室性心律失常的处理指南解读

三、室性心律失常的临床评估
3.有创电生理检查： 对于冠心病患者：
从期望获得VA诊断的角度出发，有创电生理 检查主要适用于那部分临床高度提示VA (心悸、 晕厥) 的陈旧性心肌梗死患者（I类建议）
从危险分层的角度出发，主要适用于存在陈 旧性心肌梗死和非持续性室速，而且左室射血分 数（LVEF）≤40%的患者（IIa类建议）
室性心律失常的处理指南解读
《ACC/AHA/ESC室性心律失常的处理与 心脏性猝死的预防指南》
室性心律失常（VA）的分类 心脏性猝死（SCD）的高发人群 室性心率失常的临床评估 室性心率失常的治疗 与室性心率失常和心脏性猝死相关的特
殊人群
一、室性心律失常的分类
1. 根据临床血流动力学状态分为 血流动力学稳定的VA：完全无症状的
临床表现疑诊冠心病，同时合并室速的成年患者 （I类建议）。
已知或疑诊室速系由运动所诱发者，例如儿茶酚胺 敏感性室速（I类建议）。
对于已经确定VA系由运动所诱发者，在对治疗 （药物或者消融）效果进行评价时（IIa类建议）
三、室性心律失常的临床评估
（3）动态心电图：
包括常规24～48小时心电图、事件记录仪 和置入式长程心电记录装置。除检测心率失常和 评价治疗效果外，还应观察有无QT间期或者ST 段的动态变化，T波电交替等（I类建议）。
在DDA的具体选择方面，指南根据不同的临床 情况给出如下不同的建议：
（1）尚不具备ICD指征的室速患者，β－受体 阻滞剂是唯一的一线药物，只有当药物的剂量已 达到靶剂量或最大耐受量仍然无效时，可以考虑 应用胺碘酮或索他洛尔。
（2）已经植入ICD，但VA频繁发作并导致ICD 频繁放电的患者，此种情况下可供选择的方案有 两种，其一是索他洛尔，其二是胺碘酮和β阻滞 剂联用，后者特别适用于合并左心功能障碍的患 者。
左室功能障碍患者而言，ICD在SCD的一级预防 和二级预防的有益作用已获公认。指南建议选择 ICD指征时尽可能选择高危患者，同时对任何拟 置入ICD的患者，首先是已经接受理想的药物治 疗，并且预计能以较好的状态生存一年以上。
离子。 对于伴有左室功能障碍的患者，充分应用具
有逆转左室重构作用的药物，如ACEI、ARB、醛 固酮拮抗剂。
抗栓/抗血小板药物对于左室功能障碍患者亦 有降低SCD的作用。
调脂药是否具有治疗VA和预防SCD的作用， 尚需进一步评价。
四、室性心律失常的治疗
3. ICD或者体外复律器械治疗 对于继发于心肌梗死或者非缺血性心肌病的
三、室性心律失常的临床评估wk.baidu.com
1. 病史和体格检查
（1）是否有提示VA发作的三大常见症状：心悸、近 乎晕厥或晕厥。
（2）是否有提示合并器质性心脏病的某些症状：胸 痛，呼吸困难等。
（3）用药史 （4）有无SCD家族史
三、室性心律失常的临床评估
2. 无创检查手段 （1）静息12导联心电图（I类建议） （2）运动试验：主要适用以下三类患者或情况下：
如果患者心脏结构正常，有创电生理 检查的价值有限。
四、室性心律失常的治疗
1. 抗心律失常药物（AAD） 目前用于VA治疗和SCD预防AAD的药物有多
种，然而，指南强调，除β阻滞剂外，其他现阶 段常用的抗心律失常药物均不宜作为一线治疗药 物，包括胺碘酮和索他洛尔。询证医学的研究证 实， β受体阻滞剂能有效减少室性早搏、AV以及 SCD的发生，并且较为安全，即使对心力衰竭患 者亦然，因此， β受体阻滞剂应作为AAD治疗的 基石。
（4）其他心电图技术： T 波电交替（ IIa类建议）、信号平均心
电图（ IIb类建议）、心律变异性（ IIb类建议）。
三、室性心律失常的临床评估
（5）左心室功能检查 超声心动图（I类建议） 负荷超声心动图或者核素心肌灌注
显像检查：主要适用于疑诊冠心病患者 （I类建议）。
磁共振（MRI）和计算机断层显像 （CT）（IIa类建议）。
（2）室速又分为单型性室速和多型性室速。
一、室性心律失常的分类
3. 根据室性心率失常的病因进行分类： 冠心病 心肌病 心力衰竭 先天性心脏病 婴儿猝死综合症 神经系统异常 结构“正常的心脏”
二、心脏性猝死的高发人群
1. 冠心病： 冠心病是SCD的主要原因，50％左右冠心病 首发表现即是SCD。 2. 以下因素和人群有相对高的SCD风险： 年龄35－80岁之间、高血压、左心室肥厚、 室内传导异常、吸烟、肥胖、糖尿病、精神压力 大、具有SCD遗传背景、少动的生活习惯等。激 烈运动也是SCD一个重要危险因素。
三、室性心律失常的临床评估
对于心肌病患者，无论是扩张型心肌病， 肥厚型心肌病，还是致心律失常性右室 心肌病，有创电生理检查的价值均非常 有限。
有创电生理检查对于长QT综合征无益。 是否可以用于Brugada综合征的危险分层 也存在争议。
三、室性心律失常的临床评估
对于原因不明，但可疑心律失常性晕 厥患者，如其合并左室功能障碍（特别 是缺血性心肌病引起者）或者器质心脏 病，有创电生理检查将是获得诊断的一 条重要途径（I类建议）。
四、室性心律失常的治疗
（3）已经植入ICD的患者，有频繁的伴有 快速心室反应的房颤发作，并因此导致ICD 的不适当识别与放电，首选AAD是β阻滞剂 和（或）钙通道阻滞剂，如果这两类药物 无效、无法耐受或存在用药禁忌，可考虑 应用胺碘酮。
四、室性心律失常的治疗
2. 非抗心律失常类药物 在低钾和低镁时应注意及时补充钾离子、镁
四、室性心律失常的治疗
胺碘酮是否能够减少左室功能障碍患者 SCD的发生仍有争议，且长期应用时药物 不良反应发生率较高。
索他洛尔同样缺乏改善生存的证据，而 且其致心率失常作用（例如尖端扭转型室 速）相对较强，有研究显示，在接受索他 洛尔治疗的VA患者中，有2％－4％的患者 会出现VA恶化。
四、室性心律失常的治疗
VA和轻微症状的VA（例如心悸） 血流动力学不稳定的VA：后者包括晕
厥、近乎晕厥、SCD和心脏骤停。
一、室性心律失常的分类
2. 根据心电图表现分为： （1）持续性室速（＞30s）和非持续性室速
（＜30s）。 虽然＜30s但因出现血流动力学障碍而需要
紧急终止者，束支折返性室速，双向性室速（逐 跳心博的QRS额面电轴交替变化，常见于洋地黄 中毒和儿茶酚胺敏感性室速），尖端扭转型室速， 心室扑动，心室颤动。