(完整版)深圳市特种作业人员体检表.docx
特种作业操作人员健康体检表
（培训机构公章） 年 月 日
检查结果
有无：①器质性心脏病 ②癫痫病 ③美尼尔氏症 ④眩晕症 ⑤癔病 ⑥震颤麻痹症 ⑦精神病 ⑧痴呆症 ⑨其他疾病和生理缺陷。（确定项画“√”）
结果意见：
主管医师意见：
查体医院门诊部（公章）
年 月 日
培训机构
意见
要求：①体检应在县级以上医院进行。下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。②体检项目标准：听力（一侧听力在5米以上）、视力（裸眼视力4.3以上）；辩色力（无红绿色盲）；血压（无二级及以上）；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、脊椎关节无僵直）；③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。④体检表上有各栏医生签字和本人签字。
特种作业操作人员健康查体表
登记 字 号
姓名
性别
身份证号
一寸近期
免冠彩照
申报特种作业专业
工作单位
联系电话：
身高（cm）
体重（kg）
精神状态
听力
左耳
右耳
医师检查意见：
（签字）
年 月 日
视力Hale Waihona Puke 左眼右眼辩色力
左眼
右眼
血压
脉搏
医师检查意见：
（签字）
年 月 日
神经及精神疾病
脑电图（可或缺）
肺呼吸道疾病
心血管疾病
心电图（可或缺）
腹腔器官疾病
骨骼及关节
四肢
医师检查意见：
（签字）
年 月 日
脊柱
既往史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
特种作业人员体检表(范本)
编号：日期：2017年6月15日
姓名
张三
性别
男
年龄
25
工种
电工作业
贴
相
片
处
（医院骑缝章）
工作单位
深圳市*************公司
既往病史
无
内科
外科
五官科
免责声明
血压
mm汞柱
心
次/分
身高
cm
眼
原来视力
本人承诺无妨碍从事（工种）特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。
签名：张三
年月日
体检医院意见
矫正视力
（盖章）
年月日
神经及精神
体重
kg
辨色力
肺及呼吸道
四肢
耳
听力
心脏及血管
关节
耳疾ห้องสมุดไป่ตู้
肝
脾
其它
鼻
嗅觉
其他
医师签名
其它
医师签名
医师签名
（备注：除个人信息外，其他各项由医院填写）
特种工体检表及标准
附件 1
建筑施工特种作业人员体检表姓名性别出生年代
工作
工作年限
单位
工种身高体重
眼科视力左
色觉
医生右签章
耳科听力左
耳疾
医生右签章
外科头颈四肢医生脊椎关节签章
血压心率
医生
内科
肺及神经及签章
呼吸精神
心电图医生签章
体检结论
照
片主检医师：年月日
体检医院
（盖印）
自己申明无以下疾病及病史：
1、疾病：心脏病、冠芥蒂、癫痫病、精神病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻木、痴呆以及影响肢体活动的神经系统等疾病。
2、既往史及家眷史：癫痫史、精神病史。
署名：
年月日要求：近三个月内，二级乙等以上医院体检证明，一定有体检整体结论。
体检合格标准
1.两眼裸视力或改正视力达到对数视力表 4.9 以上，色觉正常。
2.听力左右耳均达到 5 米以上。
3.颈、四肢关节活动正常范围，脊椎无畸形。
4.心率 60-100 次 /分钟，血压 140/90 以下，没心脏病等心肺疾病，神经及精神优秀。
5.自己签订申明没心脏病、冠芥蒂等疾病及既往、家眷
病.。
特种作业人员体检表
姓名
性别
出生
年月
贴
相
片
处
工种
联系
电话
体检
日期
工作单位或地址
本人声明：
本人没有不允许申请电工作业的伤残或以下疾病：器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病。
签名：
（医院盖章）
血压
mmHg
身高
cm
体重
kg
内科
心脏：肺脏：
医师：
肝脏：脾脏：
外科
脊柱：四肢：
医师：
皮肤：平足
五官色觉
医师：
右：
右：
耳
听力
左：右：
耳疾
体检单位意见
意见（是否可从事何种特种作业工作）
负责医师签名：
年月日医院（盖章）
特种作业体检表
体检号： 体检时间： 年月 日
姓名
性别
出生年月
参加工作时间
文化程度
工种
身份证号
工作单位
既往史及家属史
癫痫史（是否）精神病史（是否）
内
科
血压
mmHg
心
医生签章
肺
腹部
外
科
头颈
脊椎
四肢关节
医生签章
眼科
视力
左；
右；
பைடு நூலகம்色觉
医生签章
五官科
听力
左；
右；
耳疾
医生签章
心电图
医生签章
体检
结论
体检医院
（盖章）
特种作业体检合格标准
1.无精神疾病史及癫痫史，无家属史；
2.心率60—100次/分钟、呼吸正常16—20次/分钟，血压140/90mmHg以下,无严重心脏疾病、Ⅱ度以上传导阻滞及预激综合症；
3.颈、四肢关节活动正常范围，脊椎无畸形；
4.裸眼视力在0.4以上，矫正后视力达到0.8，以色觉图谱为标准检查,色觉正常；
5.听力左右耳均达到5米以上。
特种设备作业人员体检表
五官科
眼睛
视力
左：
右：
矫正
视力
左：
右：
医师意见：
签字：
色觉
彩色图案及编码
单色识别：红 绿 紫 三黄
其它眼病
耳鼻
听力
左： 米
右： 米
耳疾
医师意见：
签字：
嗅觉
耳及
鼻窦
口腔
医师签字：
胸部X光
检 查
化验
检查
血、肝功、尿（检验单附后）
体检结论
体检医院
（盖章）
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。
心脏及血管
腹部器官
其 它
五官科
眼睛
视力
左：
右：
矫正
视力
左：
右：
医师意见：
签字：
色觉
彩色图案及编码
单色识别：红 绿 紫 三黄
其它眼病
耳鼻
听力
左： 米
右： 米
耳疾
医师意见：
签字：
嗅觉
耳及
鼻窦
口腔
医师签字：
体检结论
体检医院
（盖章）
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。
特种作业人员体检表
体检号： 体检时间： 年 月 日
姓名
性别
出生年
月 日
（照片）
籍贯
省 市（县）
文化程度
申请工种
参加工作时间
工作单位
身份证号
特种作业操作人员健康体检表
培训机构
意见
要求：①体检应在县级以上医院进行。下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。②体检项目标准：听力（一侧听力在5米以上）、视力（裸眼视力4.3以上）；辩色力（无红绿色盲）；血压（无二级及以上）；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、脊椎关节无僵直）；③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。④体检表上有各栏医生签字和本人签字。
签字年月日神经及精神疾病脑电图可或缺肺呼吸道疾病心血管疾病心电图可或缺腹腔器官疾病骨骼及关节四肢医师检查意见
特种作业操作人员健康查体表
登记 字 号
姓名
性别
身份证号
一寸近期
免冠彩照
申报特种作业专业
工作单位
联系电话：
身高（cm）
体重（kg）
精神状态
听力
左耳
右耳
医师检查意见：
（签字）
年 月 日
视力
左眼
右眼
年 月 日
家庭史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
检查结果
有无：①器质性心脏病 ②癫痫病 ③美尼尔氏症 ④眩晕症 ⑤癔病 ⑥震颤麻痹症 ⑦精神病 ⑧痴呆症 ⑨其他疾病和生理缺陷。（确定项画“√”）
结果意见：
主管医师意见：
查体医院门诊部（公章）
主管人签名：
（培训机构公章） 年 月 日
辩色力
左眼
右眼
血压
脉搏
医师检查意见：
（签字）
年 月 日
神经及精神疾病
脑电图（可或缺）
肺呼吸道疾病
心血管疾病
心电图（见：
特种作业操作人员健康体检表
（培训机构公章）年月日
特种作业操作人员健康查体表
登记字号
姓名
性别
身份证号
一寸近期
免冠彩照
申报特种作业专业
工作单位
联系电话：
身高（cm）
体重（kg）
精神状态
听力
左耳
右耳
医师检查意见：
（签字）
年眼
血压
脉搏
医师检查意见：
（签字）
年月日
神经及精神疾病
脑电图（可或缺）
肺呼吸道疾病
心血管疾病
心电图（可或缺）
腹腔器官疾病
骨骼及关节
四肢
医师检查意见：
（签字）
年月日
脊柱
既往史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
本人确认有无及签名：
年月日
家庭史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
检查结果
有无：①器质性心脏病②癫痫病③美尼尔氏症④眩晕症⑤癔病⑥震颤麻痹症⑦精神病⑧痴呆症⑨其他疾病和生理缺陷。（确定项画“√”）
结果意见：
主管医师意见：
查体医院门诊部（公章）
年月日
培训机构
意见
要求：①体检应在县级以上医院进行。下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。②体检项目标准：听力（一侧听力在5米以上）、视力（裸眼视力4.3以上）；辩色力（无红绿色盲）；血压（无二级及以上）；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、脊椎关节无僵直）；③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。④体检表上有各栏医生签字和本人签字。
特种作业操作人员健康体检表
特种作业操作人员健康查体表
Байду номын сангаас登记字 号
姓名
性别
身份证号
申报特种作业专业
一寸近期 免冠彩照
工作单位
联系电话：
身高（cm）
体重（kg）
精神状态
听力
左耳
右耳
医师检查意见
视力
左眼
右眼
（签字）
辩色力
左眼
右眼
年
月日
血压
脉搏
医师检查意见
神经及精神疾病
脑电图（可或缺）
肺呼吸道疾病
心血管疾病
心电图（可或缺）
（签字）
年 月日
检查结果
有无：①器质性心脏病 ②癫痫病③美尼尔氏症④眩晕
症⑤癔病⑥震颤麻痹症⑦精神病⑧痴呆症 ⑨其他疾 病和生理缺陷。（确定项画“2” ）
结果意见：
主管医师意见：
查体医院门诊部（公章）
年 月日
培训机构
意见
要求：①体检应在县级以上医院进行。下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。
②体检项目标准：听力（一侧听力在5米以上）、视力（裸眼视力4.3以上）;辩色力（无
红绿色盲）；血压（无二级及以上）；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、 脊椎关节无僵直）；③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹 症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。④体检表上有各栏医生签字和本人签字。
主管人签名：
（培训机构公章）年 月日
腹腔器官疾病
年 月日
骨骼及关节
四肢
医师检查意见
（签字）
脊柱
年 月日
既往史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、 震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。
特种设备作业人员体检表(详实参照)
特种作业人员体检表姓名性别出生年月日（照片）籍贯省市（县）文化程度申请工种参加工作时间工作单位身份证号既往病史外科身高厘米体重kg 皮肤淋巴医师意见：签字：四肢脊椎关节泌尿生殖其它内科血压KPa（mmHg）心率次/分医师意见：签字：神经及精神呼吸系统心脏及血管腹部器官其它五官科眼睛视力左：右：矫正视力左：右：医师意见：签字：色觉彩色图案及编码单色识别：红绿紫三黄其它眼病耳鼻听力左：米右：米耳疾医师意见：签字：嗅觉耳及鼻窦口腔医师签字：胸部X光检查化验检查血、肝功、尿（检验单附后）体检结论体检医院一类# 1（盖章）说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。
此表存入特种作业人员个人培训档案。
附件2特种设备作业人员体检表（审证）姓名性别出生年月日（照片）籍贯省市（县）文化程度申请工种参加工作时间工作单位身份证号既往病史外科身高厘米体重kg 皮肤淋巴医师意见：签字：四肢脊椎关节泌尿生殖其它内科血压KPa（mmHg）心率次/分医师意见：签字：神经及精神呼吸系统心脏及血管腹部器官其它五官科眼睛视力左：右：矫正视力左：右：医师意见：签字：色觉彩色图案及编码单色识别：红绿紫三黄其它眼病一类# 1耳鼻听力左：米右：米耳疾医师意见：签字：嗅觉耳及鼻窦口腔医师签字：体检结论体检医院（盖章）说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。
此表存入特种作业人员个人培训档案。
一类# 1。
特种作业人员体检表(1)
特种作业人员体检表体检号：体检时间：年月日说明：1.此表由特种作业人员自带身份证原件，到社区或县级以上（含县级）医疗机构进行体检；2.在“体检结论”栏的“合格”或“不合格”后的“□”中打“√”，并写明“不合格”的原因；3.“胸部X光检查”、“化验检查”项仅限于“企业内机动车辆驾驶作业人员”；4.此表存入特种作业人员个人安全技术培训档案。
特种作业人员各工种体检合格标准及说明一、特种作业人员体检共同的基本条件经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。
二、特种作业人员体检有特殊要求的工种标准（一）从事金属焊接切割人员双目裸视力均在以上且矫正视力在以上；（二）从事起重机械作业的起重机司机，起重司索、指挥人员双目裸视力均不低于，无听觉障碍、无高血压等；（三）从事企业内机动车辆驾驶人员身高米以上(驾驶大型车辆米以上)；双目裸视力均不低于(包括矫正视力)；左右耳距音叉米能辨清声音方向，无听觉障碍；无色弱；心、血、肺、血压正常；（四）从事登高架设作业人员无高血压；（五）从事爆破作业人员必须无听觉障碍。
三、说明（一）拟参加特种作业安全技术初次培训或复训，其年龄符合特种作业人员的规定（年满18周岁，且不超过国家法定退休年龄）的人员，自带身份证原件和2寸近期免冠蓝色背景彩色照片（须与培训报名时交的照片同底），持在安全培训机构免费领取的《四川省特种作业人员体检表》，到市、区县安监局指定的社区或者县级以上（含县级）医疗机构进行体检，体检合格者方可参加特种作业安全技术初次培训或复训。
（二）凡是未参加体检或体检不合格的人员，不得参加特种作业人员安全技术初次培训或复训，安监部门不考核不发证。
（三）担任特种作业安全技术培训人员体检的医疗机构，应当按照《四川省特种作业人员体检表》的内容和要求认真负责地进行体检，给出“合格”或“不合格”的肯定体检结论，并加盖体检医疗机构公章，对体检结果承担法律责任。
特种作业操作人员健康体检表
姓名
性别
身份证号
登记
申报特种作业专业
联系电 话：
精神状态
听力
左耳
右耳
字号 一寸近期 免冠彩照
医院检查意见：
视力
左眼
右眼
（签字）
辨色力 血压
左眼
右眼 脉搏
年 月日 医师检查意见：
神经及精神病
脑电图（可或缺）
肺呼吸道疾病
心血管疾病
心电图（可或缺）
（签字）
腹腔器官疾病
年 月日
骨骼及关节
四肢
医师检查意见：
既往史 家庭史 检查结果
脊柱 心脏病史、癫痫病史、美尼尔式症史、眩晕证史、癔病史
年 月日
、 震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“✔
本人确认有无及签名：
”） 心脏病史、癫痫病史、美尼尔式症史、眩晕证史、癔病史
、 震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“✔
年月日
”） 有无：①器质性心脏病 ②癫痫病③美尼尔式症④眩晕 主管医师意见：
症
⑤癔病⑥震颤麻痹症⑦精神病⑧痴呆症⑨其他疾病和生理
查体医院门诊部（公章）
结果意见：
年 月日
要求：①体检应在县级以上医院进行。下列检查内容有一项存在问题的即为体检不
合格。②体检项目标准：听力（一侧听力在5米以上）、视力（裸眼视力4.3以
上）；辨色力（无红绿色盲）；血压（无二级以上）；肢体残疾（上肢以及受、下
培训结构意见 肢以及脚无残缺和四肢、脊椎关节无僵直）；③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔 氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。
④体检表上有各栏医生签字和本人签字。
（培训结构盖章）
年月日
特种作业体检表(电工、焊工)
（培训机构公章）年 月 日
附件1：
特种作业操作人员健康查体表
登记 字 号
姓名
性别
身份证号
一寸近期
免冠彩照
申报特种作业专业
工作单位
联系电话：
身高（cm）
体重（kg）
精神状态
听力
左耳
右耳
医师检查意见：
（签字）
年 月 日
视力
左眼
右眼
辩色力
左眼
右眼
血压
脉搏
医师检查意见：
（签字）
年 月 日
神经及精神疾病
脑电图（可或缺）
肺呼吸道疾病
心血管疾病
心电图（可或缺）
腹腔器官疾病
骨骼及关节
四
脊柱
既往史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
本人确认有无及签名：
年 月 日
家庭史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
检查结果
有无：①器质性心脏病 ②癫痫病 ③美尼尔氏症 ④眩晕症 ⑤癔病 ⑥震颤麻痹症 ⑦精神病 ⑧痴呆症 ⑨其他疾病和生理缺陷。（确定项画“√”）
结果意见：
主管医师意见：
查体医院门诊部（公章）
年 月 日
培训机构
意见
要求：①体检应在县级以上医院进行。下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。②体检项目标准：听力（一侧听力在5米以上）、视力（裸眼视力4.3以上）；辩色力（无红绿色盲）；血压（无二级及以上）；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、脊椎关节无僵直）；③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。④体检表上有各栏医生签字和本人签字。
特种作业培训体检表
培训人员体检表体检号：姓名籍贯申请工种工作单位身份证号既往病史身长外四肢关节科其它血压内神经及精神心脏及血管科其它五视力眼睛色觉官听力体检时间：年月日性别出生年月日省市（县）文化程度照参加工作时间片（盖章）厘米体重Kg皮肤淋巴医师意见脊椎泌尿生殖签字：KPa（mmHg）心率次/ 分医师意见呼吸系统腹部器官签字：左：矫正左：医师意见右：视力右：彩色图案及编码其它单色识别：红绿紫三黄眼病签字：左：米耳疾医师意见耳鼻科嗅觉右：米耳及鼻窦签字：口腔体检结论医师签字：体检医院（盖章）说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市、县安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。
此表存入特种作业人员个人培训档案。
附：特种作业人员各工种体检合格标准（背面）注：特种作业人员体检标准特种作业人员体检共同基本条件:1、年龄必须满 18 周岁；2、具有初中以上文化程度；3、身体健康、无妨碍从事相应特种作业的品质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症等防碍本作业的其他疾病及生理缺陷。
特种作业人员体检有特殊要求的工种标准:1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4 以上且矫正视力在 1.0 以上；2、从事起重机械作业人员双目裸视力均不低于0.7 ，无听觉障碍 . 高血压等；3、从事企业内机动车辆驾驶人员身高 1.5 米以上 ( 驾驶大型车辆 1.6 米以上 ) ；双目裸视力均不低于0.7( 包括矫正视力 ); 左右耳距音叉0.5 米能辩清声音方向；心、血、肺、血压正常；4、从事登高架设作业人员无高血压；5、从事爆破作业人员必须无听觉障碍。
说明 :1、初次涉及特种作业人员，参加培训前必须进行体检；2、取得特种作业操作证的人员，复审证件前必须进行体检；3、体检医疗单位必须是县级以上医疗单位；体检医生和医疗机构必须对体检负责。
声明：本人符合以上基本条件，没有影响所从事的特种作业安全操作品质性疾病和生理缺陷。