胃镜检查告知书
胃镜检查知情同意书
胃镜检查知情同意书
患者姓名
性别
年龄
ID号
疾病介绍和治疗建议
医生告知我根据病情诊治的需要，有必要进行：胃镜常规检查消化道息肉切除术
建议你认真了解以下相关内容并作出是否接受的决定。
胃镜检查的禁忌症：
（一）相对禁忌症：1、心肺功能不全。2、消化道出血患者而血压未平稳者。3、有出血倾向，血色素低于50g/L者。4、高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。5、哮喘病。6、昏迷、恶病质、衰竭患者。
●我理解我的检查需要多位医生共同进行。
●我并未得到检查百分之百成功的许诺。
●我授权医师对切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学、细胞学检查和医疗废弃物处理等。
●我了解检查中可能用到的一次性耗材，如活检钳、圈套器、染色剂、钛夹、结扎环等不在社保报销范围
同意签字：
患者签名_______________签名日期_______年____月____日
（二）绝对禁忌症：1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。2、疑及休克、肠坏死等危重患者。3、严重精神失常不合作的精神病患者（必要时可进行无痛内镜）。4、口腔咽喉急性炎症患者。5、食管、胃急性腐蚀性炎症患者。6、明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。7、烈性传染病患者。
患者授权亲属签名______________与患者关系_____________签名日期_______年____月____日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名_____________签名日期_______年____月____日
医院胃镜同意书
(3)食道贲门撕裂(4)食管胃肠穿孔
(5)出血(6)原有食道胃静脉曲张，诱发大出血
(7)各种严重心律失常(8)急性心肌梗死
(9)脑血管病(10)下颌关节脱臼
(11)除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如：
患者签名签名日期年月日
如果患者签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
胃镜检查的禁忌证：
（一）相对禁忌证：1、心肺功能不全。2、消化道出血患者而血压未平稳者。3、有出血倾向，血色素低于50g/L者。4、高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。
（二）绝对禁忌证：1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。2、疑及休克、消化道穿孔等危重患者。3、严重精神失常不合作的精神病患者（必要时可进行无痛内镜）。4、口腔咽喉急性炎症患者。5、食管、胃急性腐蚀性炎症患者。6、明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。7、烈性传染病患者。
。
2．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
医院胃镜同意书
胃镜检查知情同意书
患者姓名
胃肠镜检查知情同意书
胃肠镜检查知情同意书
根据患者病情，医生认为有必要为患者做内镜检查，进一步了解情况，现将本检查可能出现的并发症及注意事项向患者及家属告知如下：
1、内镜检查和治疗有时会同时进行，在内镜检查中医生认为需要做病理检查及内镜治疗时，不能在术中再征求患者意见，希望能得到患者及家属的支持、配合。
2、各种内镜检查、治疗是一种比较安全的诊断、治疗方法，但偶有腹部不适、出血、穿孔、感染等并发症。
3、镇静/全麻下内镜检查可能出现以下危险：暂时性呼吸抑制、血管及心率改变、过敏、呃逆、支气管痉挛、胃液误吸、短暂性顺行性记忆丧失。
且行次检查后当天不能从事高空、精细、驾驶等作业。
4、急诊内镜检查治疗时，有心肺疾患、休克、出血倾向的患者，检查过程中可能出现意外。
5、因患者原因不能耐受，不能继续作完检查。
6、根据病情或手术情况，需要使用一次性耗材时另交相关费用。
出现以上情况时，随时会出现生命危险，医生将及时给予积极的治疗、抢救。
我已详细阅读以上告知内容，对医生、护士的解释清楚和理解，经慎重考虑，我同意做此检查。
患者或家属签字表示愿意承担有关法律责任。
患者：家属/监护人：。
内镜检查告知书
中心医院消化内镜检查告知书
病人性别年龄因疑有病
需作（胃镜、肠镜、超声胃镜）检查，现将内镜检查有关情况告知如下：
1.经医师询问病史与体检及有关检查，医患双方一致认为进行内镜检查是必要的。
2.目前情况表明尚无明显的检查禁忌症存在，故一般情况下是安全的。
您病史与体检中发现有等疾病，可能会增加发生并发症的概率。
3.医疗是一种高风险的工作，极少数病人在检查过程中或检查后会发生以下并发症的可能。
（1）最主要的并发症是上消化道穿孔、出血和感染。
（2）十分罕见，但后果却十分严重的并发症有心脑血管以外、麻醉药物过敏（3）其他的并发症尚有咽喉部疼痛、声音嘶哑、下颌关节脱臼、腮腺肿胀等以及其他难以预料的以外情况。
医务人员会竭尽全力来减少并发症的产生，但病人与家属对此应有一定认识。
4.内镜检查一般为咽喉部局部麻醉，要求静脉麻醉者，由麻醉师进行，但此类麻醉有一定风险性，麻醉医师会告知并要求在麻醉术前告知书上再签字。
5.如发现病变或可疑病变，通常需做病理活检来明确诊断，但由于病变的局限性，以及活检无法取得深部组织等原因，可能无法得到正确的结论，需要随访或再次活检和做其他检查加以确诊。
对此医务人员希望得到患者及家属的理解与支持。
6.内镜检查费内不包括幽门螺杆菌等项目，须另交费用。
7.急诊危重病人须由经治医师陪同，门诊年迈体弱及行动不便的病人，应由家属陪同前来。
8.本书一式二份，签字后生效，内镜室将保存该资料一年。
对上述告知，病人及委托人表示理解。
同意作（胃镜、肠镜、超声胃镜）检查。
告知医师年月日病人年月日委托人与病人关系年月日。
胃镜检查告知书
胃镜检查温馨告知书
尊敬的患者及亲属：
您好！感谢您选择到我院胃肠镜室做胃镜检查，我们一定尽力为您提供优质的服务，并请您对我们的服务随时提出宝贵意见和建议。
同时，希望在我们为您做胃镜检查时，能够得到您的理解和配合，为此，我现将有关胃镜检查的相关知识和注意事项告知如下：
1、您检查前至少空腹六小时以上，前一日晚餐后开始禁食，免早餐。
吸烟患者检查前避免吸烟。
2、检查时请您取左侧卧位，轻度屈膝，头稍后仰，解开领扣、放松裤带。
如有假牙请检查前取下妥善保管。
3、在插镜时请配合做好吞咽动作，如遇恶心、呕吐，请做深呼吸。
一般有充分准备的患者检查中配合较好，反应亦较少；反之则影响插镜及观察。
4、内镜检查能对可疑的病变取标本做病理检查，以明确诊断，粘膜活检对健康无害，但术后请进软食，防止出血。
5、有高血压、冠心病以及心率失常的患者，术前请测量血压，并做心电图检查，若发现有禁忌症，则应暂缓检查；有严重幽门梗阻的患者，术前应充分洗胃；做过上消化道钡剂检查的患者，应在23天后再进行胃镜检查。
6、检查完1-2天如有咽部不适感，属正常现象，如有便血或腹痛应及时与我科联系或就诊。
联系电话：6881729或6881797。
7、如需做病理组织化验的患者，四天后或在约定日期领取胃镜及病理报告单。
8、做无痛胃镜者需在家属陪同下前来检查。
检查结束2小时后进食，以清淡为主，禁酒。
检查后严禁开车及从事水上和高空作业等警惕性较高的工作，最后不要外出。
胃镜检查知情同意书
xx医院胃镜检查知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：病案号：医生告知我目前诊断考虑为，根据病情诊治的需要，有必要进行胃镜检查，建议认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。
一、胃镜检查的适应症：(一)凡有上消化道症状，疑及食管、胃及十二指肠病变，临床需要确诊者。
(二)原因不明的消化道出血。
(三)上消化道X线钡餐检查不能确定病变性质者。
(四)己确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等，需胃镜随访复查者。
(五)怀疑上消化道异物患者。
(六)有胃癌家族史，需要进行胃镜检查者。
(七)有其他系统疾病或临床其他发现，需要胃镜检查进行辅助诊断者。
二、胃镜检查的禁忌症：(一)相对禁忌症：1.心肺功能不全。
2.消化道出血患者而血压未平稳者。
3.有出血倾向，血色素低于50gL者。
4.高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。
(二)绝对禁忌症：1.严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。
2.疑及休克、消化道穿孔等危重患者。
3.严重精神失常不合作的精神病患者(必要时可进行无痛内镜)。
4.口腔咽喉急性炎症患者。
5.食管、胃急性腐蚀性炎症患者。
6.明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。
7.烈性传染性疾病。
三、医生告知我胃镜检查可能发生的如下风险：(一)该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：1.过敏反应、过敏性休克;2.咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎;3.食道贲门撕裂；4.食管胃肠穿孔；5.出血； 6.原有食道胃静脉曲张，诱发大出血;7.各种严重心律失常； 8.急性心肌梗死； 9.脑血管病； 10.下颌关节脱白； 11.除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：。
(二)如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
胃镜告知
胃镜检查须知
1 检查前一天晚饭请您吃易消化食物，夜间八时以后勿再进食。
2 检查当天早晨禁食、禁水、如有高血压患者需舌下含服用药。
3 检查时先口服胃镜胶7毫升，后喷盐酸利多卡因2毫升，您会觉得口咽部麻木，舌根变重，然后取左侧卧位，松开领口和腰带，取下假牙，将牙垫放入口中，请您咬紧。
以免损坏胃镜，检查失败。
4 医师插管时，请您均匀呼吸，不要紧张，插到舌根部后，请您作吞咽动作，有口水让其自然流出，不要吞咽，以免呛咳。
5 检查后一小时方可进食，如有剧烈腹痛，呕血，黑便等情况即来复诊。
6 检查当天若发热，咳嗽频繁者延缓检查。
7 患有高血压，心脏病，急性病毒性肝炎，孕妇，年老体弱应暂缓检查，如遇近期有胃出血，医生需视病情，办理家属签字手续后，方可决定行胃镜及相关治疗。
8 患有严重心脏疾病，主动脉瘤及严重脊柱畸形，精神病患者及近一周内有急性咽喉痛者为禁忌。
9 年龄大于60岁的患者，为了您的安全，请您的亲友陪伴。
胃镜检查知情同意书
胃镜检查知情同意书××医院胃镜检查知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议：医生告知我目前诊断考虑为，根据病情诊治的需要，有必要进行胃镜检查，建议我认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。
胃镜检查的适应证：1、凡有上消化道症状，疑及食管、胃及十二指肠病变，临床需要确诊者。
2、原因不明的消化道出血。
3、上消化道X线钡餐检查不能确定病变性质者。
4、已确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等，需胃镜随访复查者。
5、怀疑上消化道异物患者。
6、有胃癌家族史，需要进行胃镜检查者。
7、有其它系统疾病或临床其它发现，需要胃镜检查进行辅助诊断者。
胃镜检查的禁忌证：（一）相对禁忌证：1、心肺功能不全。
2、消化道出血患者而血压未平稳者。
3、有出血倾向，血色素低于50g/L者。
4、高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。
（二）绝对禁忌证：1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。
2、疑及休克、消化道穿孔等危重患者。
3、严重精神失常不合作的精神病患者（必要时可进行无痛内镜）。
4、口腔咽喉急性炎症患者。
5、食管、胃急性腐蚀性炎症患者。
6、明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。
7、烈性传染病患者。
胃镜检查潜在风险和对策：医生告知我如下胃镜检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：(1)过敏反应、过敏性休克 (2)咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎(3)食道贲门撕裂 (4)食管胃肠穿孔(5)出血 (6)原有食道胃静脉曲张，诱发大出血(7)各种严重心律失常 (8)急性心肌梗死(9)脑血管病 (10)下颌关节脱臼(11)除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如：2．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
CON24 胃镜检查-知情同意书
XX医院特殊操作/治疗知情同意书胃镜检查1您的主诊医生是：您的经管医生是：2这是一份有关经胃镜检查的告知书。
目的是告诉您有关医生建议您进行的经胃镜检查相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次经胃镜检查有关的任何疑问，决定是否同意进行经胃镜检查。
3由于已知或未知的原因，任何经胃镜检查都有可能：不能达到预期结果；出现并发症、损伤甚至死亡等。
因此，医生不能对经胃镜检查的结果作出任何的保证。
您有权知道经胃镜检查的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。
在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行经胃镜检查。
在经胃镜检查实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。
4拟施行的检查：口普通胃镜检查口无痛胃镜检查5医生会用通俗易懂的语言给您解释：5.1 胃镜检查的性质、目的、预期的效果及大致费用：主要用于：明确诊断，评估病情。
5.2 告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险：1）普通经胃镜检查可能出现下列情况：a 诱发心脏意外、脑血管意外和呼吸骤停等。
b 咽喉部损伤、咽喉炎、喉痉挛、呼吸骤停、皮下气肿、梨状窝穿孔等。
c 诱发消化道穿孔、消化道大出血等。
d 偶有感染, 如吸入性肺炎等。
e 拔镜困难和下颌关节脱臼、腮腺肿胀等其它并发症或意外。
f 其它2) 无痛胃镜检查除可出现上述情况外还可出现以下情况：a 麻醉药物过敏甚至休克、死亡等意外。
b 呼吸抑制，呼吸暂停。
c 低血压，心律失常，心跳骤停。
d 其它不可预知的麻醉意外。
5.3 针对上述情况将采取的防范措施基于胃镜检查过程中可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护病人安全，使诊疗过程顺利完成。
5.4 可供选择的其它检查/手术方法：上消化道造影。
6 担任您本次检查的医生：助手：7您签字后表明您已授权病理医生对在手术/操作中取下的相关组织进行必要的医学处置。
8您签字后表明您同意学习者在检查过程中进行观摩，也同意拍摄不注明您身份的照片（有可能将其发表）作为医疗和教学之用。
医院胃镜同意书
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
胃镜检查的禁忌证：
（一）相对禁忌证：1、心肺功能不全。2、消化道出血患者而血压未平稳者。3、有出血倾向，血色素低于50g/L者。4、高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。
（二）绝对禁忌证：1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。2、疑及休克、消化道穿孔等危重患者。3、严重精神失常不合作的精神病患者（必要时可进行无痛内镜）。4、口腔咽喉急性炎症患者。5、食管、胃急性腐蚀性炎症患者。6、明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。7、烈性传染病患者。
(1)过敏反应、 过敏性休克 (2)咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎
(3)食道贲门撕裂 (4)食管胃肠穿孔
(5)出血 (6)原有食道胃静脉曲张，诱发大出血
(7)各种严重心律失常 (8)急性心肌梗死
(9)脑血管病 (10)下颌关节脱臼
(11)除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如：
胃镜检查潜在风险和对策：
医生告知我如下胃镜检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：
胃镜检查治疗注意事项告知书
胃镜检查治疗注意事项告知书尊敬的病员朋友：为使您能够安全顺利地完成胃镜检查或治疗，特将胃镜检查治疗相关注意事项向您告知如下，谢谢您的配合！一、胃镜检查前1、检查前一天晚餐可进易消化、清淡饮食，需要禁食水6~12小时。
胃排空延缓者，则需禁食更长时间；有幽门梗阻者，应事先洗胃再检查。
2、检查前请带上病历本和以前的检查报告，行无痛胃镜检查者，必须有家属陪伴。
3、检查当天早晨需要口服药物（如降压药）者、患有严重心肺疾病、凝血机制障碍、高血压、近期服用阿司匹林药物者，请事先与医生沟通商议。
4、检查前在医护指导下口服咽部局麻药物，必要时可加服去泡剂、去黏液剂，保证检查效果。
如有药物过敏史，请提前声明。
二、胃镜检查中1、患者进入检查室，放松腰带、摘下眼镜、解开领扣，左侧卧位躺在检查床上。
2、装有活动性假牙者应摘掉假牙，以免检查中误入咽部和胃内。
3、普通检查时间约为5~10分钟，可出现恶心、干呕、咽部不适感，请放松心情、深呼吸、以减轻不适。
尽量不要吞咽口水，以免呛咳。
4、咽部敏感或对胃镜恐惧的患者可选择无痛胃镜检查。
先由护士输液，后由麻醉师进行静脉麻醉。
患者在麻醉睡眠中检查，无任何痛苦、安全舒适。
5、检查过程中，由医师根据病情决定是否进行病理检查，不再另行告知患者及家属。
三、胃镜检查后1、两小时内禁食水，取活检者禁饮酒和刺激性食物，可进半流食一天，次日恢复正常饮食。
2、无痛胃镜检查后当日不得驾驶自行车或机动车辆、进行机械操作、高空作业、精算和逻辑分析等。
3、胃镜下治疗手术后，24小时绝对卧床休息，10-15天内限制活动；禁食24小时，进流质饮食3天，以后进半流质饮食软食7天。
我（我们）已经清楚了解胃镜检查治疗的相关注意事项，我（我们）将积极配合胃镜检查及治疗。
患者或家属或关系人签名：与患者关系：联系电话：执行者签名：年月日（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。
可复制、编制，期待你的好评与关注）。
胃镜检查知情同意书
胃镜（无痛胃镜）检查知情同意书患者姓名性别年龄住院号/门诊号疾病介绍和治疗建议：医生告知我目前诊断考虑为，根据病情诊治的需要，有必要进行胃镜（无痛胃镜）检查，建议我认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。
胃镜检查的适应证：1、凡有上消化道症状，疑及食管、胃及十二指肠病变，临床需要确诊者。
2、原因不明的消化道出血。
3、上消化道X线钡餐检查不能确定病变性质者。
4、已确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等，需胃镜随访复查者。
5、怀疑上消化道异物患者。
6、有胃癌家族史，需要进行胃镜检查者。
7、有其它系统疾病或临床其它发现，需要胃镜检查进行辅助诊断者。
胃镜检查的禁忌证：（一）相对禁忌证：1、心肺功能不全。
2、消化道出血患者而血压未平稳者。
3、有出血倾向，血色素低于50g/L者。
4、高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。
（二）绝对禁忌证：1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。
2、疑及休克、消化道穿孔等危重患者。
3、严重精神失常不合作的精神病患者（必要时可进行无痛内镜）。
4、口腔咽喉急性炎症患者。
5、食管、胃急性腐蚀性炎症患者。
6、明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。
7、烈性传染病患者。
无痛胃镜：无痛胃镜是指患者在接受胃镜/肠镜诊断检查和（或）治疗期间，应用适当的麻醉药或/和镇痛药，使患者得到适当镇静或/和镇痛，减轻检查和（或）治疗期间的痛苦及其所带来的不良反应。
胃镜检查潜在风险和对策：医生告知我如下胃镜（无痛胃镜）检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：(1)过敏反应、过敏性休克 (2)咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎(3)食道贲门撕裂 (4)食管胃肠穿孔(5)出血 (6)原有食道胃静脉曲张，诱发大出血(7)各种严重心律失常 (8)急性心肌梗死(9)脑血管病 (10)下颌关节脱臼(11)除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如：。
胃镜检查知情同意书模板
胃镜检查知情同意书模板我可以为您提供一个简单的胃镜检查知情同意书模板作为参考：尊敬的患者：您好！在您接受胃镜检查之前，为了保障您的知情权和健康权益，请您仔细阅读以下内容，并在完全理解和同意后签署。
一、胃镜检查的目的和意义胃镜检查是一种重要的诊断手段，通过该检查可以观察胃部内部情况，发现和诊断胃部病变，如溃疡、肿瘤等。
检查过程中，医生会在患者口腔中放置一根细长的镜头，通过导管将其引入食道、胃等消化道，观察有无异常情况。
二、检查的风险和并发症胃镜检查是一项安全的检查方法，但仍然存在一些风险和并发症，包括但不限于：咽喉疼痛、恶心呕吐、胃肠道穿孔、感染等。
这些并发症的发生率非常低，但存在一定的风险。
三、检查的注意事项和准备工作在接受胃镜检查前，您需要遵循医生的指导进行准备工作，包括空腹、禁食、禁水等。
如果有特殊情况或者对某些药物过敏，请及时告知医生。
四、检查结果解读和随访事宜检查结果将由专业医生进行解读，并会及时告知您。
根据检查结果，医生可能会推荐进一步的检查或治疗方案，您需按照医生的要求进行后续管理和随访。
五、自愿参与和知情同意您参与胃镜检查是完全自愿的，并且已经充分了解检查的目的、风险、注意事项等内容。
您对检查结果的解读和随访事宜也已经有所了解。
如果您在签署本知情同意书之后，发现任何不适或是对检查有任何疑虑，请及时与医生沟通，您有权选择继续或中断检查。
请您在仔细阅读并理解以上内容后，在下方签署，以表示您已同意接受胃镜检查，并保证您是提供真实、有效的信息。
患者姓名：身份证号码：签字日期：请注意，这是一份简单的知情同意书模板，实际使用时还需要根据实际情况进行修改和完善。
在签署之前，请确保您已充分了解并同意所有内容。
如有任何疑问，请随时向医生提问。
医院知情同意书-胃镜检查知情同意书
(3)食道贲门撕裂 (4)食管胃肠穿孔
(5)出血 (6)原有食道胃静脉曲张，诱发大出血
(7)各种严重心律失常 (8)急性心肌梗死
(9)脑血管病 (10)下颌关节脱臼
(11)除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如：
胃镜检查知情同意书**Fra bibliotek*医院胃镜检查知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议：
医生告知我目前诊断考虑为，根据你病情诊治的需要，你有必要进行胃镜检查，建议你认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。
胃镜检查的适应证：
1、凡有上消化道症状，疑及食管、胃及十二指肠病变，临床需要确诊者。2、原因不明的消化道出血。3、上消化道X线钡餐检查不能确定病变性质者。4、已确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等，需胃镜随访复查者。5、怀疑上消化道异物患者。6、有胃癌家族史，需要进行胃镜检查者。7、有其它系统疾病或临床其它发现，需要胃镜检查进行辅助诊断者。
胃镜检查的禁忌证：
（一）相对禁忌证：1、心肺功能不全。2、消化道出血患者而血压未平稳者。3、有出血倾向，血色素低于50g/L者。4、高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。
（二）绝对禁忌证：1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。2、疑及休克、消化道穿孔等危重患者。3、严重精神失常不合作的精神病患者（必要时可进行无痛内镜）。4、口腔咽喉急性炎症患者。5、食管、胃急性腐蚀性炎症患者。6、明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。7、烈性传染病患者。
胃镜检查知情同意书
____________医院
胃镜查知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议：
医生告知我目前诊断考虑为____________________________，根据病情诊治的需要，有必要进行胃镜检查，建议我认真了解以下相关内容并作出是否接受检查的决定。
胃镜检查的适应证：
1、凡有上消化道症状，可疑食管、胃及十二指肠病变，临床需要确诊者。2、原因不明的消化道出血。3、上消化道X线钡餐检查不能确定病变性质者。4、已确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等，需胃镜随访复查者。5、怀疑有上消化道异物患者。6、有胃癌家族史，需要进行胃镜检查者。7、有其他系统疾病或临床其他发现，需要胃镜检查进行辅助诊断者。
胃镜检查潜在风险和对策：
医生告知我如下胃镜检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：
其他
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式作出调整。
我理解我的检查需要多位医生共同进行。
我并未得到检查百分之百成功的许诺。
医院胃镜检查知情同意书
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
医院胃镜检查知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议：
医生告知我目前诊断考虑为，根据你病情诊治的需要，你有必要进行胃镜检查，建议你认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。
胃镜检查的适应证：
1、凡有上消化道症状，疑及食管、胃及十二指肠病变，临床需要确诊者。2、原因不明的消化道出血。3、上消化道X线钡餐检查不能确定病变性质者。4、已确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等，需胃镜随访复查者。5、怀疑上消化道异物患者。6、有胃癌家族史，需要进行胃镜检查者。7、有其它系统疾病或临床其它发现，需要胃镜检查进行辅助诊断者。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查的相关问题。
我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式做出调整。
我理解我的检查需要多位医生共同进行。
我并未得到检查百分之百成功的许诺。
我授权医师对切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
胃镜检查的禁忌证：
（一）相对禁忌证：1、心肺功能不全。2、消化道出血患者而血压未平稳者。3、有出血倾向，血色素低于50g/L者。4、高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。
（二）绝对禁忌证：1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。2、疑及休克、消化道穿孔等危重患者。3、严重精神失常不合作的精神病患者（必要时可进行无痛内镜）。4、口腔咽喉急性炎症患者。5、食管、胃急性腐蚀性炎症患者。6、明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。7、烈性传染病患者。
(2021年整理)胃镜检查告知书
胃镜检查告知书编辑整理：尊敬的读者朋友们：这里是精品文档编辑中心，本文档内容是由我和我的同事精心编辑整理后发布的，发布之前我们对文中内容进行仔细校对，但是难免会有疏漏的地方，但是任然希望（胃镜检查告知书）的内容能够给您的工作和学习带来便利。
同时也真诚的希望收到您的建议和反馈，这将是我们进步的源泉，前进的动力。
本文可编辑可修改，如果觉得对您有帮助请收藏以便随时查阅，最后祝您生活愉快业绩进步，以下为胃镜检查告知书的全部内容。
上海中大肿瘤医院胃镜检查告知书患者姓名：性别：年龄: 病区: 床号: 住院号:根据病情需要，由您的经治医师申请，须施行胃镜检查。
医护人员将严格按照医护常规进行操作.所用器械均按照卫生部门的规定进行严格消毒.在检查过程中视检查情况，医师可能取组织送病理学检查或止血等相应的治疗，将不再另行告知。
先将内镜检查有关情况告知如下:一般情况下胃镜检查及活检时安全的，但仍有少数患者有发生以下并发症的可能：1、上消化道穿孔、出血、感染或黏膜撕裂；2、咽喉部疼痛或声音嘶哑；3、下颌关节脱臼及腮腺肿胀等；4、腹胀和腹痛；5、各种感染；6、心脑血管意外；7、呕吐引起吸入性肺炎、呼吸功能衰竭;8、麻醉药物过敏；9、其他难以预料的意外情况。
如发现一些可疑病变，通常需作病理活检来明确诊断，但由于病灶的局限性、以及活检无法取得深部组织等原因，可能无法等到正确的结论,需要随访、再次活检或做其他检查加以确诊。
患方选择意见: □同意 / □不同意(请选择一项），并签字为证。
患者（受托人）签名: 时间：年月日医师签名：时间：年月日。
52.胃镜检查知情同意书
（一）相对禁忌证：1、心肺功能不全。2、消化道出血患者而血压未平稳者。3、有出血倾向，血色素低于50g/L者。4、高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。
（二）绝对禁忌证：1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。2、疑及休克、消化道穿孔等危重患者。3、严重精神失常不合作的精神病患者（必要时可进行无痛内镜）。4、口腔咽喉急性炎症患者。5、食管、胃急性腐蚀性炎症患者。6、明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。7、烈性传染病患者。
某某中心医院
Moumou Central hospital
胃镜检查知情同意书
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
疾病介绍和治疗建议：
医生告知我目前诊断考虑为，根据你病情诊治的需要，你有必要进行胃镜检查，建议你认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。
胃镜检查的适应证：
1、凡有上消化道症状，疑及食管、胃及十二指肠病变，临床需要确诊者。2、原因不明的消化道出血。3、上消化道X线钡餐检查不能确定病变性质者。4、已确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等，需胃镜随访复查者。5、怀疑上消化道异物患者。6、有胃癌家族史，需要进行胃镜检查者。7、有其它系统疾病或临床其它发现，需要胃镜检查进行辅助诊断者。
。
2．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
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上海中大肿瘤医院
胃镜检查告知书
患者姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：
根据病情需要，由您的经治医师申请，须施行胃镜检查。
医护人员将严格按照医护常规进行操作。
所用器械均按照卫生部门的规定进行严格消毒。
在检查过
程中视检查情况，医师可能取组织送病理学检查或止血等相应的治疗，将不再另
行告知。
先将内镜检查有关情况告知如下：
一般情况下胃镜检查及活检时安全的，但仍有少数患者有发生以下并发症的可能：
1、上消化道穿孔、出血、感染或黏膜撕裂；
2、咽喉部疼痛或声音嘶哑；
3、下颌关节脱臼及腮腺肿胀等；
4、腹胀和腹痛；
5、各种感染；
6、心脑血管意外；
7、呕吐引起吸入性肺炎、呼吸功能衰竭；
8、麻醉药物过敏；
9、其他难以预料的意外情况。
如发现一些可疑病变，通常需作病理活检来明确诊断，但由于病灶的局限性、以及活检无法取得深部组织等原因，可能无法等到正确的结论，需要随访、再次
活检或做其他检查加以确诊。
患方选择意见：□同意 / □不同意（请选择一项），并签字为证。
患者（受托人）签名：时间：年月日
医师签名：时间：年月日。