阑尾疾病

阑尾疾病.txt你无法改变别人，但你可以改变自己；你无法改变天气，但你可以改变心情；你无法改变生命长度，但你可以拓展它的宽度。第三十九章阑尾疾病

第一节解剖生理概要

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阑尾(appendix)位于右骼窝部，外形呈t0@i状，长约5^-10 cm，直径0. 5^-0. 7 cm. 阑尾起于盲肠根部，附于盲肠后内侧壁，三条结肠带的会合点。因此，沿盲肠的三条结肠

带向顶端追踪可寻到阑尾基底部。其体表投影约在脐与右骼前上棘连线中外1/3交界处，

称为麦氏点(McBurney点)。麦氏点是选择阑尾手术切口的标记点。绝大多数阑尾属腹膜

内器官，其位置多变，由于阑尾基底部与盲肠的关系恒定，因此阑尾的位置也随盲肠的位

置而变异，一般在右下腹部，但也可高到肝下方，低至盆腔内，甚而越过中线至左侧。阑

尾的解剖位置可以其基底部为中心，尤如时针在360“范围内的任何位置。此点决定了病人临床症状及压痛部位的不同。阑尾尖端指向有六种类型(图39-1):①回肠前位，相当于

0-3点位，尖端指向左上。②盆位，相当于3-v6点位，尖端指向盆腔。③盲肠后位，相

当于9^12点位，在盲肠后方、骼肌前，尖端向上，位于腹膜后。此种阑尾炎的临床体征轻，易误诊，手术显露及切除有一定难度。④盲肠下位，相当于6-9点，尖端向右下。

⑤盲肠外侧位，相当于9^10点，位于腹腔内，盲肠外侧。⑥回肠后位，相当于0-3点，

但在回肠后方。

图39-1阑尾的解剖位置

图39-2阑尾的解剖

1.回肠前位

2.盆位

3.盲肠后位

4.盲

回盲瓣2.阑尾开口3.阑尾

肠下位5.盲肠外侧位6.回肠后位

4.淋巴组织

5.阑尾腔

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阑尾为一管状器官，远端为盲端，近端开口于盲肠，位于回盲瓣卞方2^-3 cm处(图

39-2).阑尾系膜为两层腹膜包绕阑尾形成的一个三角形皱璧，其内含有血管、淋巴管和

神经。阑尾系膜短于阑尾本身，这使阑尾蜷曲。阑尾系膜内的血管，主要由阑尾动、静脉

组成，经由回肠末端后方行于阑尾系膜的游离缘。阑尾动脉系回结肠动脉的分支，是一种

无侧支的终末动脉，当血运障碍时，易导致阑尾坏死。阑尾静脉与阑尾动脉伴行，最终回

流人门静脉。当阑尾炎症时，菌栓脱落可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。阑尾的淋巴管与

系膜内血管伴行，引流到回结肠淋巴结。阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神

经传人，由于其传人的脊髓节段在第10, 11胸节，所以当急性阑尾炎发病开始时，常表

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现为脐周的牵涉痛，属内脏性疼痛。

阑尾的组织结构与结肠相似，阑尾粘膜由结肠上皮构成。粘膜上皮细胞能分泌少量粘液。粘膜和粘膜下层中含有较丰富的淋巴组织。近年来证明阑尾是一个淋巴器官，参与B

淋巴细胞的产生和成熟。阑尾的淋巴组织在出生后就开始出现，12-20岁时达高峰期，

有200多个淋巴滤泡。以后逐渐减少，30岁后滤泡明显减少，60岁后完全消失。故切除

成人的阑尾，无损于机体的免疫功能。阑尾粘膜深部有嗜银细胞，是发生阑尾类癌的组织

学基础。

第二节急性阑尾炎

急性阑尾炎(acute appendicitis)是外科常见病，是最多见的急腹症。Fitz (1886)首先正确地描述本病的病史、临床表现和病理所见，并提出阑尾切除术是本病的合理治疗。

目前，由于外科技术、麻醉、抗生素的应用及护理等方面的进步，绝大多数病人能够早期

就医、早期确诊、早期手术，收到良好的治疗效果。然而，临床医生仍时常在本病的诊断或手术处理中遇到麻烦，因此强调认真对待每一个具体的病例，不可忽视。

病因

1.阑尾管腔阻塞是急性阑尾炎最常见的病因。阑尾管腔阻塞的最常见原因是淋巴

滤泡的明显增生，约占6000，多见于年轻人。粪石也是阻塞的原因之一，约占350o。异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等则是较少见的病因。由于阑尾管腔细，开口狭小，系膜短使阑尾蜷曲，这些都是造成阑尾管腔易于阻塞的因素。阑尾管腔阻塞后阑尾粘膜仍继续分泌粘液，腔内压力上升，血运发生障碍，使阑尾炎症加剧。

2.细菌人侵由于阑尾管腔阻塞，细菌繁殖，分泌内毒素和外毒素，损伤粘膜上皮

并使粘膜形成溃疡，细菌穿过溃疡的粘膜进人阑尾肌层。阑尾壁间质压力升高，妨碍动脉血流，造成阑尾缺血，最终造成梗死和坏疽。致病菌多为肠道内的各种革兰阴性杆菌和厌氧菌。

临床病理分型根据急性阑尾炎的临床过程和病理解剖学变化，可分为四种病理

类型。

1.急性单纯性阑尾炎属轻型阑尾炎或病变早期。病变多只限于粘膜和粘膜下层。

阑尾外观轻度肿胀，浆膜充血并失去正常光泽，表面有少量纤维素性渗出物。镜下，阑尾各层均有水肿和中性粒细胞浸润，粘膜表面有小溃疡和出血点。临床症状和体征均较轻。

2.急性化脓性阑尾炎亦称急性蜂窝织炎性阑尾炎，’常由单纯性阑尾炎发展而来。

阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，表面覆以纤维素性(脓性)渗出物。镜下，阑尾粘膜的溃疡面加大并深达肌层和浆膜层，管壁各层有小脓肿形成，腔内亦有积脓。阑尾周围的腹腔内有稀薄脓液，形成局限性腹膜炎。临床症状和体征较重。

3.坏疽性及穿孔性阑尾炎是一种重型的阑尾炎。阑尾管壁坏死或部分坏死，呈暗

紫色或黑色。阑尾腔内积脓，压力升高，阑尾壁血液循环障碍。穿孔部位多在阑尾根部和尖端。穿孔如未被包裹，感染继续扩散，则可引起急性弥漫性腹膜炎。

4.阑尾周围脓肿急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔，如果此过程进展较慢，大网膜可移

至右下腹部，将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿(periappendicular 夔篮一~} }=1一__瘫鑫蘸毅暴:

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abscess)。

急性阑尾炎的转归有以下几种:①炎症消退:一部分单纯性阑尾炎经及时药物治疗后炎症消退。大部分将转为慢性阑尾炎，易复发。②炎症局限化:化脓、坏疽或穿孔性阑尾炎被大网膜包裹粘连，炎症局限，形成阑尾周围脓肿。需用大量抗生素或中药治疗，治愈缓慢。③炎症扩散:阑尾炎症重，发展快，未予及时手术切除，又未能被大网包裹局限，炎症扩散，发展为弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎、感染性休克等。

临床诊断主要依靠病史、临床症状、体检所见和实验室检查。

1.症状

(1)腹痛:典型的腹痛发作始于上腹，逐渐移向脐部，数小时((6^-8小时)后转移

并局限在右下腹。此过程的时间长短取决于病变发展的程度和阑尾位置。约70%-80%的

病人具有这种典型的转移性腹痛的特点。部分病例发病开始即出现右下腹痛。不同类型的阑尾炎其腹痛也有差异，如单纯性阑尾炎表现为轻度隐痛;化脓性阑尾炎呈阵发性胀痛和剧痛;坏疽性阑尾炎呈持续性剧烈腹痛;穿孔性阑尾炎因阑尾腔压力骤减，腹痛可暂时减轻，但出现腹膜炎后，腹痛又会持续加剧。

不同位置的阑尾炎，其腹痛部位也有区别，如盲肠后位阑尾炎疼痛在右侧腰部，盆位阑尾炎腹痛在耻骨上区，肝下区阑尾炎可引起右上腹痛，极少数左下腹部阑尾炎呈左下