手术讲解模板：经颅入路垂体腺瘤切除术

手术资料：经颅入路垂体腺瘤切除术
注意事项：
联合入路或经终板入路，除经额下入路切 除视交叉前方的瘤块外，还需经额叶皮质 或经胼胝体到达侧脑室与第三脑室，切除 脑室内的瘤块。巨大的垂体肿瘤伸入额叶， 也应分块予以切除。
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手术步骤：
（3）进入鞍区、显露肿瘤：用脑压板轻 抬额叶底面外侧，暴露外侧裂。撕开外侧 裂表面的蛛网膜，吸出脑脊液，显露患侧 嗅神经，并尽量予以保护。如嫌其妨碍操 作或显示不够充分，亦可将嗅束切断，如 术中不损伤对侧嗅束，则病人仍可保留嗅 觉。硬脑膜上的小出血点用电凝止血，沿 蝶骨嵴向内直至前床突，即可看
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手术步骤： 3.经翼点入路（pterional approach）
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手术步骤：
（图4.3.1.2.2-6） 有部分垂体腺瘤向蝶鞍外侧或鞍后发展，或为前置型视交叉肿瘤向视交叉 后方生长，经额下入路不能显示肿瘤，则应采用经翼点入路。开颅后，弧 形或Y形切开额下部和颞部硬脑膜，将其悬吊于蝶骨嵴附近的骨膜上。贴 近额叶开放侧裂池，分离、电凝
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手术步骤：
这时可用弯头的电凝镊伸入鞍隔下进行双 极电凝。由于鞍隔下无重要的神经和血管 （残留的正常垂体多被肿瘤压迫移位至后 上方），且肿瘤供血常来自鞍隔，鞍结节 及周围的硬脑膜，电凝后不仅可以止血， 且可使膨隆的鞍隔收缩，瘤体变小，更利 于进一步操作。切取肿瘤一般可用取瘤钳、 镊或刮匙，但刮匙不可过于锋
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手术步骤： 侧或肿瘤向鞍旁伸展较明显的一侧进行手 术。
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手术步骤：
（1）头皮切口：头皮切口依个人的习惯 而有不同，但采用较多的是Frazier切口。 近年来由于美容的目的，更多的作者主张 采用发际内冠状切口，以免在面部遗留切 口瘢痕（图4.3.1.2.2-3）。
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手术步骤：
利，操作要轻柔小心，刮除方向为自后方 深部刮向前方浅部，尤其在刮除两侧时更 应特别小心，不可刮破海绵窦内壁。垂体 腺瘤组织多较脆软，经双级电凝后更易切 除，有时用显微剥离子或鼻中隔剥离器便 可将其切碎，再用吸引器管吸除。切取瘤 块时，一般最先从两侧视神经间、视交叉 前方开始，然后用弯曲的取瘤镊
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手术步骤：
拉，注意鞍隔与视交叉间有许多纤细的血 管，其中连接鞍隔与肿瘤者为肿瘤供应或 输出血管，可电凝切断；但追踪分离后如 与鞍隔及肿瘤无连接，则为自颈内动脉床 突上段或大脑前动脉发出至视神经与视交 叉的供血动脉，损伤后可致视力减 退及偏盲，不易恢复。一般这些血管在肉 眼下不易看清，但在手术显微镜下不
经颅入路垂体 腺瘤切除术
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经颅入路垂体腺瘤切 除术
科室：神经外科 部位：垂体 麻醉：全麻
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概述：
近20多年来，经蝶窦入路垂体瘤切除术的 普及，使经颅手术的比例逐渐减少，但由 于垂体瘤生长与 扩展方向的不同，这两种入路终难互相取 代而各有其存在的价值。据Guiot（1973） 报道，在其个人手术的563例垂体瘤中， 只有28%的病人绝对适于 经蝶窦入路，10.5%绝对适于经颅入路， 其余
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手术步骤：
脑前-前交通动脉池的蛛网膜相连，手术 过程中尽量保持完整，可减少动脉损伤的 机会。在两侧视神经间远离视交叉处双极 电凝处理膨起的鞍隔，用长柄尖刀洞形将 其切开并剪下部分鞍隔，此时可见其与下 方的垂体腺瘤组织粘连。鞍隔本身增厚、 脆软，病理检查多可见其被肿瘤组织浸润， 在硬脑膜纤维间有散在的瘤细
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概述：
助及神经导航技术（Elias，1999）等， 但经颅内显微镜下直视手术，可以更清晰 地显露肿瘤上极与视神经、颈内动脉及垂 体柄的关系，从而有助于上述结构的保护， 能更多地切除延伸到鞍上的肿瘤。因此， 其适应证也有所扩大；对于过去认为二者 都不适合或无法手术的病人也取得了成功， 为晚期巨型垂体瘤
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适应证： 2.巨型垂体瘤向鞍上发展且蝶鞍不扩大者。
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适应证： 3.鞍隔上下的瘤块呈哑铃形生长者。
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适应证： 4.鞍上瘤块向前、颅中、后窝生长者（D1、 D2、D3级肿瘤）；
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适应证： 5.鞍上分叶状瘤块（图4.3.1.2.2-2A～ E）。
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适应证：
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术前准备：
1.内分泌检查 包括全面的脑垂体多种内 分泌素的测定。如生长激素、催乳素、促 肾上腺皮质激素、甲状腺刺激素、滤泡刺 激素、黄体生成素以及一些下丘脑内分泌 素等。
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注意事项： 膜填塞并修补鞍底，或用生物胶粘合。
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注意事项：
3.向鞍隔上发展，并向一侧鞍旁突出的巨 型垂体瘤，单纯从额下入路难以切除其向 侧方生长的肿瘤部分，可采用额下和翼点 联合入路。在经额下入路切除视交叉前方 的瘤块后，再沿翼点入路到达鞍旁，或由 视神经-颈内动脉间隙显露肿瘤，并予以 切除。如肿瘤较大，向上突入侧脑室或第 三脑室，则需行额下和侧脑室
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手术步骤：
胞巢。鞍隔切开处灰红色的肿瘤组织常可 自动涌出。如肿瘤为囊性或瘤内有出血， 则切开时有大量囊液及陈旧性血性液体溢 出，应注意在周围垫好棉片，减少手术野 污染，以免术后发生无菌性脑膜炎。如肿 瘤坏死软化，则可用吸引器吸除。如肿瘤 组织坚韧，可用取瘤钳或镊子分块取出。 一般在开始时，肿瘤较易出血，
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注意事项： 脑牵开器，以免手持脑压板压力不稳定而 致额叶挫伤及损伤下丘脑。
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注意事项：
2.在切除鞍内瘤块时，不可过分偏向侧方、 后上方及下方，也不可对周围有韧性的组 织施加任何压力或牵拉。吸引器的吸力不 可过大，注意勿损伤视神经、视交叉、下 丘脑及垂体柄。此外还应防止海绵窦、颈 内动脉、前交通动脉与基底动脉分支的损 伤。要避免穿破菲薄的鞍底进入蝶窦，如 一旦发生则应采用肌片或筋
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术前准备： 2.影像学检查 蝶鞍及肿瘤的Байду номын сангаас像学检查。
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手术步骤： 1.经额下入路（subfrontal approach）
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手术步骤：
这是Cushing最早提出的古典式垂体外科 手术入路，经硬脑膜内、外抬起额叶，显 示嗅束和视神经而达到垂体区。随着现代 麻醉技术与手术方法的改进，显微镜照明， 可将额叶的牵拉减至最小，从而提高了手 术疗效。习惯上做右额开颅（如术者习惯 用左手，亦可做左侧）。有些神经外科医 生倾向于选择损害较重
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手术步骤： 时不可急于暴露，因为突出的鞍上肿瘤常 将其掩盖而妨碍探查，待视交叉前方的瘤 块大部切除时则对侧视神经显露并不困难。
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手术步骤：
垂体瘤常突出于视交叉的前方，两侧视神 经被挤压变扁，视交叉向后移位。剥离视 神经和视交叉的蛛网膜之后，即达肿瘤前 部。为了证实肿瘤为实质性或囊肿性，并 排除蝶鞍区的动脉瘤，在切开肿瘤前，应 常规用细长针头进行穿刺抽吸。如为肿瘤 囊性变者，则可抽得褐色囊液，囊壁下陷， 更便于显露周围解剖关系且便
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手术步骤：
（2）打开骨瓣与切开硬脑膜：额部的骨瓣要尽量开得低些，直抵颅前窝 底的前缘，但应根据X线所示的额窦大小设计骨瓣，尽量避免锯开额窦， 若额窦不慎被锯开，则应按常规妥善处理。硬脑膜切口与眶上缘平行，其 内、外端向前后剪开两个辅助切口，形成“H”形，切口前方的硬脑膜瓣缝 吊在骨膜上。
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手术步骤：
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手术步骤：
2.硬脑膜外入路
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手术步骤：
为Cushing早年改良并提倡的垂体瘤手术 入路。骨瓣的操作与位置同前，但开颅后 不切开硬膜，而从前颅凹底硬脑膜外抬起 额叶，到达蝶骨嵴，沿之在其前方0.5cm 处切开硬脑膜。进入硬脑膜下，放出脑脊 液，再向后进入鞍区，其他操作同前。
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手术步骤：
于操作（图4.3.1.2.2-4A～C）。 （4）切除肿瘤：当确定为垂体瘤后，应将处于两侧视神经之间及视交叉 前方的蛛网膜向后推开至视交叉上方，并在手术过程中使之紧贴额叶底面 的脑组织，尽量避免撕破。该膜相当于覆盖在鞍隔表面视交叉池上方的蛛 网膜，向后与大
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手术步骤：
难分辨，应尽量予以保护。这样反复多次 地分离并切除膨起的鞍隔及扩展至双侧视 神经 及视交叉下方的肿瘤，直至鞍隔后方显露 脚间窝。有时肿瘤发展到视交叉后方，如 有部分存留，可致术后视力改善不佳，故 应提起囊壁小心检查，并尽量切除之（图 4.3.1.2.2-5A～C）。由于垂体瘤的鞍上 瘤块多未
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手术步骤：
紧贴前床突伸至蝶鞍内直抵鞍底切取鞍内 的瘤块，并进行双极电凝。这些操作有时 不能在手术显微镜下直视观察，故必须轻 柔小心，依靠手的触觉。残存的瘤块亦可 用吸引管吸除。肿瘤前极及下极充分切除 后，用弯曲的剥离器可触知骨性的鞍底及 后床突，鞍隔逐步塌陷且与视交叉、视神 经分开。将肿瘤后壁轻轻向前牵
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手术步骤：
可看到对则视神经。在上述结构表面一般 均覆盖一层蛛网膜，在显微镜下撕开蛛网 膜，进一步放出脑脊液，重新调整脑压板， 使暴露更加充分。为了避免损伤下丘脑区 及脑底动脉环等重要结构，不可将脑压板 伸至视交叉以后的区域，一般只需将脑压 板放在视交叉前面，显露视神经及视交叉 前缘即可。对侧视神经此
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概述： 的治疗创造了条件。局部应用解剖见图 4.3.1.2.2-1。
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概述：
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适应证： 经颅垂体腺瘤切除术适用于：
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适应证： 1.高度向蝶鞍上方扩展的肿瘤达到B级或C 级者。
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手术步骤：
到手术侧视神经。抬起额叶时不可操之过 急，必须等待放出足够的脑脊液使脑自动 退缩，不可用力牵拉脑组织， 接近鞍区时，应仔细用棉片保护显露的额 叶眶面，并改换蛇形脑牵开器，在手术显 微镜下继续观察鞍区的结构。视神经外侧 为同侧颈内动脉，其内侧即为位于鞍结节 后方的鞍隔，如再将脑压板稍稍内移就
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手术步骤： 和切断注入蝶顶窦的静脉， 牵开额叶底面外侧。
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注意事项：
1.手术中应注意保护脑组织，用生理盐水 棉片覆盖，其中尤应注意保护外侧裂血管。 在抬起额叶前，应先给予20%甘露醇静滴 脱水，并撕开侧裂池的蛛网膜，吸除脑脊 液，待脑组织张力减低后，再抬起额叶， 进入额底，否则易致额叶损伤，发生脑肿 胀，而增加手术困难。手术中应尽量使用 显微外科技术，采用蛇形
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手术步骤：
突破鞍隔，其上方被覆隆起的鞍隔与重叠的蛛网膜，下为鞍底硬脑膜及两 侧海绵窦内壁，周围均为硬 脑膜组织，止血多不困难。最后塌陷的鞍隔还可电凝止血收缩，使之张开 于蝶鞍出口，以防术后视交叉塌陷至蝶鞍内而影响视力。止血彻底后结束 手术。鞍隔的两侧 为左右海绵窦，不可过分切除，以免引起大出血。
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概述：
61.5%的病人采用上述两种入路中的任何 一种均可取得满意的治疗效果。但由于当 时经颅手术的死亡率及致残 率均较经蝶窦手术高，故最后多采用经蝶 窦手术。近年来，随着显微神经外科技术 的发展，虽有许多作者采用经蝶窦入路切 除向鞍上扩展的巨大垂体瘤取得了很大的 成绩，或采用术中超声波监测、内镜辅