2016压力性损伤解读

粘膜压力性损伤： LOREM
由于使用医疗器械导致相应部位粘膜 出现的压力性损伤。由于这些损伤组 织的解剖特点，这一类损伤无法进行 分期。
医疗器械相关性压力性损伤：
压力性损伤的临床特点
临床特点
发生在骨隆突部位 由于受压引起 深浅不一 通常存在坏死组织 边缘硬而干燥 轮廓常呈圆形或火山口 疼痛不明显
3 轻度受限
对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不
适感。或者机体的1-2个肢体的部位对疼痛或不适感
感觉障碍。
4 没有改变
对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。
1 持久潮湿
由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当 移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的
2 经常潮湿
皮肤经常但不是总是处于潮湿状态，床单每班至少换一 次。
Braden压疮评估量表
感知
机体对压力所引起 的不适感的反应能 力
潮湿
皮肤处于潮湿状态 的程度
活动 能力
躯体活动的能力
移动 力能
改变或控制躯体位 置的能力
营养
平常的食物摄入模 式
摩擦力和 剪切力
1 完全受限
对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握） 或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限
感知
2 大部分受限 只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟和烦躁的方式表达机 体不适；或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉 障碍。
分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色
继发感染时有恶臭或脓性分泌物 流出，穿入 深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化， 并破坏其骨质及关节 病人往往伴有营养不良
可发生与任何的压力源 可以在数小时内发生
各期压力性损伤的处理
各期压力性损伤处理
1期
整体减压 局部保护 预防其他部位压疮 动态观察结果
3-4期
减压 班班交接
2期
减压 班班交接 维持适宜温度 选择合适敷料 正确处理水泡 按需换药
正确处理伤口
动态调整
根据结果调整措施
不明确分期
确定真正的深
度和分期，然
后根据不同情 况采用不同的 分期处理方法
医疗器械相关性压力性损伤防护：
避免医疗器械性损伤 医疗器械之下和周围的皮肤进行检查至少每天二次，查看周围 组织有无压力相关的损伤 易于发生体位移动和/或表现出局限/全身水肿的患者，要更为 频繁的皮肤评估（每天二次以上） 使用医疗器械时考虑成人及儿童均存在压力性损伤风险 对现有的医疗器械审查，避免压力及剪切力 器械型号正确、佩戴合适，避免过度受压 医疗器械使用要遵照厂商意见 防治使用时脱落，造成额外的压力
4 营养摄
入良好
移动时需要中到大量的帮助。不可能做到完全抬空
1 有此问题
而不碰到床单。在床上或者椅子上时经常滑落，需
要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安
通常导致摩擦
摩擦力 和 剪切力
2 有潜在问题 躯体移动乏力，或者需要一些帮助。在移动过程中，皮 肤在一定程度上会碰到床单，椅子，约束带或其它设施。 在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。
2 营养摄 入不足
营养
3 营养摄 入适当
很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。每 天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品。偶尔能摄入规定食 物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者是管饲。
可摄入供给量的一半以上。每天摄入4份蛋白（肉、 乳制品）。偶尔会拒绝肉类，供给食品通常会吃掉。 或者管饲或TPN的量达到绝大部分的营养所需。 每餐能摄入绝大部分食物。从来不拒绝食物。通常吃 4份或更多的肉类和乳制品。两餐间偶尔进食。不需 要其它补充食物。
分期：
典型的1期压力性损伤
分期：
典型的2期压力性损伤
分期：
典型的3期压力性损伤
分期：
典型的4期压力性损伤
分期：
不可分期压力性损伤
分期：
分期：
深部组织压力性损伤
附加的压力性损伤定义与分期：
医疗器械相关性压力性损伤：
LOREM
是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而 导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医 疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述 分期系统进行分期。
时行走1次。
1 完全受限
没有帮助的情况能完成轻微的躯体或四肢位置的变 动
2 严重受限
移动 能力
3 轻度受限
偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的 或显著的躯体位置变动。
能独立经常地改变躯体或四肢的位置，但是变动幅度 不大。
4 不受限
独立完成经常性的大幅度体位改变。
1 重度营养
摄入不足
从来不能吃完一餐饭。很少能摄入所给食物量的1/3。 每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很 少摄入液体。没有摄入流质饮食。或者禁食和（或） 清液摄入或静脉输入大于5天。
潮湿
3 偶尔潮湿 每天大概需要额外的换一次床单。
4 很少潮湿
通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可。
1 卧床不起
限制在床上
2 局限于轮椅
活动
行走能力严重受限或没有行走能力。
活动 能力
3 可偶尔步行 白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走一段路。 每班中大部分的时间在床上或椅子上度过。
4 经常步行
每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小
B
C
除了术语的改变，新的分期 系统中，阿拉伯数字替代了 罗马数字，“可疑深部组织 损伤”名称中去除了“可疑” 二字。
另外还增加了“医疗器械
相关性压力性损伤”以及
“粘膜压力性损伤”两个 定义。
D
定义：
压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或 软 组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能 会伴疼 痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联 合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微
。
3 无明显问题 能独立在床上或者椅子上移动，并且有足够的肌肉力 量在移动时完全抬空躯体。在床上或椅子上总是保持 良好的位置
风险评 估 教育 皮肤评 估
营养评 估与管 理
压疮预 防制定 计划
皮肤护 理
便失禁、 潮湿管 理
摩擦力 剪切力 管理
压力重 新分配
谢 谢
解读： 2016压力性损伤指南及 Braden压疮风险评分量表
2017.9
2016年压力性损伤指南解读 压力性损伤的临床特点 各期压力性损伤的处理 Braden压疮风险评估量表详解
2016年压力性损伤指南解读
美国国家压疮咨询委员会4月13日公布了一项术语更改声明：
A
将“压力性溃疡”更改 为“压力性损伤”，并 且更新了压力性损伤的 分期系统。 术语演变：压疮 -压力性 溃疡-压力性损伤
环境、营养、 灌注、合并症以及软组织情况的影响。
皮肤的生理功能
皮肤由表皮、真皮和 皮下组织构成，下与 结缔组织相连。其间 有血管、淋巴管、神 经肌肉和皮肤附属器。 肤色深浅因人种、年 龄、性别及部位不同 而异。
压力性损伤的相关知识
Hale Waihona Puke Baidu
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压力性损伤——一 个难以回避的临床 问题 骶尾部被认为是压 力性损伤发生的最 常见部位
3
最近数据显示足跟压 力性损伤的的发生率 正在增加，被认为是 压力性损伤的第二高 发部位
医疗器械相关性压 力性损伤越来越引 发关注（氧气面罩、 氧气管）
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不典型部位的压力性 损伤，如患者以俯卧 位接受护理时
各国卫生部门每年用于压 力性损伤的预防和治疗的 费用十分巨大，在各种疾 病花费中名利第三，仅次 于肿瘤和心血管疾病
Braden压疮风险评估量表详解
我院使用的Braden压疮评估量表
标准汉化的Braden压疮评估量表
评估计分标准 评分内容 1分 1.感 2.潮 知 湿 完全受限 持久潮湿 卧床不起 完全受限 2分 大部分受限 非常潮湿 3分 轻度受限 偶尔潮湿 4分 没有改变 很少潮湿 经常步行 不受限 营养摄入 良好 评分
3.活动能力 4.移动能力 5.营 养
局限于轮椅 可偶尔步行 严重受限 轻度受限
重度营养摄 营养摄入不 营养摄入适 入不足 足 当 有此问题 有潜在问题 无明显问题
6.摩擦力和 剪切力
注：Braden Scale 总分23分，15-18分为低危，13-14分为中危，10-12为 高危；≦9分为极高危