角膜地形图与圆锥角膜

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在角膜地形图仪问世前，对圆锥角膜的诊断需等圆锥角膜的病程发展到一定阶段才能得到确认。如，患者出现不规则散光、或原规则散光向不规则散光发展，年轻近视者度数进展很快并伴有散光出现等，此时使用裂隙灯和角膜曲率计才能发现特征性临床改变，将其诊断为圆锥角膜（第Ⅰ期）。自应用角膜地形图仪后，在上述体征出现前数年就可以诊断出圆锥角膜。因此可以说，角膜地形图可以帮助我们早期发现圆锥角膜或排除圆锥角膜存在。

1 角膜地形图在圆锥角膜中的作用

1.1 一旦发现圆锥角膜，角膜地形图可以提供更多的资料①精确确定圆锥角膜的位置，该信息对于圆锥角膜的治疗非常重要；②帮助选择光学矫治的方法：框架眼镜或隐形眼镜；③一旦明确需要手术，角膜地形图资料可以帮助确定手术的合适时间和方式；④确定圆锥角膜涉及的范围，选择角膜移植植片的大小；

⑤对术后的屈光疗效具有一定的预测性。

1.2 圆锥角膜手术后，角膜地形图资料依然起着非常重要的作用①连续观测屈光的变化；②研究和评价各种缝线法和缝线调整减低散光的效果。

1.3 可作为评价圆锥角膜及其发展程度的资料

1.3.1 几何光学征象：①角膜曲率半径；②总体角膜曲率；③角膜曲率线的梯度变化图形；④Amsler角；⑤角膜曲率的散光轴位；⑥使用隐形眼镜时的荧光图；⑦角膜厚度；⑧前房深度。

1.3.2 屈光方面征象：①球性屈光不正无法矫正；②散光无法矫正。

1.3.3 与对侧眼的比较：对侧眼同时出现，但程度不一。

1.3.4 进展性体征：角膜地形图提供以上的大部分资料，主要有：精确测量角膜中央曲率和总曲率；圆锥顶点位置及偏心程度；圆锥范围；周边部的情况、散光范围和散光的规则与否；圆锥角膜的诊断还可以通过比较角膜上下部分的曲率获得进一步资料，上下曲率的差值称IS系数（I=inferior;S=superior），测量离中心3mm的下部210、240、270、300、330子午线的曲率与上部30、60、90、120、150子午线的曲率差。

2 举例说明

［例1］潜在圆锥角膜。该病人43岁，自小左眼有散光，最近感觉左右眼视力下降明显，K读数：OD

[email=[ft=#000000,,]44.00/44.75@90]44.00/44.75@90[/email]，OS [email=[ft=#000000,,]44.00/50.00@100]44.00/50.00@100[/email]，验光：OD+0.50DS;OS -3.75DC×10。地形图显示一个非对称性“记时钟形”，下方的曲率较大，在3mm的光学区，在86°的散光为3.49D，这是一个典型的潜在型圆锥角膜。

［例2］非典型的圆锥角膜。该病人的圆锥顶点在颞侧160轴位，从顶部到底部的颜色渐变图显示角膜弹性的变化平面，似乎沿一条通过中央的线进行折叠，产生了两个不同的曲率，一条在折叠发生的位置，一条与之垂直，最大曲率53.2D,中央区的曲率为48.25D。从中央区的图形可以看出，有一个小的“记时钟形”、斜轴、散光小于3.50D（见图2）。

［例3］圆锥角膜第2～3期。该病人的图形中的“蝴蝶结”更加典型，角膜下半部的曲率为最大，在“假三维绝对尺”图形中，具有典型的区域性变薄的同心圆环，表示有进展性角膜变薄，不规则散光非常明显，该患者的圆锥角膜已经为第2～3期了（图3A，3B）。

［例4］严重期（第四期）圆锥角膜。从该病人的角膜地形图显示，角膜薄弱区在角膜的颞下侧，角膜镜图象显示其下方的等高线都重叠了并伴有些扭曲；从图形上看，颞下方的曲率在48～52D，圆锥顶点偏离中心 1.05mm，其顶点曲率为92.32D，图形也明显表现出高度散光。该病人需要做大范围的全层角膜移植（见图4A，4B）。

角膜地形图除了提供早期的诊断资料外，还可以帮助鉴别诊断，排除诊断疑虑。如有些近视者，我们可能误以为其有角膜疾病或圆锥角膜而限制进行角膜屈光手术。

早期圆锥角膜具有特征性的角膜地形图表现：蝴蝶结样的区域、该区域往往中心稍偏、曲率较大、范围大小不等，该图形为典型的早期圆锥角膜。

什么是圆锥角膜?

圆锥角膜是指角膜无炎症而中央部向前突出呈锥形，所以我们说是圆锥角膜。这是一种眼疾，由于局部角膜轴长增加,弧度扩张,靠近角膜区部分变薄且突出来，当发生至一定程度时,患者视力开始降低,角膜区混浊变形，且有不规则也不稳定的散光，视觉的灵敏度也会下降。这些患者在早期，一般的眼科检查是常不出来的。不过我们现在借助了的ObscanIIz就可以查出来了。

圆锥角膜首先表现为因近视和近视散光而导致的裸眼视力下降，而且散光度数较高，并常带有不规则散光。其发病机制是角膜中央区进行性变雹膨隆，呈圆锥状突出，到晚期会突然发生急性角膜水肿、混浊，使得视力在短期内更进一步下降。这时，就无法用眼镜或隐形眼镜来矫正，只能通过角膜移植手术治疗了。

圆锥角膜的分类：

（1）前部型圆锥角膜

（2）后部型圆锥角膜又分完全型和局限型两种

圆锥角膜的临床表现：

（1）前部型圆锥角膜

①潜伏期圆锥角膜在此期很难诊断，如果一眼已确诊为圆锥角膜，另一眼再出现屈光不正时，就应考虑圆锥角膜之可能。

②初期在这一阶段临床表现以屈光不正为主，此时的屈光不正完全可以用眼镜来矫正。开始可能是近视，逐渐向散光和不规则散光发展。

③完成期出现典型的圆锥角膜症状，表现为视力下降，一般眼镜已无济于事，只能用接触镜进行矫正。

随着病程的进展，圆锥顶端变得半透明，初期此处敏感，完成期感觉变得迟钝，称为Axenfeld氏征。此征不仅圆锥角膜有，有引起慢性角膜病，甚至长期戴接触镜的患者也可引起这种改变。

当病人向下看时，角膜圆锥顶压向下睑缘，在下睑缘出现一个弯曲，称为Munson 氏片，但些征非圆锥角膜所特有。

裂隙灯显微镜下所见：角膜圆锥一般被限制在角膜中心部分，锥顶每位于角膜中心偏鼻下侧，该处突出、变薄，其厚度仅为正常的1/5～1/2。

Fleischer氏环：此环位于圆锥角膜周围，直径5～6毫米大小，它可以是完整的环形，也可为半环形。环宽0.3～0.5毫米，内侧镜界清楚，外侧较模糊，呈淡黄或茶青色。它是由含铁血黄素沉积于前弹力膜而成。用钻蓝光线看得更清，此环的出现率占圆锥角膜的50%。

圆锥角膜线：位于圆锥顶的角膜基质层，呈垂直的互相平等的长约2毫米的细线，随着病情的进展，愈来愈宽，似棚樯栏状。粗看是直的，细看稍有弯曲。此征并非器质性改变，而是由于上、下睑对角结膜缘的压迫，下、下重于内、外侧所致。角膜基质内的神经纤维更加明显，有时像一条灰线，或呈网状。角膜上皮下出现点状混浊。圆锥顶附近出现角膜炎样的上皮剥脱。角膜缘处有新生血管侵入。④变性期角膜上皮下出现变性，以玻璃样变性为主。角膜圆锥处形成疤痕，由于位于中心，视力锐减，用接触镜已不能矫正。角膜浅层有新生血管长入。后弹力膜破裂呈镰状或新月形。破裂常突然发生，角膜中心出现水肿和混浊，水肿的范围常提示后弹力膜裂孔的大小，裂孔越大，水肿面积越广。1～2个月后被内皮和结缔组织修复，呈半透明。一般见于病变的后期，但偶尔也见于早期病例。前弹力膜破裂，多见于病变早期，破裂的地方被结缔组织所充填，留下线状疤痕，成为永久性视力障碍。

（2）后部型圆锥角膜后圆锥角膜比较少见，临床上分成二型：第一型是完全型，也称静止型。在整个角膜后表面都有不同程度的弯曲度加大，而角膜表面弯曲度正常，可能与先天异常有关。第二型是局限型，在角膜后表面局限性变薄，前表面完全正常。这一型较常遇到。可能是由于后弹力膜和内皮受损所致。其典型症状如下：仅在女性发病，病变常为单眼（占61%）。后表面弯曲度加大，呈圆锥状，其顶端常偏离中心，而角膜前表面弯曲度正常。后弹力膜破裂较多。没有Fleischer氏环。用平面镜检影时，出现“剪刀状”阴影。

圆锥角膜的治疗

当患者出现不规则散光的时候，普通的眼镜已经基本上没有效果了，必须用一种叫RGP的镜片才能使视力得到矫正。它的全名应该是叫硬性高透氧隐形眼镜。是经电脑数控切削而成的新型隐形眼镜。对早中期圆锥角膜及有圆锥角膜倾向者有治疗、减缓的作用。这种方法很安全，到了晚期，也可进行这几年来才开始的角膜热成形术与角膜移植术。