住院病历标准格式(呼吸内科).
呼吸内科完整病历模板
呼吸内科完整病历模板1姓名医范文工作单位职别上海退休性别男住址上海市新丰路年龄68岁入院日期2009-12-7婚否已病史采集日期2009-12-714:30籍贯浙江省嵊县病史记录日期2009-12-7民族汉病史陈述者本人主诉反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史患者自1969年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。
每年发作2～3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。
每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
1989年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在38℃左右）。
痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。
发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
今年11月23日受凉后，上述症状又发作。
痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。
今日下午来我院就诊，血像：白细胞11×109/L(11000/μl)，中性80%，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿，今日下午收容入院。
过去史平素身体较差。
幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”，10岁患“流脑”，1965年患“流感”。
呼吸内科住院病历
呼吸内科住院病历1.引言1.1 概述概述部分的内容应该是对呼吸内科住院病历的介绍，包括主题的背景和相关的信息。
可以使用以下段落进行概述的撰写：呼吸内科住院病历是一种文档形式，用于记录呼吸内科患者住院期间的病情、治疗过程和医疗记录。
呼吸内科是医学的一个重要分支，专门研究和治疗与呼吸系统相关的疾病和健康问题。
当患者需要住院治疗时，医生会详细记录患者的病情、医学史以及各种实验室检查和药物治疗情况，并整理成一份完整的病历。
呼吸内科住院病历的重要性不言而喻。
它不仅是医生进行病情评估和制定治疗方案的重要依据，同时也是医院管理、研究和教学的重要资源。
通过详细记录患者的病情和治疗过程，病历能够提供医疗团队之间的有效沟通和协调，确保医疗质量和安全性。
此外，病历还可以为后续诊断、研究和教学提供有价值的临床数据。
然而，由于呼吸内科的特殊性，呼吸内科住院病历的撰写也具有一定的特点和挑战。
呼吸内科疾病多样，病情复杂，需要多学科的参与和综合治疗。
因此，呼吸内科住院病历不仅需要准确而全面地记录患者的病情和治疗过程，还需要关注患者的生命体征、症状变化以及与其他科室的沟通和协作。
在本文中，将对呼吸内科住院病历的重要性和特点进行详细的探讨，以及提出一些建议，以帮助医生和护理人员更好地撰写和管理呼吸内科住院病历，提高医疗服务和患者护理的质量。
通过深入研究和分析呼吸内科住院病历的相关问题，有望为医学界提供更多有益的信息和启示。
文章结构部分的内容可以包括以下几个方面的介绍：1.2 文章结构在本文中，将按照以下结构进行呼吸内科住院病历的讨论。
首先，引言部分将对本文的主题进行概述，同时介绍文章的结构和目的。
通过这个部分，读者可以对文章的整体内容有一个初步的了解。
其次，正文部分将主要分为两个小节。
首先，我们将讨论病历记录的重要性。
病历记录是医生对病人状况的详细描述和医疗行为的记录，是医疗过程中重要的文书。
本节将探讨为什么病历记录对于呼吸内科住院病例来说尤为重要，以及如何编写一份完整准确的病历记录。
呼吸内科住院病历 -回复
呼吸内科住院病历-回复病历主题：呼吸内科住院病历住院患者信息：姓名：张某性别：男年龄：55岁民族：汉族职业：农民住址：XX市XX区XX街XX号病史号：00123456789日期：2021年6月1日主诉：患者入院时主诉呼吸困难、持续咳嗽、胸闷气喘。
现病史：患者于1周前开始出现咳嗽症状，逐渐加重，并出现呼吸困难，尤其在夜间时感觉明显。
同时，患者还伴有胸闷、气喘等不适感。
患者未接受任何治疗，自行口服一些草药，但症状未缓解。
患者因症状加重入院。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无过敏史。
有吸烟史，吸烟史30年，平均每天20支。
个人史：患者从事农耕工作，长期接触农药和粉尘等污染物。
家族史：父亲曾患慢性阻塞性肺病。
体格检查：患者体温37.2，心率95次/分钟，呼吸频率26次/分钟，血压130/80mmHg。
呼吸音减低，胸鼓音正常。
心音无明显异常。
双下肢水肿。
初步诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（COPD AE）治疗计划：1. 给予吸氧治疗，维持氧饱和度在90以上。
2. 应用短效β2受体激动剂和糖皮质激素治疗，缓解气道痉挛和炎症反应。
3. 使用雾化吸入药物，包括短效β2受体激动剂、抗胆碱能药物等，以增加药物作用于肺部的生物利用度。
4. 加强痰液引流，常规采用呼吸道物理疗法和体位引流，并辅助吸气力肌锻炼。
5. 加强营养支持，注意合理膳食和足够的液体摄入。
6. 注意环境调节，避免污染物和冷空气刺激，保持空气流通。
病程观察及治疗效果：经过上述治疗措施的综合干预，患者的症状明显减轻，咳嗽、呼吸困难、胸闷气喘等症状逐渐缓解。
患者的体温、心率、呼吸频率稳定在正常范围内。
血氧饱和度提高至93以上，双下肢水肿减轻。
出院计划：1. 指导患者继续使用药物治疗，包括吸入药物和口服药物。
2. 建议患者戒烟，并提供戒烟指导和支持。
3. 患者出院后继续注意环境调节，避免吸入污染物和冷空气刺激。
4. 定期复诊，以监测病情变化和调整治疗方案。
住院病历(范文)
住院病历(范文)
病历编号：XXXXXX
姓名：张三年龄：60岁性别：男
入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日
主治医生：王医生住院科室：内科
主要病史：患者60岁，体弱多病，经常发生上呼吸道感染等疾病。
本次入院患者因气喘伴胸闷、气短，经药物治疗无效，自行前往医院就诊。
体检发现患者双肺呼吸困难，存
在明显听诊干湿啰音及间质性肺纤维化表现。
入院诊断：重度支气管哮喘、间质性肺纤维化、肺动脉高压、二尖瓣狭窄等。
治疗过程：患者在病房内静卧休息，给予氧气吸入、强力解痉剂、支气管扩张剂和利
尿剂等药物治疗。
积极防治感染、加强营养支持，保持水电解质平衡和酸碱平衡。
在住院期间，患者体温、心率、呼吸及血压等生命体征均稳定，病情逐渐缓解。
经过
严密观察，患者无出现显著并发症，治疗效果良好。
出院情况：患者体温、呼吸、心率及血压均正常，纳口良好，走路不费力。
建议患者
继续使用支气管扩张剂、利尿剂、抗炎等药物，并在日常生活中加强锻炼，适当控制饮食，定期复查。
以确保病情得到良好的控制。
祝患者早日康复。
主治医生签名：
日期：XXXX年XX月XX日。
呼吸内科住院病历 -回复
呼吸内科住院病历-回复性别：女年龄：58岁入院日期：2022年5月10日主诉：呼吸困难、咳嗽、胸闷1. 诊断和分析经过详细询问，患者Mrs. Li主诉呼吸困难、咳嗽、胸闷。
早上起床时尤为明显，呼吸困难常在夜间发作，伴有咳嗽和胸闷感。
症状出现已有两周，并渐渐加重。
查体发现患者双肺呼吸音减低，颈静脉充盈明显，X线示双侧肺部有斑片状阴影。
结合患者的病史、临床表现和影像学检查结果，初步诊断为慢性阻塞性肺疾病（COPD）。
2. 详细病史患者Mrs. Li是一名58岁的女性，从事家庭主妇工作。
过去有长期吸烟史，每天平均吸烟20支。
她曾多次因咳嗽、胸闷而就医，但没有得到有效的缓解。
她也向医生提过她的呼吸困难问题，但自认为只是年龄增长导致的正常现象。
尽管如此，她依然每天坚持做家务，没有因为呼吸困难而放弃活动。
这次，家人的劝说下，她决定住院检查。
3. 体格检查患者入院后进行了详细的体格检查。
她的血压为150/90 mmHg，心率为100次/分，体温正常（36.8），呼吸频率为24次/分，动脉血氧饱和度为92。
肺部听诊时，可闻及弥散性干性啰音和少许湿性啰音。
双肺呼吸音减低，心脏听诊正常。
4. 高级影像学检查为了对患者的疾病做出更准确的判断，进行了更多的检查。
胸部X线片显示双侧肺部有斑片状阴影，中央肺纹理增粗，膈肌高位。
动脉血气检查显示pH 7.38，pCO2 49 mmHg，pO2 65 mmHg，HCO3- 28 mmol/L。
这些检查结果与COPD的特征相符。
5. 更多检查和诊断为了进一步确诊和评估患者的疾病严重程度，进行了肺功能检查。
结果显示患者FEV1/FVC比值为65，明显降低，证实了COPD的初步诊断。
根据肺功能检查结果，将患者的COPD分级为中度。
6. 治疗方案根据患者的病情和诊断结果，制定了相应的治疗方案。
方案包括以下几个方面：(1) 旨在缓解症状和改善患者的生活质量的药物治疗。
首先，通过短效β2受体激动剂（如沙美特罗尔）和抗胆碱能药物（如异丙托溴铵）的联合使用来缓解患者的呼吸困难。
呼吸内科病历范文30份
呼吸内科病历范文30份【实用版】目录1.呼吸内科病历的重要性2.呼吸内科病历的基本构成3.呼吸内科病历的编写要点4.呼吸内科病历的范文示例正文一、呼吸内科病历的重要性呼吸内科病历是医生对患者进行诊断、治疗和康复过程中所涉及的医疗文书，具有很高的实用价值和法律地位。
一份完整的呼吸内科病历可以为临床医生提供详细的病情资料，帮助医生了解患者的病史、症状、体征以及检查结果等方面的信息，从而为正确诊断和制定合理的治疗方案提供依据。
此外，病历还对医疗质量的评估、医疗纠纷的处理以及医疗保险的报销等方面具有重要意义。
二、呼吸内科病历的基本构成一份标准的呼吸内科病历应包括以下几个部分：1.病历封面：包括患者姓名、性别、年龄、入院时间、出院时间、住院号、科别、病室、床位号等信息。
2.病历首页：包括患者基本信息、入院诊断、入院情况、初步治疗方案等。
3.病程记录：包括入院记录、首次病程记录、日常病程记录、出院记录等。
4.检查报告：包括各种检查、检验结果，如胸片、CT、化验单等。
5.医嘱单：包括治疗、护理、饮食等方面的医嘱。
6.护理记录：包括护理过程、护理问题、护理措施、护理效果等。
三、呼吸内科病历的编写要点编写呼吸内科病历时应注意以下几点：1.保持客观、真实、准确：病历应真实反映患者的病情，不得捏造、篡改或遗漏重要信息。
2.结构清晰、层次分明：病历应按照规定的格式和内容进行编写，各部分之间应保持逻辑性和连贯性。
3.用词规范、语言简练：病历应使用专业术语，表述清晰、简洁，避免使用模糊或容易引起误解的词汇。
4.注意时间和顺序：病历中的时间应保持一致，各种记录应按照时间顺序排列。
四、呼吸内科病历的范文示例以下是一份呼吸内科病历的范文：患者姓名：张三性别：男年龄：45 岁入院时间：2021 年 10 月 15 日出院时间：2021 年 10 月 25 日住院号：A0001科别：呼吸内科病室：301床位号：1入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性发作入院情况：患者因咳嗽、咳痰、气促等症状入院。
呼吸内科住院病历书写范文
呼吸内科住院病历书写范文# 呼吸内科住院病历。
一、一般项目。
姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。
民族：[患者民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[具体职业，如教师、工人等]籍贯：[患者籍贯]现住址：[详细居住地址]入院日期：[具体日期]记录日期：[与入院日期相近的日期]病史陈述者：[患者本人/家属等]二、主诉。
“咳咳咳，感觉就像有只小猫在嗓子眼儿里挠啊，喘个气都费劲，这情况都断断续续[X]天了。
”（这里用比较口语化的表述来体现咳嗽、喘息的症状及持续时间）三、现病史。
患者大概[X]天前吧，也没什么特别明显的原因，就开始咳嗽。
那咳嗽的频率啊，就像个小闹钟似的，一阵儿一阵儿的。
一开始呢，还只是偶尔咳两下，就没太当回事儿。
可谁知道啊，这咳嗽就像被吹起来的气球，越来越厉害。
咳嗽的时候感觉嗓子眼儿里痒痒的，就像有小羽毛在轻轻扫一样，特别难受。
而且啊，每次咳嗽都感觉有痰，那痰就像是粘在嗓子眼儿的胶水，又黏又稠，有时候能咳出一点点白色的黏痰，可费劲了。
这还不算完呢，慢慢地啊，喘气也开始不顺畅了。
就感觉自己像个被堵住了出气孔的风箱，每呼吸一下都得费好大的劲儿。
特别是稍微活动一下，比如说从床边走到门口，那简直就像刚跑完一场马拉松似的，喘得不行，得停下来休息好一会儿才能缓过来。
这期间啊，自己在家吃了点止咳化痰的药，什么[具体药物名称]啊，就想着能压一压这症状，可是呢，就像给饿了的人塞了颗小花生米一样，根本不管用。
病情还是一天天地加重，没办法，就只好来咱们医院看看了。
从发病到现在呢，患者没有发热、寒战，没有胸痛、咯血，没有恶心、呕吐，没有腹痛、腹泻。
大小便还算正常，睡眠可就被这咳嗽和喘息折腾得够呛了，晚上老是被咳醒，就像有个调皮的小鬼在捣乱一样。
食欲也跟着下降了，以前能吃一大碗饭，现在看着饭菜就觉得没胃口，就像那些饭菜突然都变得不可爱了。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，就像一辆平时保养得还不错的小车子。
呼吸内科完整病历范文(合集5篇)
呼吸内科完整病历范文(合集5篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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呼吸内科住院病历书写范文
呼吸内科住院病历书写范文# 呼吸内科住院病历。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[工作类型，如工人、教师等]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]联系电话：[电话号码]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]一、主诉。
喘不上气、咳嗽老不好，都快把我折腾“散架”了，大概有[X]天了。
就感觉这胸口像被啥东西给堵住了似的，喘气那叫一个费劲，这咳嗽也是，一阵接一阵的，就没个停的时候。
二、现病史。
患者在入院前[X]天，也没个啥明显的诱因，就突然开始咳嗽了。
这咳嗽一开始还比较轻，就偶尔咳几声，患者想着可能是着凉了，多喝点热水就好了，就没太在意。
谁知道这咳嗽就像个调皮的小怪兽，越来越厉害，从偶尔咳变成了频繁地咳，白天咳晚上也咳，尤其是晚上，咳得都睡不好觉，患者说那感觉就像是喉咙里有只小爪子在挠，痒得不行。
跟着这咳嗽，喘气也开始不顺畅了。
刚开始只是稍微有点胸闷，就像有个小棉花团堵在胸口似的，慢慢地，这胸闷的感觉越来越强烈，到后来就变成了喘不上气。
稍微活动一下，像走个几步路啊，或者上个小坡啥的，就喘得像刚跑完马拉松一样，大口大口地喘气，喉咙里还发出那种“嘶嘶”的声音，可吓人了。
患者自己在家吃了点止咳药（[药名]），可是吃了好几天，一点效果都没有，就像把药扔进了无底洞。
这才意识到问题可能比较严重，赶紧来咱们医院了。
患者发病以来，精神也不好了，整个人就像霜打的茄子，吃饭也没什么胃口，吃一点点就觉得饱了，体重感觉也掉了几斤，就像身体里的“小秤砣”被偷偷拿走了几个。
大小便倒是还正常，没有发现什么特别的地方。
三、既往史。
患者以前身体还算可以，不过也有些小毛病。
大概在[具体年份]的时候得过一次肺炎，当时也是咳嗽、发烧，在社区医院输了好几天液才好的。
还说自己有高血压，已经有[X]年了，平时一直吃着降压药（[药名]），血压控制得还算马马虎虎，就像骑着一辆有点小毛病的自行车，虽然能走，但时不时得调整一下。
住院病历书写范文 (3)
住院病历书写范文1. 病历基本信息患者信息 - 姓名：XXX - 性别：男 - 年龄：60岁 - 科室：内科 - 住院号：XXXXXX主诉 - 患者主诉：XXX2. 病史2.1 既往史- 高血压病史10年，未规律服药- 冠心病患者，有心绞痛症状2.2 现病史- 气促、胸闷并伴有心前区疼痛，伴头晕、乏力，持续2天2.3 个人史 - 抽烟史：过去长期吸烟，目前已戒烟 - 饮酒史：经常饮酒3. 体格检查一般状况 - 意识: 好 - 吸气性呼吸急促 - 皮肤呈苍白心肺检查 - 心率：100次/分 - 血压：170/90 mmHg - 心音：心率规则，心音正常 - 肺部听诊：呼吸音粗，少许湿罗音其他检查 - 血液检查： - 血常规：白细胞计数偏高 - 心电图：ST段下移4. 诊断和治疗计划4.1 初步诊断 - 急性冠脉综合征 - 高血压4.2 治疗计划 - 卧床休息 - 氧气吸入 - 予以抗栓、抗心绞痛治疗 - 高血压药物治疗 - 注意控制饮食，减少盐分摄入5. 治疗过程记录5.1 住院日志 - 日期：XXXX年XX月XX日 - 时间：XX:XX - 记录： - 患者于 \[日期\] \[时间\] 住院，经过体格检查后，确诊为急性冠脉综合征和高血压。
给予卧床休息、氧气吸入、抗栓治疗等。
- \[日期\] \[时间\] 监测血压稳定，并逐渐开始为患者添加常规食物。
- \[日期\] \[时间\] 进一步调整用药方案，改善病情。
- \[日期\] \[时间\] 患者无明显不适，病情稳定。
5.2 医嘱记录 - 日期：XXXX年XX月XX日 - 时间：XX:XX - 记录： - 继续给予抗栓药物治疗，并注意监测出血情况。
- 继续予以高血压药物治疗，调整剂量。
- 血生化检查，注意监测肝肾功能。
6. 治疗效果及随访6.1 治疗效果评估 - 血压逐渐稳定，正常范围内。
- 呼吸症状缓解，胸闷、心前区疼痛明显减轻。
- 心电图显示ST段下移改善。
(完整word版)急性上呼吸道感染病历
XXXX 医院住院病历科别：病室：床号：门诊：住院号：姓名：[姓名]病区：[病区]性别：[性别]出生地：年龄：[年龄]地址：民族：入院日期：[住院日期]婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：主诉：咳嗽、咽痛3天，加重伴发热1天。
现病史：患者约4天前受凉后出现咳嗽、咽痛，伴流涕，为清涕，无咳痰、胸痛，感全身不适、四肢乏力及食欲不振，在当地诊所就诊诊断为“上感”，经治疗无明显好转，1天前，上述症状较前加重，同时伴发热，体温达39.5oC ，感畏寒、肌肉痛，为求进一步治疗，遂到本院门诊求诊拟“1、急性上呼吸道感染”收入院，病后，精神、睡眠欠佳，胃纳差，体力差，二便正常。
既往史：否认有“高血压病”“糖尿病”“高脂血症”病史，否认有“肝炎”“结核”病史，否认有中毒及药物、食物过敏史，否认有重大外伤、手术、及输血史。
个人史：出生长大于原籍，50年代初到本农场参加农垦工作，现已退休在家，否认外地久居生活，否认有疫区旅居史，南方饮食习惯，无特殊不良嗜好。
婚育史：25岁结婚，育2男2女，均体健，夫妻关系好。
月经史：,11062011,5030285314经量中，质正常，无痛经史。
绝经后否认阴道内有异常流血及分泌物。
家族史：家族成员中无类似病史，否认家族中有类似遗传病、免疫病及传染病病人。
体格检查体温：36.8℃；脉搏：80次/分；呼吸：22次/分；血压：130/90 mmHg ，神志清楚，发育正常,步行入院，营养良好，体型呈正力型，慢性病容，精神可，面色红润，对答切题，语言通畅，主动体位，查体合作。
全身皮肤湿、弹性正常、无水肿、无黄疸、无皮疹、无出血点；全身浅表淋巴结无肿大、无压痛。
毛发分布正常。
头颅五官端正无畸形、无肿块。
双侧眼睑无水肿及下垂，双侧眼球无震颤，双侧结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm ，对光反射灵敏。
双耳廓无畸形，外耳道通畅、无分泌物。
双侧乳突无压痛，双耳听力正常。
最新住院病历标准格式(呼吸内科)
住院病历（占两行，字写在中间线上，大点）姓名：王××性别：男年龄：32岁职业：汽车驾驶员民族：汉族婚姻：已婚出生地：广州市住址：广州市新港西路22号2楼入院日期：2000年5月4日记录日期：2000年5月4日病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠主诉寒战、发热、咳嗽伴右胸痛3天。
现病史患者3天前因淋雨受凉后感全身不适与咽痛，继而出现畏寒、寒战，约半小时后觉发热、头痛，自测体温39℃，伴有咳嗽和右上胸部疼痛，胸痛以咳嗽及深呼吸时加重。
自服去痛片后出汗，体温稍降，但未降至正常。
1日前再次出现寒战、高热，体温高达39.5℃，咳嗽和胸痛加剧，并咳出少量铁锈色痰，由家人陪同来我院急诊。
病后食欲下降、尿量减少、色深黄，大便秘结，睡眠差。
既往史一向健康，无伤寒、结核、疟疾、痢疾等病史，无结核密切接触史，无药物及食物过敏史，无输血史，无外伤及手术史。
系统回顾头颈五官无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统具体循环系统无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增高史。
消化系统无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。
泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压增高、颜面水肿史。
造血系统无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结及肝脾大、骨骼痛史。
内分泌与代谢系统无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖或明显消瘦史。
无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
肌肉骨骼系统无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩。
神经系统无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。
精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。
个人史出生并生活在广州市。
未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流行区。
从事汽车驾驶职业，除经常接触汽油、机油外，无特殊毒物接触史。
病案书写规范呼吸内科病历
病案书写规范呼吸内科病历第五节呼吸内科病历一、呼吸内科病历内容及书写要求呼吸内科病历书写与其他内科相同，但应注意以下几点：（一）病史1．一般项目中职业应写明具体工种，因不少工作与呼吸系统疾患有关，如坑道工、磨粉工等易患矽肺。
2．现病史对呼吸系统症状描写应格外详细具体，如咳嗽应询明时间、频率；咯痰则须明确痰量及其性状，是否带血；咯血则须明确每次血量、持续时间、伴发症状；呼吸困难则应询问起始时间、频率、吸气性抑或呼气性、程度、缓解方法等。
要亲眼观察痰的量及性状，嗅痰的气味，住院过程中每天观察。
3．过去史应详询呼吸系统疾患及其治疗史，并应注意该病与目前疾患的关系，不论过去病史年限多久，如目前未愈，均应在现病史中记述，如已痊愈或有相当一段时间无症状休征，则应放在过去史中。
4．个人史应特别注意职业、工种、居住环境条件和特殊爱好。
吸烟应写清年限，每日吸烟支数及戒烟情况。
（二）体格检查应注意呼吸频率、深浅、类型、体位，包括呼吸困难的类型。
口腔尤其应注意齿病，口腔粘膜及扁桃体大小，是否附有脓性分泌物等。
注意颌下、颈部及锁骨上淋巴结有无异常。
胸部应作为重点详细检查，肺部的阳性和阴性体征均应逐项具体记明，特别要写明罗音的部位、大小、性质，并应与胸膜摩擦音、肠鸣音及其他夹杂音鉴别。
住院病人应每天检查，观察变化情况。
由于心、肺密切相关，心脏体征也应仔细检查和描写，包括心尖搏动部位、心界大小、心尖部心音强弱、杂音。
老年人由于动脉硬化或高血压，一般A2＞P2。
但肺气肿、肺心病时由于肺动脉高压，可表现A2＞P2或P2 =A2，故应注意P2和A2的关系；慢支、肺气肿、肺心病时应注意剑突下搏动、心音及杂音情况。
注意听颈静脉回流情况。
背部检查应在胸腹部检查结束后，与肾区叩击痛、脊柱检查等一起进行，以免病人反复起坐和躺下，增加病人负担。
检查肝脏要注意下界，也要检查上界，要注意浮肿情况，包括下肢、腰骶部。
不应忘记检查指、趾端发绀情况，杵状指、趾等。
呼吸内科病史采集模版
呼吸内科病史采集的模板
以下是一个呼吸内科病史采集的模板，可以根据实际情况进行调整和补充：
一、现病史
1. 主诉：
- 受伤机制：坠下高度，体位，撞击部位，落地姿势
- 胸痛的部位、性质、与呼吸和体位的关系
- 呼吸困难的严重程度，加重与缓解的因素
- 伴随症状：有无咳嗽、咳痰、咯血、发绀，有无发热、心悸、大汗，有无下肢疼痛、水肿
2. 诊疗经过：
- 是否到医院看过，做过哪些检查？
- 治疗情况如何？
二、相关病史
1. 药物过敏史
2. 与该病有关的其他病史：
- 有无类似发作？
- 有无肺结核、COPD和哮喘病等慢性肺疾病史？ - 有无心脏病史？
- 烟酒嗜好情况？
三、家族史
1. 家族中是否有呼吸系统疾病患者？
四、个人史
1. 生活习惯：吸烟、饮酒、饮食、运动等
2. 工作环境：是否长期接触有害气体、粉尘？
3. 旅行史：近期是否有外出旅行？
五、既往史
1. 是否有慢性疾病如高血压、糖尿病等？
2. 是否有手术、外伤史？
3. 是否有感染、发热史？
六、月经史、生育史
1. 月经史：月经周期、经期、经量等
2. 生育史：生育次数、分娩方式、产后恢复情况等
七、心理社会史
1. 是否有过度的精神压力、情绪波动？
2. 家庭、工作、社会关系是否和谐？
通过以上模板，可以全面了解患者的基本情况，有助于呼吸内科医生进行诊断和治疗。
请注意，在实际操作中，还需根据患者的具体情况进行详细的询问和补充。
呼吸内科住院病历 -回复
呼吸内科住院病历-回复病历主题：呼吸内科住院病历患者基本信息：- 姓名：李华- 性别：男- 年龄：55岁- 就诊时间：2021年6月15日主诉：患者因咳嗽、胸闷、气短等症状前来就诊，持续时间约三周。
症状严重影响日常生活和睡眠。
伴有轻度低热、乏力。
现病史：患者于三周前开始出现咳嗽、胸闷、气短等症状，未采取任何治疗措施。
症状逐渐加重，尤其在夜间咳嗽频繁，伴有痰液增多。
就诊当天，患者发现行走稍微加重症状，耐力明显下降，因此决定就诊。
既往史：患者无心脑血管疾病史，无肺部手术史。
过去曾有轻度哮喘，多年未再发作。
否认慢性鼻窦炎、过敏史以及任何疾病。
个人史及生活环境：患者为煤矿工人，工作环境相对较差，长期接触粉尘。
平时无吸烟史，无酗酒史。
饮食规律，有正常休息。
家族史：患者无家族中有类似疾病的人。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，面色苍白。
生命体征：体温37.3，心率92次/分，呼吸频率18次/分，血压120/80mmHg。
头颈部：颈静脉无怒张。
胸部：双侧胸廓对称，触觉语颤正常，双肺呼吸音清音，双肺可闻及少量散在干湿罗音。
心脏：心率规整，心音清晰，未闻及杂音。
腹部：腹软，无压痛，肝、脾未触及。
四肢：双下肢无水肿，周径无明显异常。
辅助检查：1. 血常规检查：白细胞计数11.5×10^9/L（正常范围：4.0-10.0 ×10^9/L），中性粒细胞百分比75.2（正常范围：40-75）。
2. 胸部X光片：双肺纹理增多，肺野透亮度稍减低，右上区局限性不规则模糊影。
3. 肺功能检查：用力呼气1秒容积（FEV1）为2.2L（正常范围：3.0-4.0L），用力肺活量（FVC）为2.8L（正常范围：3.5-4.5L），FEV1/FVC比值为78（正常范围：80以上）。
初步诊断：根据患者的主要症状（咳嗽，胸闷，气短）以及体格检查和辅助检查结果（肺部X光片和肺功能检查），初步诊断为慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期。
呼吸内科住院病历
内科住院病历姓名:胡天明性别:男年龄:45岁婚况：已婚职业：工人民族：汉家庭住址：广宁县永青2号入院时间:2011年11月11日10时病史采集时间：2011年11月11日15时病史陈述者：患者及其家属主诉：发热、恶寒、咳嗽2天，右胸掣痛半天。
现病史：2011年11月9日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。
自以为是“感冒”而服“康司达”未效，但仍坚持工作。
次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚无力，下午14时，突然发热、寒战，咳嗽顿作，痰粘而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到我院急诊。
查体温39℃，诊为“上感”，予“感冒冲剂、复方新诺明”口服，并肌注“安痛定”1支，虽然汗出，恶寒减轻，但身热不解，患者所苦有增无减，气粗咳甚，痰多色黄，渴喜冷饮，入夜尤甚。
今晨觉右胸掣痛，咳则痛剧不敢深息，痰色转"暗红色"，来我院急诊。
急查体温：38•℃，血压：110/85mmHg；WBC28900/mm3（2.8×1010/L),N97%，L3%，胸片示右中肺大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。
急诊收入我病区。
既往史：平素身体尚可，否认患过肺结核及肺炎，否认患过肝炎，否认有外伤史和手术史。
个人史：长期在本地居住工作。
喜食辛辣，吸烟十余年，10支/日，少量饮酒。
婚育史：已婚已育，育有一男一女，身体均体健。
过敏史：否认过敏史。
无食物和药物过敏史，预防接种史不详。
家族史：否认家族中有遗传病史和传染病史。
体格检查T 38℃ P 92次/分 R 26次/分 BP 100/65mmHg 神志清楚，营养中等，发育尚可，精神不振，表情痛苦，面色略红，形体消瘦，查体合格。
全身浅表淋巴结无肿大，无皮下结节。
毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽，皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。
头颅大小形态正常，目窠微陷，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射存在。
外耳道无脓性分泌物，唇无发绀，伸舌居中，扁桃体无肿大。
呼吸内科完整病历
住院病历姓名：邓水娣性别：女年龄：74岁籍贯：广东职业：务农民族：汉族婚姻：已婚住址：龙川县车田镇官天岭村住院号：142298 科室：呼吸内科床号：2床病史陈述者：患者本人，可靠入院时间：2014.7.22 9：45记录时间：2014.7.22 10：00主诉：咳嗽，发热，纳差6天现病史：患者6天前开始出现咳嗽，咳白色粘液痰，伴有发热，最高体温39.2度，伴畏寒，寒战，以下午及晚间明显，在当地诊所输液（具体不详）后体温可暂时退正常，但次日又复发，纳差明显，不伴恶心，呕吐，无胸痛及气促，腹泻及腹痛，尿频尿急等症状，为求进一步治疗，急送我院住院治疗。
患者起病以来食欲差，睡眠、精神一般，小便量少，大便未解，体重稍下降。
既往史：既往有阑尾炎病史，否认“高血压”、“冠心病”“糖尿病”等病史，否认“肝炎”、“结核、伤寒”等传染病史，1976年曾行阑尾炎切除术，否认药物过敏史及输血史，预防接种史不详。
系统查询：呼吸系统：无胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰、呼吸困难、盗汗及咯血。
循环系统：无心悸、胸前区疼痛、发绀、头昏、头痛、高血压史及晕厥史。
消化系统：有腹痛，有轻度黄疸史。
无恶心、呕吐、反酸、嗳气、腹泻、黑便史。
泌尿系统：无苍白、浮肿、尿频、尿急、尿痛、排尿困难及腰痛史。
血液系统：无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结、肝、脾肿大、发热、骨骼疼痛史。
代谢及内分泌系统：无食欲异常、多饮、多尿、多汗、怕热、肌肉震颤史，智力、性格、皮肤及第二性征无明显改变。
神经系统：无头痛、失眠、意识障碍、昏厥、记忆力改变，无视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。
关节及运动系统：脊柱四肢无畸形，活动自如，无关节疼痛、红肿、畸形，无局部肌肉萎缩、外伤骨折、脱臼史等。
个人史：生于原籍，平日生活起居规律，无疫水及毒物接触史，无放射物质接触史，无烟酒不良嗜好，无重大精神创伤史、冶游性病史。
月经史：17岁（3-4）/30-31）49岁绝经，既往月经基本规律，白带无明显异常。
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住院病历（占两行，字写在中间线上，大点）姓名：王××性别：男
年龄：32岁职业：汽车驾驶员
民族：汉族婚姻：已婚
出生地：广州市住址：广州市新港西路22号2楼入院日期：2000年5月4日记录日期：2000年5月4日
病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠
主诉寒战、发热、咳嗽伴右胸痛3天。
现病史患者3天前因淋雨受凉后感全身不适与咽痛，继而出现畏寒、寒战，约半小时后觉发热、头痛，自测体温39℃，伴有咳嗽和右上胸部疼痛，胸痛以咳嗽及深呼吸时加重。
自服去痛片后出汗，体温稍降，但未降至正常。
1日前再次出现寒战、高热，体温高达39.5℃，咳嗽和胸痛加剧，并咳出少量铁锈色痰，由家人陪同来我院急诊。
病后食欲下降、尿量减少、色深黄，大便秘结，睡眠差。
既往史一向健康，无伤寒、结核、疟疾、痢疾等病史，无结核密切接触史，无药物及食物过敏史，无输血史，无外伤及手术史。
系统回顾
头颈五官无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统具体
循环系统无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增高史。
消化系统无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。
泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压增高、颜面水肿史。
造血系统无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结及肝脾大、骨骼痛史。
内分泌与代谢系统无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖或明显消瘦史。
无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
肌肉骨骼系统无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩。
神经系统无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。
精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。
个人史出生并生活在广州市。
未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流行区。
从事汽车驾驶职业，除经常接触汽油、机油外，无特殊毒物接触史。
无烟酒嗜好。
否认有性病和不洁性交史。
婚姻史结婚3年，爱人现年28岁，身体健康。
夫妻关系和睦。
生育史婚后一直避孕，妻子未怀过孕。
家族史父母及1兄建在，无相同疾病及肺结核、心脏病等病史。
体格检查
体温39℃，脉搏104次/分，呼吸30次/分，血压100/70mmHg。
一般状况发育正常，营养良好，体形正常，呈急性病容，神志清楚。
皮肤、粘膜温度较高，干燥，未见黄疸、皮疹或出血点。
淋巴结全身浅表淋巴结无肿大。
头部头形正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕，双颊潮红。
眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。
耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。
鼻：鼻道通畅，中膈无偏区，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。
口腔：唇红干裂，无发绀，右侧上唇有成簇小疱疹。
牙齿排列整7
齐，龋齿，牙龈无红肿溢脓。
两侧扁桃体肿大，咽部稍发红，声音无嘶哑。
颈部无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动气管居中，甲状腺肿大。
胸部胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸急促，30次/分，节律规整。
肺脏：
视诊：右侧呼吸运动减弱。
触诊：右侧呼吸动度减弱，右上语音震颤增强，无胸膜摩擦感。
叩诊：右上肺呈浊音，肺下界在右肩胛线上第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，右侧肺下界移动度为3cm，左侧为5cm。
听诊：右上肺呼吸音减弱，可闻及支气管呼吸音及少许湿性啰音。
心脏：
视诊：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内1.0cm，搏动范围直径约1.5cm。
触诊：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上。
叩诊：心脏相对浊音界如下：
心脏相对浊音界
右侧（cm）肋间左侧（cm）
2.5 Ⅱ 3
2.5 Ⅲ 4
3 Ⅳ7
Ⅴ8.5 锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米。
心界不大。
听诊：心率104次/分，心律整齐，无奔马律，二尖瓣区有闻及2/6级柔和吹风样收缩早期杂音，不向其他部位传导，其余各瓣膜听诊区无杂音，无心包摩擦音。
桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率104次/分。
周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。
腹部
视诊：腹对称，无膨胀，腹壁静脉无怒张，无皮疹、疤痕、胃或肠蠕动波及肿物隆起。
触诊：腹壁柔软，无压痛、反跳痛、振水音及液波震颤，膀胱不
胀，肝、脾和肾未触及。
叩诊：无移动性浊音，轻度鼓音，肝浊音界存在。
肝上界（相对浊音界）在右侧锁骨中线第5肋间，双侧肾区无叩击痛。
听诊：肠鸣音正常，无血管杂音。
肛门与直肠无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。
外生殖器阴毛分布正常，外阴发育正常。
骨骼肌肉脊柱弯度正常，无畸形，活动度正常，无压痛或叩痛。
四肢无畸形、杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，运动自如，无红肿、压痛和畸形、关节活动不受限，肌张力无异常。
神经系统深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。
Babinski征（-），Oppenheim征（-），Kernig征（-），Brudzinski征（-）。
实验室及其他检查
血常规：红细胞4.0×1012/L,血红蛋白113g/L，白细胞18.2×109/L，中性分叶核粒细胞92%，嗜酸性粒细胞1%，淋巴细胞6%，单核细胞1%。
尿常规：深黄色，微浊，酸性，比重1.025，蛋白（-），糖（-）。
沉渣，白细胞3～5个/高倍。
胸部X光片：右上肺野大片致密阴影，密度均匀。
专科情况
患者患者王××，男，32岁，司机。
3天前因淋雨受凉后出现畏寒、寒战、约半个小时后发热达39℃，头痛、咳嗽伴右上胸疼痛，自服去痛片后出汗、体温稍降，但未至正常。
1日前再次出现寒战，发热达39.5℃，咳嗽和胸痛加剧，并咳出少许铁锈痰，于5月4日急诊入院。
病后食欲下降、尿量稍减、尿深黄、大便秘结、睡眠差。
过去体健，无结核病及结核病接触史。
个人史、婚育史、家族史无特殊。
体检：体温39℃，脉搏104次/分，呼吸30次/分，血压100/70mmHg （13.3/9.3kPa）。
急性病容，神志清楚，呼吸促，颜面口唇无发绀，右上口唇疱疹。
皮肤温度较高，干燥。
胸廓对称，呼吸促，右侧呼吸运动减弱，右上语音震颤增强，叩诊呈浊音，呼吸音减弱，可闻及支气管呼吸音及少许湿性啰音。
心率104次/分，心律整齐，二尖瓣听诊区有2/6级柔和吹风样收缩早期杂音。
腹平软，无包块、压痛及无反跳痛，叩诊无移动性浊音，肝脾肋下未触及。
实验室及其他检查：白细胞18.2×109/L，中性分叶核粒细胞92%；尿常规白细胞3～5个/高倍；胸部X光片；右肺上叶大片密度均匀致密阴影。
初步诊断：
1.右上肺大叶性肺炎
2.窦性心动过速
3.右上唇单纯性疱疹
4.左上第二磨牙龋齿
医师签名李刚。