参与清点的洗手、巡回护士也必须录入名字，以示责任分明。如果清点结果有异议，则会提示是否使用X-光片，还必须录入X-光片的显示结果及阅片人名字。

⑥出入量，标本和植入物入量包括输液量、输血量，术中用药的名称、剂量，给药途径，使用抗生素的名称，时间，剂量及给药方式等等。出量包括出血量，尿管和胃管的型号、规格、尿量和引出

胃液的量，引流量。标本：首先注明术前诊断，术后诊断，然后是否有冷冻标本及标本培养，标本是否安置妥当，另外还包括伤口分级，引流管的名称、规格、数量、放置部位等。植入物：放置植入物时，则注明名称、规格、部位、数量，植入时间的标签则全部黏贴于专用的工作单上，存入患者病案。

⑦术后情况包括患者意识是否清醒。负极板、止血带的使用部位皮肤是否完好无损，除手术区域以外的皮肤是否有损伤，如果有，那么必须注明原因。患者是否回到病房以及再次确认住院号是否正确等等。