2016压力性损伤解读
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压力性损伤风险评估与管理11.22(1)
指南： 根据全球研究成果，收纳了（发生率、预防性皮肤护理、预防性使 用敷料、微环境管理、处理生物膜、预防和治疗足跟部压力性损伤、 医疗器械相关压力性损伤等）研究结果，90%的项目与预防有关，进 一步印证了“预防是最好的治疗”的全球共识。
Braden风险评估量表
Braden压力性损伤风险评估量表
项目 感知 1 完全受限 2大部分受限 评分 3轻度受限 4没有改变
真皮层部分缺失，表现为一个表浅开放的粉红色创面，不伴有坏死组织。也可表 现为完整或开放/破溃的充满浆液或血清的水疱。 区分：潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关 性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤、烧伤、擦伤等）。
压力性损伤评估分期
03 期
全层皮肤缺失
全层皮肤缺失（脂肪组织暴露），常常可见脂肪组织，但没有骨骼、肌腱或 肌肉组织暴露。可能会见到腐肉，还有可能出现潜行或窦道。 不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异，鼻背、耳、枕部和踝部没有皮下 组织，溃疡较表浅。相反，在一些肥胖的部位，3期压力性损伤可能表现为非常 深的溃疡 。
压力性损伤最新定义
定义：发生在皮肤和(或)皮下软组织的局限性损伤，通常位于骨隆突处
或与医疗器械或其他器械有关。 表现：完整的皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。 原因：由于存在强烈的和（或）长期压力或压力联合剪切力导致。 影响：软组织对压力和剪切力的耐受性，受到微环境、营养、灌注、 合并症以及软组织状况自身条件的影响。
能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时 完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的位置。
Braden Scale 总分23分，15～18分为低危;13～14分为中危；10～12分为高危；≤9份为极高危
压力性损伤的分级与护理
压力性损伤的分级和护理
1 概念 2 分级 3 护理措施
01 概念
一、概念
一、压力性损伤：美国国家压力性损伤咨询委员 会于2016-4将压力性溃疡（压疮）更改为压力性损 伤，并且更新了分期系统。
1、定义：指位于骨隆突处、医疗或其他器械下 的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤 或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。
不可分期压力性损伤：
01 原则：清除焦痂和腐肉，根据清创后情况确认分 期和处理方法。
皮肤处理：焦痂的处理：1、外科清创坏死组织；2、如 02 不适宜锐性清创或有难以清除的坏死组织时，使用水凝
胶或清创膏进行自溶清创。3、清除创面覆盖物后确定 分期，再按各分期的创面处理。
深部软组织损伤期：
01 原则：密切观察局部皮肤颜色变化，有无血泡、焦 痂的形成；局部皮肤完整时给予水胶体敷料贴敷， 避免大力按摩；注意足跟处予泡沫敷料保护。
皮肤处理：出现血泡时，去除疱皮后，按2期压力性损
02
伤处理；密切观察创面变化，根据创面的进展情况，对 照各期压力性损伤处理。
感谢您的观看！
>1m大水泡的处理：（1）病人皮肤无水肿：消毒￫水 泡低位抽液后扩大针孔￫覆盖水胶体或泡沫敷料；病 人组织水肿：消毒￫水泡低位剪小缺口￫覆盖泡沫敷料。 损伤创面处理：根据渗液选择(1)消毒液:伤口无感 03 染：生理盐水；分泌物多有感染时：0.25％碘伏。 (2)敷料选择：渗液少：清洗￫方纱抹干￫水胶体；渗 液多：清洗￫方纱抹干￫藻酸盐/泡沫敷料等。
02 受压皮肤的局部处理：禁止按摩；可粘贴水胶体或泡沫 敷料，如无脱落可一周更换一次；或每隔4-6h应用赛 肤润等滋润皮肤，轻柔受压部位。
2期压力性损伤：
01 处理原则：保护皮肤，避免感染。
1 概念 2 分级 3 护理措施
01 概念
一、概念
一、压力性损伤：美国国家压力性损伤咨询委员 会于2016-4将压力性溃疡（压疮）更改为压力性损 伤，并且更新了分期系统。
1、定义：指位于骨隆突处、医疗或其他器械下 的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤 或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。
不可分期压力性损伤：
01 原则：清除焦痂和腐肉，根据清创后情况确认分 期和处理方法。
皮肤处理：焦痂的处理：1、外科清创坏死组织；2、如 02 不适宜锐性清创或有难以清除的坏死组织时，使用水凝
胶或清创膏进行自溶清创。3、清除创面覆盖物后确定 分期，再按各分期的创面处理。
深部软组织损伤期：
01 原则：密切观察局部皮肤颜色变化，有无血泡、焦 痂的形成；局部皮肤完整时给予水胶体敷料贴敷， 避免大力按摩；注意足跟处予泡沫敷料保护。
皮肤处理：出现血泡时，去除疱皮后，按2期压力性损
02
伤处理；密切观察创面变化，根据创面的进展情况，对 照各期压力性损伤处理。
感谢您的观看！
>1m大水泡的处理：（1）病人皮肤无水肿：消毒￫水 泡低位抽液后扩大针孔￫覆盖水胶体或泡沫敷料；病 人组织水肿：消毒￫水泡低位剪小缺口￫覆盖泡沫敷料。 损伤创面处理：根据渗液选择(1)消毒液:伤口无感 03 染：生理盐水；分泌物多有感染时：0.25％碘伏。 (2)敷料选择：渗液少：清洗￫方纱抹干￫水胶体；渗 液多：清洗￫方纱抹干￫藻酸盐/泡沫敷料等。
02 受压皮肤的局部处理：禁止按摩；可粘贴水胶体或泡沫 敷料，如无脱落可一周更换一次；或每隔4-6h应用赛 肤润等滋润皮肤，轻柔受压部位。
2期压力性损伤：
01 处理原则：保护皮肤，避免感染。
美国国家压疮咨询委员会2016年压力性损伤的定义和分期解读
每两年进行 １次压疮 的全 国性普查 ，通过普查得 出了明确 的 压疮患病率为 ９．２％ ～１５．５％ ；另 一项针对 ３２３家养老 院 的队列研究发现 ，养老院中压疮 的患病率可 高达 ３８．７％ ［４ｊ；
美国每年治疗压疮约 ２５０万例次 ；英 国一项多 中心 临床 观
察研究发现 ，社区的压 疮患 病率 可高 达 ７．７％ ，即使 去除 压 疮患病率较高 的养老 院患 者后 ，其患 病率 也高 达 ３．８％ Ｌ６ Ｊ。
加 。我 国一项针对 １２家教 学医院或总医院的多 中心 临床 观
察发 现 ，住 院 患 者 的 压 疮 患 病 率 为 １．５８％ ，发 病 率 为
０．６３％
可 Ｊ ，
以推 测
，在 基 层
医院
、社
区 门诊
、养 老 院 等 地 方
，
压疮 的发病率 和患 病率可 能会更高 。虽 然 目前关 于压疮 发
【关键词】 压力性溃疡 ； 老年人 ； 定义 ； 分期
Ｉｎｔｅｒｐｒｅｔａｔｉｏｎ ｏｆ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｉｎｊｕｒｙ Ｓ ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎ ａｎｄ ｓｔａｇｉｎｇ ｓｙｓｔｅｍ ｏｆ Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｐｒｅｓｓｕｒｅ Ｕｌｃｅｒ Ａｄｖｉｓｏｒｙ Ｐａｎｅｌ ｉｎ ２０１６ Ｃｈｕ Ｗａｎｌｉ，Ｈａｏ Ｄａｉｆｅｎｇ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｂｕｒｎｓ ａｎｄ Ｐｌａｓｔｉｃ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｔｈｉｒｄ Ｗａｒｄ，Ｆｉｒｓｔ Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆＰｅｏｐｌｅ Ｓ Ｌｉｂｅｒａｔｉｏｎ 丌 Ｇｅｎｅｒａｌ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｂｅｉｊｉｎｇ １０００４８，Ｃｈｉｎａ Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ：Ｈａｏ Ｄａｉｆｅｎｇ，Ｅｍａｉｌ：ｈｄｆ３０４ ＠１２６．ｃｏｒ ｎ
压力性损伤最新知识
2019
最新压疮相关知识
新疆自治区第三人民医院 呼吸与危重症医学科 张耀友
目录
最新定义 发生原因、好发部位 各分期的表现及措施 如何有效预防？ 预防误区
压疮的最新定义
ONE 术语的改变
2016年4月美国压疮咨询委员会（NPUAP）对压疮的定义及分期进行了重新的设定。
一、将“压疮”这一术语改为“压力性损伤”。 二、在压疮分期中用阿拉伯数字（1、2、3、4、5、）代替了罗马数字（I、II、 III、） 三、将“可疑深部组织损伤”中的“可疑”去除。 四、将“医疗器械相关压力损伤”和“粘膜压力损伤”纳入了压力性损伤的范畴。
促进血液循环
预防第四步
1、定期为病人进行温水擦浴，局部按摩，全 背按摩。 2、失禁患者排便后及时清洗，避免皮肤暴露 于过度潮湿的环境中，增加压疮的风险。
预防第五步
饮食
1、对于压力性损伤、高危患者，应及时提供营养支持，保 持健康均衡的饮食和适当的液体摄入量，保证足够的支持。 2、必要时给与鼻饲或肠外营养。
压疮上报表
文件名称： 呼吸二科1床张耀友（高危） 呼吸二科1床张耀友（院前）
一伤口清洗：使用生理盐水冲洗，不能使用碘伏，避免对新生肉芽组织 有杀伤力作用，清洗后用纱布擦干。
清洗方法： 1、棉球擦拭 2、注射器冲洗 二 外科清创。
深部组织压力性损伤：局部皮肤呈持久性非苍白性发红、 褐红色或紫色改变
完整或破损皮肤局部出现持久性非苍白性发红、褐红色或紫色变化或表皮分离 后出现暗红色伤口或充血性水泡。疼痛和温度变化往往先于颜色的改变。 此类损伤由于在骨隆突处强烈或持续的压力和剪切力导致的，伤口会迅速发展。 暴露组织损伤的实际程度可能自行缓解，而不出现组织缺失。 如果出现坏死组织、说明这是全皮层的压力性 损伤（不可分期、3期或4期）。 不能用于描述血管、创伤、皮肤病。
最新压疮相关知识
新疆自治区第三人民医院 呼吸与危重症医学科 张耀友
目录
最新定义 发生原因、好发部位 各分期的表现及措施 如何有效预防？ 预防误区
压疮的最新定义
ONE 术语的改变
2016年4月美国压疮咨询委员会（NPUAP）对压疮的定义及分期进行了重新的设定。
一、将“压疮”这一术语改为“压力性损伤”。 二、在压疮分期中用阿拉伯数字（1、2、3、4、5、）代替了罗马数字（I、II、 III、） 三、将“可疑深部组织损伤”中的“可疑”去除。 四、将“医疗器械相关压力损伤”和“粘膜压力损伤”纳入了压力性损伤的范畴。
促进血液循环
预防第四步
1、定期为病人进行温水擦浴，局部按摩，全 背按摩。 2、失禁患者排便后及时清洗，避免皮肤暴露 于过度潮湿的环境中，增加压疮的风险。
预防第五步
饮食
1、对于压力性损伤、高危患者，应及时提供营养支持，保 持健康均衡的饮食和适当的液体摄入量，保证足够的支持。 2、必要时给与鼻饲或肠外营养。
压疮上报表
文件名称： 呼吸二科1床张耀友（高危） 呼吸二科1床张耀友（院前）
一伤口清洗：使用生理盐水冲洗，不能使用碘伏，避免对新生肉芽组织 有杀伤力作用，清洗后用纱布擦干。
清洗方法： 1、棉球擦拭 2、注射器冲洗 二 外科清创。
深部组织压力性损伤：局部皮肤呈持久性非苍白性发红、 褐红色或紫色改变
完整或破损皮肤局部出现持久性非苍白性发红、褐红色或紫色变化或表皮分离 后出现暗红色伤口或充血性水泡。疼痛和温度变化往往先于颜色的改变。 此类损伤由于在骨隆突处强烈或持续的压力和剪切力导致的，伤口会迅速发展。 暴露组织损伤的实际程度可能自行缓解，而不出现组织缺失。 如果出现坏死组织、说明这是全皮层的压力性 损伤（不可分期、3期或4期）。 不能用于描述血管、创伤、皮肤病。
2016年压疮指南(完整资料).doc
【最新整理，下载后即可编辑】2016年压疮指南1、2016年4月8-9日，美国压疮咨询委员会在芝加哥举行了会议，超过400名专业人员采用大会一致同意的形式提出了更新压疮分期的定义。
2、2016年4月13日，将“压力性压疮”更名为“压力性损伤”。
3、压力性损伤定义：①指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位，或与医疗器械或其他器具相关。
②可表现为皮肤完整或开放性溃疡，可伴有疼痛，这种损伤是由强和/或持久的压力或者压力或者压力联合剪切力引起的。
③软组织对压力和剪切力的耐受性可受微气候、营养、灌汽、基础疾病和软组织情况的影响。
4、将原先分期的罗马数字（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）改为阿拉伯数字（1、2、3）5、增加了医疗设备相关压力性（石膏、腕带、颈托、血氧夹等等）损伤和黏膜压力性（吸氧管、气管插管、导尿管）损伤。
6、分期：1期：皮肤完整，指压不变白的红玫王2期：部分皮层缺损、真皮层暴露（伤口床有活动性，基底面表现为粉红色或红色，湿润，也可能会表现完整或破裂的血清样水疤，脂肪层和深部组织未暴露，无肉芽组织、腐肉和焦痂，此期应与潮湿相关的皮肤损伤、失禁性皮炎、皮肤褶皱处皮炎、医用粘胶机相关的皮肤损伤或创伤性伤口（皮肤裂伤、烧伤、擦伤）区分。
3期：全层（伴上皮内卷）皮肤缺损（溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉芽组织，伤口边缘可能有卷边现象，腐肉和或焦痂可能存在）腐肉或焦痂掩盖了组织缺损的程度，即为不可分期的压力性损伤。
4期：全层皮肤及组织缺失（溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡、伤口床可见腐肉或焦痂、上皮内卷、潜行、窦道经常可见，深度按解剖位置而异，乳沟腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤）不可分期的压力性损伤：全层皮肤和组织的缺损因腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度，一旦腐肉和坏死组织去除后，将出现3期或4期压力性损伤。
注意：在缺血性肢体、踝部或是跟部稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且无发红或动）相当于机体自然的（或生物的）屏障，不应去除。
压力性损伤分期与处理
渗液较多时使 用泡沫敷料
吸收大量渗液
压力性损伤的处理—— 3期、4期、不可分期
TIME原则
T（tissue management）：清除坏死组织 I（infection or inflammation control）：抗感染 M（moisture balance）：吸收渗出液，促进肉芽组织生长 E（edge of wound）：促进上皮爬行
1、解除局部受压，增加翻身次数
压力性损伤的处理—— 2期（水疱）
直径小于5mm：不需特殊处理，使用水胶体敷料或泡沫敷料
至水疱自行吸收。 或泡沫敷料。
直径大于5mm：用注射器抽出疱内液体后，粘贴水胶体敷料
自溶性清创，提供 压力性损伤的处理—— 2期（浅表溃疡）
渗液较少时使 用水胶体敷料
湿性愈合环境，促 进上皮爬行
可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。
损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。
压力性损伤的分期
皮肤组织结构
压力性损伤主要根据局部解剖组织的缺失量进行分期。
表皮层 真皮层
肌肉
皮下脂肪 骨骼压力性损伤的 Nhomakorabea期1期
深部组 织损伤
2期
压力性 损伤
3期
不可 分期
4期
1期——指压不变白的红斑
完整或破损的局部皮肤出现持续的指压 不变白的深红色，栗色或紫色，或表皮分离 呈现黑色的伤口床或充血水疱。疼痛和温度 变化通常先于颜色改变出现。
压力性损伤的处理
压力性损伤的处理—— 1期
改善皮肤微循环， 增强皮肤屏障和抵 2、避免再次摩擦、潮湿及排泄物的刺激 抗力，减轻压力 3、使用泡沫敷料或透明贴保护
压力性损伤的处理—— 3期、4期、不可分期
2016NPUAP压力性损伤
2016年最新压疮指南将压疮更名为压力性损伤，指出其是
发生在皮肤和（或）潜在皮下软组织的局限性损伤，通常
发生在骨隆突处或皮肤与医疗设备接触处。该压力性损伤
可表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡，并可能
伴有疼痛。剧烈和（或）长期的压力或压力联合剪切力可
导致压力性损伤出现。皮下软组织对压力和剪切力的耐受
国内外概况
国外较早开展了各种针对压疮预防和护理 方面的研究，并成立了NPUAP、EPUAP等多 个专业机构，研究者为量化和标准化压疮 危险，提高高危人群检出率和预测效果先 后制定了一系列压疮风险评估工具， Braden、Norton、Waterlow等评分表，其 中Braden 量表已在不同的人群中建立了临 界值，并证明具有较好的灵敏度和特异度。
性受环境、营养、灌注、合并症和软组织条件的影响。
压力性损伤的最新定义及更改原因
NPUAP 在压力性损伤（压疮）分期中，之所以将“压疮”
这一术语改为“压力性损伤”，是因为“压力性损伤”这
一术语能准确地描述完整、溃烂的皮肤损伤。先前的分期
系统中，Ⅰ期压疮和深部组织损伤描述为局部组织损伤，
表皮完整，而其他分期中却描述为开放性溃疡。若将压疮
国内外概况
压疮发生至今仍是护理学领域的难题。 国内外有关文献报道：预防压疮结合 压疮发生发展的危险因素进行研究， 取得良好效果，如薛小玲、王彩凤、 蒋琪霞等使用压疮风险评估量表开展 研究，进行早期预防，为临床提供有 益借鉴。
1.薛小玲，刘慧，景秀琛，等.3种评估表预测压疮效果的比较研究[J].中华护理杂志，2004,39（4）：241-243 2.王彩凤，巫向前.3种评估表对住院老年人压疮预测能力的比较研究[J].中华护理杂志，2008,43（1）：15-17. 3.蒋琪霞，刘进玲，陈芳，等. 应用Braden计分表预测及预防压疮的护理研究[J].中国实用护理杂志，2003,19 （11）:3-4.
发生在皮肤和（或）潜在皮下软组织的局限性损伤，通常
发生在骨隆突处或皮肤与医疗设备接触处。该压力性损伤
可表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡，并可能
伴有疼痛。剧烈和（或）长期的压力或压力联合剪切力可
导致压力性损伤出现。皮下软组织对压力和剪切力的耐受
国内外概况
国外较早开展了各种针对压疮预防和护理 方面的研究，并成立了NPUAP、EPUAP等多 个专业机构，研究者为量化和标准化压疮 危险，提高高危人群检出率和预测效果先 后制定了一系列压疮风险评估工具， Braden、Norton、Waterlow等评分表，其 中Braden 量表已在不同的人群中建立了临 界值，并证明具有较好的灵敏度和特异度。
性受环境、营养、灌注、合并症和软组织条件的影响。
压力性损伤的最新定义及更改原因
NPUAP 在压力性损伤（压疮）分期中，之所以将“压疮”
这一术语改为“压力性损伤”，是因为“压力性损伤”这
一术语能准确地描述完整、溃烂的皮肤损伤。先前的分期
系统中，Ⅰ期压疮和深部组织损伤描述为局部组织损伤，
表皮完整，而其他分期中却描述为开放性溃疡。若将压疮
国内外概况
压疮发生至今仍是护理学领域的难题。 国内外有关文献报道：预防压疮结合 压疮发生发展的危险因素进行研究， 取得良好效果，如薛小玲、王彩凤、 蒋琪霞等使用压疮风险评估量表开展 研究，进行早期预防，为临床提供有 益借鉴。
1.薛小玲，刘慧，景秀琛，等.3种评估表预测压疮效果的比较研究[J].中华护理杂志，2004,39（4）：241-243 2.王彩凤，巫向前.3种评估表对住院老年人压疮预测能力的比较研究[J].中华护理杂志，2008,43（1）：15-17. 3.蒋琪霞，刘进玲，陈芳，等. 应用Braden计分表预测及预防压疮的护理研究[J].中国实用护理杂志，2003,19 （11）:3-4.
压疮的2016版最新定义及分期
整的或破损的浆液性水疱。 ➢ 脂肪及深部组织无暴露。无芽组织、腐肉及焦痂 ➢应注意与皮肤撕脱伤、胶带撕脱伤、会阴部皮炎、失
禁性皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别。
精品
2期压力性损伤精品ຫໍສະໝຸດ 2期压力性损伤精品
3期压力性损伤
➢全层皮肤破损，可见皮下脂肪组织、肉芽组织 和伤口边缘内卷，可见腐肉和/或焦痂。无骨骼 、肌腱或肌肉外露。
➢增加了粘膜压力性损伤
精品
定义解析
➢ 明确了压疮发生的原因，有助于临床护士采取压疮预防措施。 ➢ 明确了压疮好发部位，有助于临床护士对压疮好发部位进行重点
预防和观察。 ➢ 明确了损伤的性质，有助于临床护士将压疮与弥漫性蜂窝织炎、
散在性胶带撕脱伤、失禁相关性皮炎等进行鉴别。 ➢ 指出有很多因素与压疮的发生有关，说明压疮是一个多因素综合
精品
压疮概述—定义
压力性损伤(Pressure injury)：发生皮肤和/或潜在皮下 软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗器 械或其他设备有关的损伤。
—NPUAP 2精0品16.4美国芝加哥会议
医疗器械相关性压力性损伤
➢ 是指由于使用诊断或治疗的医疗器械而导致的皮肤 和/或皮下组织（包括粘膜）局部损伤，损伤部位形 状与与医疗器械形状一致。
➢不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异。 ➢脂肪丰富区域会发展成深部伤口，可能出现潜
行、窦道。
精品
3期压力性损伤
➢ 3期压力性损伤的深度随解剖部 位的不同而具有不同表现。
➢ 鼻梁、耳廓、枕骨和踝骨部位没 有皮下组织，发生3期压力性损 伤可呈现表浅状。
➢ 脂肪过多的区域则可表现为非常 深的伤口。
精品
4期压力性损伤
➢全层皮肤和组织缺损，可见筋膜、肌肉 、韧带、骨骼，常常出现边缘内卷，窦 道和/或潜行。
禁性皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别。
精品
2期压力性损伤精品ຫໍສະໝຸດ 2期压力性损伤精品
3期压力性损伤
➢全层皮肤破损，可见皮下脂肪组织、肉芽组织 和伤口边缘内卷，可见腐肉和/或焦痂。无骨骼 、肌腱或肌肉外露。
➢增加了粘膜压力性损伤
精品
定义解析
➢ 明确了压疮发生的原因，有助于临床护士采取压疮预防措施。 ➢ 明确了压疮好发部位，有助于临床护士对压疮好发部位进行重点
预防和观察。 ➢ 明确了损伤的性质，有助于临床护士将压疮与弥漫性蜂窝织炎、
散在性胶带撕脱伤、失禁相关性皮炎等进行鉴别。 ➢ 指出有很多因素与压疮的发生有关，说明压疮是一个多因素综合
精品
压疮概述—定义
压力性损伤(Pressure injury)：发生皮肤和/或潜在皮下 软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗器 械或其他设备有关的损伤。
—NPUAP 2精0品16.4美国芝加哥会议
医疗器械相关性压力性损伤
➢ 是指由于使用诊断或治疗的医疗器械而导致的皮肤 和/或皮下组织（包括粘膜）局部损伤，损伤部位形 状与与医疗器械形状一致。
➢不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异。 ➢脂肪丰富区域会发展成深部伤口，可能出现潜
行、窦道。
精品
3期压力性损伤
➢ 3期压力性损伤的深度随解剖部 位的不同而具有不同表现。
➢ 鼻梁、耳廓、枕骨和踝骨部位没 有皮下组织，发生3期压力性损 伤可呈现表浅状。
➢ 脂肪过多的区域则可表现为非常 深的伤口。
精品
4期压力性损伤
➢全层皮肤和组织缺损，可见筋膜、肌肉 、韧带、骨骼，常常出现边缘内卷，窦 道和/或潜行。
2016NPUAP压疮指南更新的解读
2016NPUAP压疮指南更新的解读压疮，又被称为褥疮或床疮，是指因持续或重复的外力作用引起的皮肤和组织的损伤。
压疮是褥疮发病率和患者死亡率较高的病症之一，严重影响患者的生活质量。
为了减少和预防压疮的发生，医学界制定了一系列的指南和准则，以指导临床实践。
本文将介绍2016年NPUAP（National Pressure Ulcer Advisory Panel）压疮指南的最新更新，以帮助读者更好地理解和应用这些指南。
一、研究背景NPUAP成立于1987年，是一个由专业医师、研究人员和临床护士组成的非盈利性组织。
其目标是提高压疮预防和治疗的质量，并减少患者因压疮而导致的并发症。
为了达到这个目标，NPUAP定期发布最新的压疮指南，以更新临床实践并提供更准确的诊断和治疗建议。
二、2016NPUAP压疮指南的重要更新1. 压力性损伤（Pressure Injury）的命名变更根据新的指南，压疮的命名发生了重要变化。
将原来的“压疮”（Pressure Ulcer）改为“压力性损伤”（Pressure Injury），以更准确地描述这种病症的发生机制。
2. 压力性损伤分期的修改根据新指南，压力性损伤的分期标准进行了修订。
原来的四期分期标准被增加为六期，以更详细地描述不同阶段的损伤程度。
这将有助于医生和护士更准确地评估和治疗压力性损伤。
3. 压力性损伤的预防和管理新指南强调压力性损伤的预防和管理。
包括定期评估患者的压力性损伤危险因素，采取适当的措施降低压力分布，适时更换姿势和床垫，及时处理湿润和污染，避免过度摩擦和剪切等。
此外，指南还强调要加强团队合作，提供全方位的护理服务。
4. 重视个体差异和复杂情况新指南强调了个体差异和复杂情况对于压力性损伤的影响。
在预防和治疗过程中，应根据患者的特殊情况和风险因素，制定个体化的治疗方案。
三、应用2016NPUAP压力性损伤指南的意义1. 提高压力性损伤的防治效果通过严格遵循最新的指南，医生和护士可以更准确地评估患者的压力性损伤风险，制定相应的预防和治疗计划，以提高患者的生活质量。
2016压力性损伤指南详解
压力性损伤的预防
• 适时的体位变化 • 侧卧位：使人体与床成30°角，并垫于软枕 • 平卧位：背部、膝部、踝部垫薄软枕、足底部予 软枕顶住，两小腿之间放软枕 • 俯卧位：胸部、膝部垫于软枕 • 坐椅子或轮椅上：让病人每隔15分钟换体位，或 每隔1h由护士帮助换位和转换支撑点的压力。 • 病情危重暂不宜翻身者：每1-2h用约10cm厚的软 枕垫于肩胛、腰骶、足跟部
分期
• 二期：部分皮层缺失伴真皮层暴露
部分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床有活性、 呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损 的浆液性水泡。脂肪及深部组织未暴露。无肉芽 组织、腐肉、焦痂。 该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到 剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。该分期不 能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮 炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤 或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，檫伤）。
压力性损伤的预防
• 半坐卧位不要超过30°角，并注意不超过 半小时 • 避免出现剪切力 • 改善机体营养
皮肤护理误区
• • • • 频繁、过度清洁皮肤 热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤 冰敷、吹风机、烤灯 涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂
概念涵盖的意思
• 发生原因：压力、剪切力、摩擦力单独或 联合作用 • 发生部位：骨隆突处的皮肤及皮下组织； 医疗器械或其他医疗设备有关 • 损伤特点：局限性损伤 • 相关因素：微环境、营养、灌溉、合并症 和软组织情况
分期
• 一期：指压不变白红斑，皮肤完整 局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑。 深色皮肤表现可能不同 皮肤改变更先出现。此期的颜色改变不包 括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提 示可能存在深部组织损伤。
4期：全层皮肤和组织缺失
• 全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及 筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。 可见腐肉和/或焦痂。常常会出现边缘内卷， 窦道和/或潜行。不同解剖位置的组织损伤 的深度存在差异。如果腐肉或焦痂掩盖组 织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。
压疮的2016版最新定义及分期
➢ 增加了粘膜压力性损伤
定义解析
➢ 明确了压疮发生的原因，有助于临床护士采取压疮预防措施。 ➢ 明确了压疮好发部位，有助于临床护士对压疮好发部位进行重点
预防和观察。 ➢ 明确了损伤的性质，有助于临床护士将压疮与弥漫性蜂窝织炎、
散在性胶带撕脱伤、失禁相关性皮炎等进行鉴别。 ➢ 指出有很多因素与压疮的发生有关，说明压疮是一个多因素综合
➢可迅速发展暴露组织缺失的的实际深度，也可能缓解而 不出现组织缺失。
不可分期
➢ 注意：稳定型焦痂 ➢ 注意：缺血肢端或足跟部的 稳定型焦痂（表现为干燥，紧密 粘附，完整无发红和波动感）， 可起到“身体天然（生物学）屏 障”作用，不应去除。
压力性损伤分期注意点
➢ 仅用于皮肤压疮 ➢ 仅界定组织损伤的深度，不预示愈后情况 ➢ 粘膜压力性损伤不做分级 ➢ 压疮分期不可降级
作用的结果，提示临床护士应综合考虑压疮的风险因素。
压疮概述—成因
➢ 组织形变与缺血共同导致 ➢ 缺血：受压--灌注损伤—氧减少—代谢改变—废物
蓄积—PH失衡—细胞死亡 ➢ 形变：受压—细胞形变—结构破坏—细胞膜破坏—
通透性增加—离子交换平衡失调—细胞死亡 —压疮国际共识解（2016.11.19）
压疮病变发展
—1期、2期可以复原 —3期、4期不可复原
压疮共识
➢ 压力性损伤是临床护理工作中常见的并发症之一， 是一个全球性问题。 ➢ 国际上，压疮被列为严重伤害患者的五大因素之一， 也被称为20世纪花费最高的并发症之一，带给社会沉重 的经济和医疗负担。
压疮共识
禁性皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别。
2期压力性损伤
2期压力性损伤
3期压力性损伤
➢全层皮肤破损，可见皮下脂肪组织、肉芽组织 和伤口边缘内卷，可见腐肉和/或焦痂。无骨骼 、肌腱或肌肉外露。
定义解析
➢ 明确了压疮发生的原因，有助于临床护士采取压疮预防措施。 ➢ 明确了压疮好发部位，有助于临床护士对压疮好发部位进行重点
预防和观察。 ➢ 明确了损伤的性质，有助于临床护士将压疮与弥漫性蜂窝织炎、
散在性胶带撕脱伤、失禁相关性皮炎等进行鉴别。 ➢ 指出有很多因素与压疮的发生有关，说明压疮是一个多因素综合
➢可迅速发展暴露组织缺失的的实际深度，也可能缓解而 不出现组织缺失。
不可分期
➢ 注意：稳定型焦痂 ➢ 注意：缺血肢端或足跟部的 稳定型焦痂（表现为干燥，紧密 粘附，完整无发红和波动感）， 可起到“身体天然（生物学）屏 障”作用，不应去除。
压力性损伤分期注意点
➢ 仅用于皮肤压疮 ➢ 仅界定组织损伤的深度，不预示愈后情况 ➢ 粘膜压力性损伤不做分级 ➢ 压疮分期不可降级
作用的结果，提示临床护士应综合考虑压疮的风险因素。
压疮概述—成因
➢ 组织形变与缺血共同导致 ➢ 缺血：受压--灌注损伤—氧减少—代谢改变—废物
蓄积—PH失衡—细胞死亡 ➢ 形变：受压—细胞形变—结构破坏—细胞膜破坏—
通透性增加—离子交换平衡失调—细胞死亡 —压疮国际共识解（2016.11.19）
压疮病变发展
—1期、2期可以复原 —3期、4期不可复原
压疮共识
➢ 压力性损伤是临床护理工作中常见的并发症之一， 是一个全球性问题。 ➢ 国际上，压疮被列为严重伤害患者的五大因素之一， 也被称为20世纪花费最高的并发症之一，带给社会沉重 的经济和医疗负担。
压疮共识
禁性皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别。
2期压力性损伤
2期压力性损伤
3期压力性损伤
➢全层皮肤破损，可见皮下脂肪组织、肉芽组织 和伤口边缘内卷，可见腐肉和/或焦痂。无骨骼 、肌腱或肌肉外露。
压力性损伤国际指南简介2016
4期压力性损伤：80%的专家认为应当将“osteomyelitis （骨髓炎）”从旧的定义中移除
2016
国际 NPUAP/EPUAP 压疮分类系统
2014
• 不可分期压疮：深度未知 全层组织缺失，创面基底 部覆盖有腐肉（呈黄色、 棕褐色、灰色、绿色或 者 棕色）和/或焦痂（呈棕褐 色、棕色或 黑色）。除非 去除足够多的腐肉和/或焦 痂来暴露伤口基底部，否 则无法判断实 际深度，也 无法分类/期。足跟处的稳 定 型焦痂（干燥、紧密附 着、完整而无红 斑或波动 感）可起到“机体天然 （生物 性）屏障”的作用， 不应去除。
染伤口的处理、伤口敷料的选择及应用
• 六、评估工具：Braden、Braden Q、Norton、Waterlow、压疮愈
合评估表、营养风险筛查NRS-2002评估表
• 七、文献检索词及术语 • 八、附录
• NPUAP/EPUAP /PPPIA指南的简介
指南发展历史
•
本指南的第一版(2009)是由美国压疮咨询委员会
压疮的预防
——风险因素评估
• 1.使用结构化方法进行风险评估，包括对活动/移动能力及皮肤状况
的评估。（SOE=B；SOR=
）。
• 2. 考虑到移动能力受限对压疮风险的影响。（SOE=B；
SOR=
）
• 3.考虑到已有压疮的患者（任何分类/分期）存在再发压疮的风险。
（SOE=B；SOR=
）
压疮的预防
•
有效性：指南，Meta分析，系统评价，随机对照研究，观察研究
，病例报告，共识意见
•
安全性：指南，Meta分析，系统评价，随机对照研究，不良反应
报告，共识意见
《中国压疮护理指导意见》
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分期：
典型的1期压力性损伤
分期：
典型的2期压力性损伤
分期：
典型的3期压力性损伤
分期：
典型的4期压力性损伤
分期：
不可分期压力性损伤
分期：
分期：
深部组织压力性损伤
附加的压力性损伤定义与分期：
医疗器械相关性压力性损伤：
LOREM
是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而 导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医 疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述 分期系统进行分期。
3
最近数据显示足跟压 力性损伤的的发生率 正在增加，被认为是 压力性损伤的第二高 发部位
医疗器械相关性压 力性损伤越来越引 发关注（氧气面罩、 氧气管）
4
5பைடு நூலகம்
不典型部位的压力性 损伤，如患者以俯卧 位接受护理时
各国卫生部门每年用于压 力性损伤的预防和治疗的 费用十分巨大，在各种疾 病花费中名利第三，仅次 于肿瘤和心血管疾病
Braden压疮评估量表
感知
机体对压力所引起 的不适感的反应能 力
潮湿
皮肤处于潮湿状态 的程度
活动 能力
躯体活动的能力
移动 力能
改变或控制躯体位 置的能力
营养
平常的食物摄入模 式
摩擦力和 剪切力
1 完全受限
对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握） 或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限
感知
2 大部分受限 只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟和烦躁的方式表达机 体不适；或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉 障碍。
4 营养摄
入良好
移动时需要中到大量的帮助。不可能做到完全抬空
1 有此问题
而不碰到床单。在床上或者椅子上时经常滑落，需
要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安
通常导致摩擦
摩擦力 和 剪切力
2 有潜在问题 躯体移动乏力，或者需要一些帮助。在移动过程中，皮 肤在一定程度上会碰到床单，椅子，约束带或其它设施。 在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。
3 轻度受限
对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不
适感。或者机体的1-2个肢体的部位对疼痛或不适感
感觉障碍。
4 没有改变
对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。
1 持久潮湿
由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当 移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的
2 经常潮湿
皮肤经常但不是总是处于潮湿状态，床单每班至少换一 次。
2 营养摄 入不足
营养
3 营养摄 入适当
很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。每 天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品。偶尔能摄入规定食 物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者是管饲。
可摄入供给量的一半以上。每天摄入4份蛋白（肉、 乳制品）。偶尔会拒绝肉类，供给食品通常会吃掉。 或者管饲或TPN的量达到绝大部分的营养所需。 每餐能摄入绝大部分食物。从来不拒绝食物。通常吃 4份或更多的肉类和乳制品。两餐间偶尔进食。不需 要其它补充食物。
潮湿
3 偶尔潮湿 每天大概需要额外的换一次床单。
4 很少潮湿
通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可。
1 卧床不起
限制在床上
2 局限于轮椅
活动
行走能力严重受限或没有行走能力。
活动 能力
3 可偶尔步行 白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走一段路。 每班中大部分的时间在床上或椅子上度过。
4 经常步行
每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小
B
C
除了术语的改变，新的分期 系统中，阿拉伯数字替代了 罗马数字，“可疑深部组织 损伤”名称中去除了“可疑” 二字。
另外还增加了“医疗器械
相关性压力性损伤”以及
“粘膜压力性损伤”两个 定义。
D
定义：
压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或 软 组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能 会伴疼 痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联 合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微
。
3 无明显问题 能独立在床上或者椅子上移动，并且有足够的肌肉力 量在移动时完全抬空躯体。在床上或椅子上总是保持 良好的位置
风险评 估 教育 皮肤评 估
营养评 估与管 理
压疮预 防制定 计划
皮肤护 理
便失禁、 潮湿管 理
摩擦力 剪切力 管理
压力重 新分配
谢 谢
解读： 2016压力性损伤指南及 Braden压疮风险评分量表
2017.9
2016年压力性损伤指南解读 压力性损伤的临床特点 各期压力性损伤的处理 Braden压疮风险评估量表详解
2016年压力性损伤指南解读
美国国家压疮咨询委员会4月13日公布了一项术语更改声明：
A
将“压力性溃疡”更改 为“压力性损伤”，并 且更新了压力性损伤的 分期系统。 术语演变：压疮 -压力性 溃疡-压力性损伤
粘膜压力性损伤： LOREM
由于使用医疗器械导致相应部位粘膜 出现的压力性损伤。由于这些损伤组 织的解剖特点，这一类损伤无法进行 分期。
医疗器械相关性压力性损伤：
压力性损伤的临床特点
临床特点
发生在骨隆突部位 由于受压引起 深浅不一 通常存在坏死组织 边缘硬而干燥 轮廓常呈圆形或火山口 疼痛不明显
Braden压疮风险评估量表详解
我院使用的Braden压疮评估量表
标准汉化的Braden压疮评估量表
评估计分标准 评分内容 1分 1.感 2.潮 知 湿 完全受限 持久潮湿 卧床不起 完全受限 2分 大部分受限 非常潮湿 3分 轻度受限 偶尔潮湿 4分 没有改变 很少潮湿 经常步行 不受限 营养摄入 良好 评分
分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色
继发感染时有恶臭或脓性分泌物 流出，穿入 深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化， 并破坏其骨质及关节 病人往往伴有营养不良
可发生与任何的压力源 可以在数小时内发生
各期压力性损伤的处理
各期压力性损伤处理
1期
整体减压 局部保护 预防其他部位压疮 动态观察结果
3-4期
环境、营养、 灌注、合并症以及软组织情况的影响。
皮肤的生理功能
皮肤由表皮、真皮和 皮下组织构成，下与 结缔组织相连。其间 有血管、淋巴管、神 经肌肉和皮肤附属器。 肤色深浅因人种、年 龄、性别及部位不同 而异。
压力性损伤的相关知识
1
2
压力性损伤——一 个难以回避的临床 问题 骶尾部被认为是压 力性损伤发生的最 常见部位
减压 班班交接
2期
减压 班班交接 维持适宜温度 选择合适敷料 正确处理水泡 按需换药
正确处理伤口
动态调整
根据结果调整措施
不明确分期
确定真正的深
度和分期，然
后根据不同情 况采用不同的 分期处理方法
医疗器械相关性压力性损伤防护：
避免医疗器械性损伤 医疗器械之下和周围的皮肤进行检查至少每天二次，查看周围 组织有无压力相关的损伤 易于发生体位移动和/或表现出局限/全身水肿的患者，要更为 频繁的皮肤评估（每天二次以上） 使用医疗器械时考虑成人及儿童均存在压力性损伤风险 对现有的医疗器械审查，避免压力及剪切力 器械型号正确、佩戴合适，避免过度受压 医疗器械使用要遵照厂商意见 防治使用时脱落，造成额外的压力
时行走1次。
1 完全受限
没有帮助的情况能完成轻微的躯体或四肢位置的变 动
2 严重受限
移动 能力
3 轻度受限
偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的 或显著的躯体位置变动。
能独立经常地改变躯体或四肢的位置，但是变动幅度 不大。
4 不受限
独立完成经常性的大幅度体位改变。
1 重度营养
摄入不足
从来不能吃完一餐饭。很少能摄入所给食物量的1/3。 每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很 少摄入液体。没有摄入流质饮食。或者禁食和（或） 清液摄入或静脉输入大于5天。
3.活动能力 4.移动能力 5.营 养
局限于轮椅 可偶尔步行 严重受限 轻度受限
重度营养摄 营养摄入不 营养摄入适 入不足 足 当 有此问题 有潜在问题 无明显问题
6.摩擦力和 剪切力
注：Braden Scale 总分23分，15-18分为低危，13-14分为中危，10-12为 高危；≦9分为极高危