等级医院评审与护理管理及质量持续改进
护理管理与质量持续改进 (1)
第五章护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系评审标准评审要点5.1.1 院领导履行对护理工作领导责任,对护理工作实施目标管理,协调与落实全院各部门对护理工作的支持,具体措施落实到位。
5.1.1.1有在院长(或副院长)领导下的护理组织管理体系,对护理工作实施目标管理。
【C】1.有在院长(或副院长)领导下的护理组织管理体系,定期专题研究护理管理工作,实施目标管理。
2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员,岗位职责明确。
【B】符合“C”,并落实岗位职责和管理目标,对各层次护理管理者有考核。
【A】符合“B”,并护理管理体系有效运行。
5.1.1.2医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。
【C】1.有护理工作中长期规划、年度计划,与医院总体规划和护理发展方向一致。
2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。
【B】符合“C”,并有措施保障落实护理工作中长期规划,有效执行年度计划并有总结。
【A】符合“B”,并有对规划和计划落实情况的追踪分析,持续改进护理工作。
5.1.2 执行三级(医院-科室-病区)护理管理组织体系,逐步建立护理垂直管理体系,按照《护士条例》的规定,实施护理管理工作。
5.1.2.1执行三级(医院-科室-病区)护理管理组织体系。
【C】有建立护理垂直管理体系的工作方案,逐步实行三级(医院-科室-病区)护理管理。
【B】符合“C”,并三级(医院-科室-病区)护理管理组织体系完善,有效运行。
【A】符合“B”,并与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。
5.1.2.2按照《护士条例》的规定,实施护理管理工作。
【C】1.按照《护士条例》的规定,制定相关制度,实施护理管理工作。
2.依法执行护理人员准入管理。
【B】符合“C”,并主管部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查【A】符合“B”,并对落实情况进行追踪与成效评价,有持续改进。
5.1.3 实施护理人员分级管理,病房实施责任制整体护理工作模式,落实责任制,明确临床护理内涵及工作规范,对患者提供全面、全程的责任制护理措施。
等级医院评审促进护理质量持续改进
吴丹， 杜 鹃， 吴德 全 ， 魏 曾曾 ， 柳 燕
摘要： 目的 迎 接 新 一轮 医 院 评 审 ， 实现 护理 质 量 管 理 持 续 改 进 。 方 法 通 过 认 真 解 读 标 准 ， 制 定工作 方案 ， 创 建模 板病 区， 关 注核 心条款 ， 使 用质 量 管理 工 具进 行 质 量 分 析 等 进 行 迎 检 准备 。 结果 整 体提 高 了护 理 标 准 化 管 理 水 平 ， 进 一 步提 高 了护 理 质 量 管 理 。 结 论 等级 医院 评 审 使 护 理 管理 更 加 规 范 化 ， 实现 护 理 质 量持 续 改进 。
护理 学杂志 ２ ０ １ ３年 １ Ｏ月 第 ２ ８卷 第 １ ９期
・ ３ ・
监 管情 况 ， 物 资管 理溯 源和 信息 化 管 理程 度 。不 仅 是 看 库房 是否 整 齐 、 清洁、 有序 ， 而 且是 针 对 出 现在 护 理 “ 点” 的 问题 检 查 了设 备 、 供应 、 信息 、 后 勤 等 多部 门工
ｆ ｏ ｃ ｕｓ ｅ ｄ ｏｎ ｃ ｏ ｒ ｅ ｉ ｔ ｅ ｍ ｓ，ｅ ｍｐ ｌ ｏ ｙｅ ｄ ｑｕ ａ ｌ ｉ ｔ ｙ ｃ ｏｎ ｔ ｒ ｏｌ ｔ ｏ ｏｌ ｓ ｆ ｏ ｒ ｑ ｕａ ｌ ｉ ｔ ｙ ｉ ｎｓ ｐｅ ｃ ｔ ｉ ｏｎ． Ｒｅ ｓ ｕ ｌ ｔ ｓ Ｔ ｈｅ ｍ ａｎ ａ ｇｅ ｍｅ ｎｔ ｏ ｆ ｎｕｒ ｓ ｉ ｎｇ ｑｕ ａ ｌ ｉ ｔ ｙ ｉ ｎ ｏｕ ｒ ｈｏｓ —
等级医院评审常见问题与对策简版
一、科学排班
¡ 月排班、周排班 ¡ 扁平化分组包干 ¡ 能级对应 ¡ 弹性排班 ¡ 微调留有痕迹
二、优质护理专科特色
具有细化量化优质护理举措 护士知晓率100% 支撑材料 效果
三、护理工作制度化、流程化
制度 流程 常规 应急预案等
病-----常规 管道----常规 仪器----规范、流程 入院-----出院
常见问题－－
Ø 护士诊疗不规范：
吸氧无氧、无水； 监护仪报警值设置 除颤仪类型、放置、检测； 各种管道更换、吸痰 踝泵运动 、翻身拍背 心肺复苏… …
常见问题－－
Ø 制度落实：
床边交接不到位 查对不到位：配水、换水、腕带、身份识别 消毒隔离制度：洗手、口罩 输血：取血、输血、结束
常见问题－－
护理台账：
住院患者
健康 规章制度 教育 核心 制度 应急 不良 预案 事件
护理 流程
病历 书写Leabharlann 技术 操作颅脑外伤病人： 浅昏迷 病重
心电监护 注射泵 输液泵 鼻饲 气管切开 吸痰 吸氧 脑室引流 留置尿管 静脉留置针 约束带 危重病人风险评估 压疮 坠床 护士资质 核心制度 护理常规 应急预案 专科知识 不良事件报告……
绩效考核缺乏质量考核等等级医院评审中常见问题对策与持续改进一科学排班二优质护理专科特色三各项工作制度化规范化四护士知晓率落实率五优质护理落实到位六护理台账规范微调留有痕迹具有细化量化优质护理举措护士知晓率100支撑材料效果制度流程常规应急预案等病常规管道常规仪器规范流程入院出院护理流程四各项制度知晓率落实率制度
护理流程
四、各项制度知晓率、落实率
制度：查对、交接班、输血、消毒隔离 流程：工作流程、操作流程 常规：疾病、气管切开、引流管、造口 应急：误吸、意外拨管、肺水肿、咯血
《三级综合医院评审标准》护理质量持续改进
评审标准
评审要点
5．3．12 建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。
5.3.12.1 【Ｃ】
定期进行 1．有定期护理查房、病例讨论制度。
护理查房、 2．有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。
护理病例 讨论。对 疑难护理 问题组织
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．落实护理查房、病例讨论和护理会诊，解决患者实际问题。 2．明确护理会诊人员的资质要求。（质控科）
4．护理人员掌握上述相关的理论与技能。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．由具备上述技术能力的护理人员对危重患者实施
护理。(排班体现，现场考核） 2．主管部门有护理人员培训、训练的考核评价机制。
（片区与管理科）
【Ａ】符合“Ｂ”，并 根据考核评价情况持续改进危重患者护理工作。（与5.3.1.1结合）
评审标准
评审要点
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．对指导内容及时更新。（采用修订形式体现，注意内容的更新） 2．能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。 3．对指导效果进行分析评价，有记录。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 指导效果良好。（查病人，查以前的落实情况）
评审标准
评审要点
5．3．10 有临床路径与单病种护理质量控制制度，质量控制流程， 有可追溯机制。（详见本标准第四章第四节）
实施 “以
病人为 中心” 的整体 护理， 为患者 提供适 宜的
护理服 务。
（★）
【Ｃ】 1．根据“以病人为中心”的整体护理工作模式,制订实施方案，体现护理人员工作中
的责任制。 2．依据患者需求制订护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。
（建立电子病历可减少书写时间，短期不能实现可考虑在现有书写基础上尽量 靠近要求，目前个别科室正在试用）
护理管理与质量持续改进评价标准
3.高危患者入院时跌倒、坠床的风险率A90% -95%。
4.相关人员知晓发生坠床或跌倒的处路及报告程序，有质量监 控指标数据收集分析。
5.提供患者跌倒、坠床意外事件报告制度，处路预案，工作流 程。
6.工作人员对患者跌倒、 坠床意外事件报告，处谿流程率A90%
1.有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等 资料，方便护士使用。
2.护士知晓主要内容。
3.通过多种方式将上述内容传提供给患者。
4.对指导内容及时更新。
5.能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。
6.对指导效果进行分析评价，有记录。
7.对在为患者提供心理与健康指导服务和出院指导中的存在问 题与缺陷有改进措施追踪和成效评价，体节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术 期管理、安全管理等）有应急预案。
3.相关岗位护士均知晓。
4.应急预案有培训或演练。
5.护士配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时 防护措施到位。
5.重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案 及演练成效明显，并持续改进。
3.护士知晓并掌握相关制度与流程的内容。
4.密切观察危重患者的病情变化，安全防范措施到位。
5.根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。
6.科室对落实情况进行定期检查，对存在问题，及时反馈评价， 体现持续改进。
有围手术期 的护理常规 和处路流程， 并有效执行
1.有患者围手术期护理常规、评估制度与处路流程。
13.患者与医务人员满意度明显提高。
评审标准
评价要点
分值
扣分原因
实施以“病 人为中心" 的整体护理， 为患者提供 适宜的护理 服务
二级医院评审检查要点护理管理与质量持续改进
第五章护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系评审标准评价要点检查要点责任科室责任人不达标原因，下一步整改措施5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。
5.1.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。
【C】1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。
（）2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。
（）5.1.1.1【C】级材料：1.护理管理体系建设纳入医院总体发展目标中，并有具体实施方案。
2.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，有定期针对护理问题分析、改进会议制度，并有记录。
3.有明确护理管理工作文件和各护理管理岗位责任，并有督导记录。
【B】符合“C”，并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。
（）【B】级材料：检查落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。
【A】符合“B”，并护理管理体系有效运行。
（）【A】级材料：有支持护理管理体系有效运行资料。
5.1.1.2医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。
【C】1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。
（）25.1.1.2【C】级材料：1. 有护理管理工作中长期规划、年度计划和年度总结，体现于医院总体规划一致。
2.检查相关人员知晓规划、计划的主要内容。
（院办、护理部等）【B】符合“C”，并有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。
（）【B】级材料：检查有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。
【A】符合“B”，并有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工作。
（）【A】级材料：1.定期（至少每年二次）召开会议，对组织管理系统中存在的问题进行分析，并提出改进意见，督促落实。
等级医院评审标准(护理部分)
5-1-2 护理管理队伍素质能力过硬，业务水平较高，接受过较为系统的管理知识培训。
5-1-2-1三级护理管理人员达到任职要求，具备较高 的业务水平，并定期参加管理相关知识培训。
各项指标符合要求：
C
查阅原始资料、台账， 并现场查看落实情况。
任何一项指标未达到，不得“C”
1、护理部主任、科护士长具备本科以上学历，副高以上职称。
A
查阅资料（护士长及以上人员培训记录）、实
地查看
1、护理管理人员管理知识不断更新，每年参加省级以上护理管理相关培训1-2
次，适应岗位发展需求。
5 分，未达到不得分
5-1-3 依据法
5-1-3-1 依 据 法
各项指标符合要求：
C
查阅资料、现场查看执
任何一项指标未达到，不
律法规、行业指南、，制定护理制度、常规和操作规程
1、持续改进有成效，人力资源动态调配工作落实到位。
5 分，未达到不得分
5-2-3 建立科学合理的护士 薪酬分配机制， 实施护理绩效 考核制度。
5-2-3-1 薪酬分配重点向临床一线倾斜，绩效分配考核方案体现护理风险与技术难度、护理工作量、质量、医德医风及患者满意度。落实护理人员同岗同薪同待遇。
各项指标符合要求：
C
查阅人事、护理部门绩效分配和考核相关资料、实地访谈合同制护士
任何一项指标未达到，不得“C”
1、建立科学合理的护士薪酬分配机制，薪酬分配重点向高风险、高强度、任
5-2-2-1 对护理人力资源实行动态调
各项指标符合要求：
C
查阅护理人员名册、排班表，了解护理人员配
任何一项指标未达到，不得“C”
1、各护理单元护士基数根据专科特点实行差别化配置，符合《医院各科护士
二级医院评审标准细则学习理解--护理管理与质量持续性改进
等级医院创立的准备
评审资料目录的编制主要包括二局部： 各科室的根底资料目录〔各职能科室、临床医技
科室〕 等级办公室的医院评审资料目录 二个根本标准： 1、科室目录要求尽量系统、完整 2、医院评审目录要求分类细化，条目清晰。
等级医院创立的准备
对各科室上交的评审材料提出三项严格要求 1、真实、准确地反映医院工作的全貌 2、内容详实完整，门类齐全 3、为保证资料的标准化、标准化，严把资料质
实时考试。病历质量书写不标准、格式不统一的， 培训其严格按照卫生部病历书写标准执行。
等级医院创立的准备
三基知识：考试试卷和现场提问。要求 人人掌握，主要掌握重点，如医院感染 控制、常见的医学知识，不要偏离“根 底〞。
各种应急演练工作记录、图片资料：内 容翔实、有具体时间、工作人员、结果 等。
现场提问。
等级医院创立的准备
一律要求提供原件的五项内容 1. 科研成果 2. 业务数据报表 3. 病历 4. 院务会议纪录 5. 总值班记录等
等级医院创立的准备
上报材料根本管理方法 1、对各科室移交的资料，需先经各科室负责人
签字确认后，再填写移交收条，双方签名，一 式二份，从而保证了资料的准确和完整 2、进行资料分类登记造册 3、将聚集的全部评审材料按档案管理要求进行 管理，并根据等级医院评审标准一、二、三类 指标要求分别进行整理、分类、标识和组卷。 4、 对照不同指标材料分别采用红、黄、蓝三 色的档案盒来区别和排列 5、盒脊背打印对应指标的标题和医院院徽标记 6、盒内有材料目录，并按目录内容逐项依次存 放
力争。如重点专科建设。 三、即使全院职工努力，仍不能得到的分数，
如科室人员结构，放弃。 四、很多资料首先要解决有没有的问题，只要
有，就能得到一定分数，而没有那么扣分较多； 然后才解决好不好的问题。
二级医院评审检查要点护理管理与质量持续改进
二级医院评审检查要点护理管理与质量持续改进护理管理是医院管理中的重要组成部分，对于提高医院护理服务质量、优化护理工作流程具有重要意义。
在二级医院评审检查中，护理管理与质量持续改进是一个重要的方面，是评审的重点之一、下面将从以下几个方面来详细介绍护理管理与质量持续改进的要点。
1.护理质量管理制度的建立和落实：a)护理质量监控与评估制度：医院应建立全面的护理质量监控与评估制度，监测护理服务的质量，及时发现问题并采取措施进行改进。
b)护理操作规范与指导性文件：医院应制定护理操作规范与指导性文件，明确护士在护理过程中的具体操作步骤，并进行规范培训和考核。
c)护理问题管理机制：医院应建立护理问题管理机制，确保发现、处理和解决护理问题的及时性和有效性。
d)健康教育和健康宣教工作：医院应加强对患者、家属的健康教育和健康宣教工作，提高他们的健康意识和健康素养。
2.护理质量评估与持续改进：a)护理质量评估指标与标准：医院应制定科学合理的护理质量评估指标与标准，依据这些指标和标准，对护理服务进行定量、定性的评估，及时发现问题并进行改进。
b)护理质量持续改进措施：医院应制定科学合理的护理质量持续改进措施，包括定期召开护理质量改进会议，总结经验和教训，制定改进计划，明确责任人和时间节点，推动改进工作的落实。
c)质量管理工具与方法的应用：医院应积极应用各类质量管理工具和方法，如PDCA循环、流程图、鱼骨图等，对护理工作进行分析、诊断、改进，提高工作效率和质量。
3.护理安全管理的建立和实施：护理安全管理是保障患者的生命安全和健康的重要工作，也是评审检查的重要内容。
a)护理风险管理制度的建立：医院应建立护理风险管理制度，明确护士在护理过程中可能存在的风险及相应的防控措施，提高患者的安全保障水平。
b)药品和医疗器械管理：医院应建立规范的药品和医疗器械管理制度，包括审批、采购、使用、储存等各个环节，确保药品和医疗器械的合理使用和安全管理。
医院等级评审促进护理质量持续改进
目录
• 医院等级评审概述 • 护理质量持续改进的重要性 • 医院等级评审在护理质量持续改进中的作用 • 护理质量持续改进的实践与案例 • 结论与展望
01
医院等级评审概述
医院等级评审的定义与目的
定义
医院等级评审是指按照国家或行 业规定的标准、条件和程序，对 医院进行质量评估和等级划分的 一种制度。
根本原因分析
根本原因分析是一种用于识别和解决 不良事件的工具，通过对事件进行深 入分析，找出根本原因并采取有效措 施进行改进。
03
医院等级评审在护理质 量持续改进中的作用
医院等级评审对护理质量的要求
患者安全
确保患者安全是医院等级评审的 重要标准，要求护理工作严格遵 守操作规程，减少医疗差错和不
良事件的发生。
促进护理质量持续改进
医院等级评审是一个持续的过程，通过定期评审和自评， 可以发现护理工作中存在的问题和不足，及时进行改进和 完善，促进护理质量的持续改进。
02
护理质量持续改进的重 要性
护理质量的定义与标准
01
护理质量是指护理人员为患者提 供护理服务的效果和满足程度， 包括护理效果、患者满意度、安 全性等多个方面。
02
护理质量标准是衡量护理服务质 量的依据，包括护理技术操作、 护理文书书写、病房管理、患者 健康教育等方面的规范和要求。
护理质量持续改进的必要性
提高患者满意度
通过持续改进护理质量，能够提 高患者对护理服务的满意度，增 强患者对医院的信任度和忠诚度。
保障患者安全
护理质量直接关系到患者的生命安 全和身体健康，持续改进护理质量 有助于降低医疗事故和不良事件的 发生率。
加强培训与教育
护理质量管理与持续改进方案及措施
4
护理服务流程
规章制度及服务流程不完善
新建医院，各项服务流程尚在完善中
1. 制定完善的护理服务流程，明确各环节职责和要求；2. 加强护士对服务流程的培训，确保每位护士都能熟练掌握；3. 定期评估服务流程的执行情况，及时发现问题并进行改进。
5
护理记录与文书
护理记录单书写不规范，医疗文书书写不规范
护士对护理记录的重要性认识不足，书写技能有待提高
1. 加强护理记录书写培训，提高护士的书写水平；2. 设立专门的护理记录质控小组，对护理记录进行定期检查和评估；3. 对不规范的护理记录进行及时纠正，确保记录的真实性和准确性。
6
药品与设备管理
抢救药品、设备管理不规范
护理质量管理与持续改进方案及措施
序号
改进方面
存在问题
原因分析
改进措施
护士技能与经验
低年资护士多，经验不足
病房护士大多数是新毕业的，缺乏工作经验
1. 定期组织全体护士进行技能培训和考核；2. 加强新老护士的搭配与合作，让经验丰富的护士指导新护士；3. 鼓励护士参加各种护理学术会议和培训，提升专业水平。
交接班制度落实不到位，护士对药品和设备管理的重要性认识不足
1. 推行在护士长带领下，由抢救管理护士，全体护士参与的管理制度；2. 设立专门的药品和设备管理人员，负责药品和设备的日常管理和维护；3. 定期对药品和设备进行检查和评估，确保药品的有效性和设备的完好性；4. 加强护士对药品和设备管理的培训，提高管理意识。
卫生部三级医院评审标准(护理部分)
第五章护理管理与质量持续改进一、护理管理组织体系（一）院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。
（二）执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。
（三）根据分级护理的原则和要求，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制整体护理服务。
（四）实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。
二、护理人力资源管理（一）有护理人员管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。
（二）护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。
（三）以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、手术量、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。
（四）建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。
（五）有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。
三、临床护理质量管理与改进（一）根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。
（二）依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》规范护理行为，保障护理质量。
（三）临床护理人员护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程人性化的护理服务。
（四）有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。
（五）遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。
（六）遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗反应。
（七）遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。
医院等级评审标准与评价细则(护理部分)
评审标准一．加强管理，促进临床护理质量持续改进(40分) 检查方法判定结果扣分原因(五)护理管理与技术水平(100分) 1．履行对住院患者的基础护理职责(1)医院要负责住院患者的基础护理服务。
要为护士提供基础护理服务创造工作条件，包括人力设备等。
医院要向社会和患者公开基础护理服务项目、工作内容和收费标准。
要规范服务语言和服务礼仪。
(2)履行护士义务和护理职责。
护士要对患者提供连续、全程的护理服务，确保基础护理落到实处。
优先保障对危重患者、大手术后和生活不能自理的患者提供生活照应。
(3)在护士人力暂时不能满足临床护理工作的情况下，医院聘用助理护士或者经过培训的人员协助护士做好患者的生活护理。
(4)医院逐步解决依赖患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的问题，减轻患者的家庭负担。
2．进一步加强医院护理管理，积极探索护理管理体制和机制的创新(1)护理管理组织职责明确、权责统一、能级合理、管理到位、监管有力。
各临床护理单元建立组长制，在急诊、助产、重症监护病房(包括ICU、NICU、PICU、CCU、SlCU等)等高风险专科建立护士长带班制。
4 此项总扣分值限4分。
听汇报，查医院落实基础护理服务支医院未提供人力、物力和配套的支持系持系统扣1分。
统的相关资料。
看是否逐年改善查看病区危重患者、手术后和生活不未落实危重患者、手术后和生活不能能自理的患者个人生活护理落实情自理的患者个人生活护理扣l分。
况。
查人事部门的资料，查护士人数、助医院未聘用协助护士做好生活护理的人理护理及其医院礼聘陪护人员资料。
员扣l分。
听汇报，查医院逐步解决患者生活护未有计划和方案或者有计划方案没有实效理的举措和方案。
扣1分。
6 此项总扣分值限6分。
查看各临床护理单元组长制、高风险未建立组长／护士长带班制扣1分。
专科护士长带班制的情况。
项内分值目容扣分得分1819(五) 护理 管理与技术 水 平 (100分) 评审标准(2)扁平化护理管理机制。
三级综合医院评审细则-护理管理与质量持续改进
在评价中注重过程和结果。
3/20/2019
第二周期医院评审的重点内容
1、强调公立医院 的公益性
2、医院的安全、质量、 服务、管理、绩效等方 面是评审的核心内容
6、医院要 进行自查
Text
3、医疗质量安全管理 与持续改进是重点章节
5、评审特别增加 医院社会评价
4、全面检验评审前一个周期 的日常工作是重点考核内容
3/20/2019
1、强调公立医院的公益性
标准中要求： • 按照卫生部下发的规章规范要求开展住院医师规 范化培训工作，做好制度、师资与经费的落实工 作，做好培训基地建设。 • 推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制 是推动医疗质量持续改进的重点项目。按照《国 家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处 方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范 医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。
≥70% ≥60%
A级
≥20% ≥10%
3/20/2019
二
第二周期医院评审的重点
3/20/2019
医院评审主要是针对医疗机构的整体能力与绩效，而不是重 点评价个人的能力与贡献。 • 其标准包含质量的结构面、过程面和结果面，整个评审程序 是一个动态的和循证的过程。
•
结构面主要包括设备容量、人员配置和相关政策。 过程面是指在服务过程中是否以病人为中心、服务流程的设计以 及执行的落实程度，并且是否有检讨和改善的流程。 结果面重点是从相对服务量的增长趋势去探讨这家医院的服务水 平和技术水平。
三级综合医院评审细则（ 2011版） ----------护理管理与质量持续改进
主要内容
一 二 三 四 五 六
3/20/2019
三级综合医院评审细则（2011版）框架与特点
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
权益，带有★标志。
• 可选项目 可能由于区域卫生规划与医院功能任务
的限制，或是由政府特别控制、需要审批，不能由
医院自行决定即可开展的项目。
3
（二）各章节条款分布
概 述
新增
4
各章节条款实施细则的意义
• 第一章为坚持医院公益性，强调医院应明确自身 定位，充分体现公立医院的公益性，充分发挥在 医教研等方面的带动作用。 • 第二章为医院服务，围绕质量与安全，坚持以人 为本，突出服务理念的贯彻与服务流程的科学设 计。 • 第三章为患者安全，提出十大患者安全目标，确 保患者安全。
内科患者个案追踪内容
（四）临床路径 有急性心肌梗死、急性心力衰竭、社区获得性肺炎 （成人）、脑梗死的临床路径护理文本和单病种质量管理 标准；护士知晓并落实；患者满意
医院评审相关的管理工具
• • • • 1.PDCA循环理论 2.追踪方法 3.品管圈（QCC） 4.诊断相关分组（DRGs）
全面质量管理常用七种工具
麻醉科 访谈人员： 麻醉师 患者家属 评价要点： 苏醒
门急诊 访谈人员： 患者和家属 医师 护士 评价要点： 救护车 急救流程 多发群体外伤处置 应急流程 患者评估 人员急救资质 多部门协作计划 术前准备 隔离 绿色通道
护理追踪图
评 价 者 访谈人员： 患者和家属 护士 医师
门急诊 评价要点： 急救流程 多发群体外伤 处置流程 患者评估 人员急救资质 多部门协作计划 术前准备 物品管理 隔离 绿色通道
信息管理部门 访谈人员： 部门主管 相关人员 评价要点： 管理计划 信息安全 病历管理 访谈人员： 病人或家属 科室主任 医生 护士长 护士 服务人员
病区 评价要点： 医疗安全 病历质量 三级查房 环境安全 设施安全 消防安全 感染控制 医患沟通 医护沟通 管理沟通
后勤部门 访谈人员： 部门主管 员工 病人或家属 评价要点： 供应室 配电房 供水、供气、供氧 膳食房 洗衣房 维修科 设备安全 服务及时性 清洁消毒
• 一、检查表：收集、整理 二、排列图：找主要原因 三、散布图：找出变数之间的线性关系 四、因果图：找产生原因 五、分层法：分析影响质量原因的方法 六、趋势图：分析数据分布趋势 七、控制图：识别过程波动趋势
• 流程
《细则》中前后出现了380多处对制度“流程” 的要求，将各项医疗、服务工作流程持续改进作为制度管 理的内容，处处体现“流程是管理的重心”。 • 一个好的流程可以将一项工作标准化、细致化、同质化， 不论是那级医师、护士操作，只要按照流程进行，其结果 均能一致，从而达到统一管理的目的。流程的制定，指引 和规范每一项诊疗、服务的全过程。
评审执行程序
医院周期性评审、不定期重点评价组成医院综合性评 审。 一、周期性评审为综合评审，四部分组成： 一是书面评价 二是医疗信息统计评价 三是现场评价 四是社会评价 二、不定期重点评价。卫生行政部门组织的医院管理、专科 技术水平、医疗质量评价等不定期重点评价。
第五章
护理管理与质量持续改进
一、护理管理组织体系
内科患者个案追踪内容
（三）防范管路滑脱 1、有管路滑脱风险评估 2、有预防管路滑脱的护理规范 3、有管路滑脱报告制度、工作流程 4、有管路滑脱风险评估记录 5、对管路滑脱高风险患者有防范措施并落实 6、管路滑脱报告、处理及时，有持续改进记录 (四)重点环节应急管理 对重点环节:包括患者用药、输血、治疗、标本采集、 围术期管理、安全管理等有制度、应急预案,查资料和2位 护士的掌握情况
（三）适用范围
概 述
• 适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。 • 本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。
• 第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医
院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；带“★”为 “核心条款”，共48项。 • 第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运 行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
3与4点：医院有护理工作中长期规划、年度计 划和年度总结。
1.落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。
2.有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。 【A级】符合B，并 1. 护理管理体系有效运行。 2. 有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。
11
护理 管理 6
医技科室 检验科 放射科 超声科 病理科 访谈人员： 医师 患者和家属 评价要点： 危急值 患者身份识别 患者评估 部门沟通 医疗文书 报告发送 急救应急准备
药剂科 访谈人员： 医师 患者和家属 评价要点： 管理流程 高危药品管理 冰箱温度检测 药物不良反应报告 用药指导
导管室 （可选） 访谈人员： 医师 患者和家属 评价要点： 卫生设施 除颤操作技术 导管编号 使用记录 导管出入量
内科患者个案追踪内容
病区责任制护理 （一）护士能力、排班 护士能力及能级能够胜任所照顾的病人，每名护士护 理患者 数量适宜 （二）评估 1、24小时完成护理评估,护理计划体现以病人为中心 2、按规定要求实施护理再评估
内科患者个案追踪内容
（三）护理措施 1、按照护理级别和病情给予基础和专科的护理措施 2、正确提供治疗、给药等护理服务，查用药与治疗的制度 与流程，护士的掌握情况 3、及时观察、了解患者用药及治疗反应，查护士对治疗反 应观察及应急掌握 4、护士提供符合专业特点的心理、健康教育、出院指导、 健康促进服务，有资料 5.护士各项操作符合规范和制度要求 6、用药、输血、治疗、标本采集、安全管理等符合规范， 有特殊情况下的应急预案，护士能正确处置 7、临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范，如口 腔护理、静脉输液、各种注射、化疗药外渗、鼻饲等 8、有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程，
第四章为医疗质量安全管理与持续改进，以医 疗质量与安全管理为核心，全面构架医疗质量与 安全管理框架，梳理医疗内部管理职责，对重点 科室、重点人员、重点流程给与明确要求，确保 医疗质量与安全。 • 第五章为护理管理与质量持续改进。理顺护理 管理体系，明确护理重点工作任务，落实优质护 理。 • 第六章为医院管理，多维度覆盖医院内部管理， 加强自我管理与约束。 •
护理工作的支持，具体措施落实到位。
专家要求
5.1.1 院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对
【C级】
管理。
1与2点：有在院长（或副院长）领导下的护理 组织管理体系，对护理工作实施目标管理。
1．有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标 2．按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。 3. 有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。 4．相关人员知晓规划、计划的主要内容。 【B级】符合C，并
• • • • • • 1. 中华人民共和国护士条例 2．护士守则 3．综合医院分级护理指导原则 4．基础护理服务工作规范 5．常用临床护理技术服务规范 6.《临床护理实践指南》
•
追踪方法案例
管理追踪图
评价者
医院管理
访谈人员： 院长 主管副院长 医务主管 护理主管 质量主管 其他部门主管 评价要点： 医院宗旨、愿景 与目标 组织结构 岗位描述 预算和资源分配 医院战略性计划 信息管理计划 质量管理计划 其他规章制度
病区
访谈人员： 患者和家属 护士
评价要点： 患者身份识别 宣教 患者转运 约束 管道 应急管理 呼叫铃 环境 隐私保护
治疗室
污物间
访谈人员： 护士ห้องสมุดไป่ตู้
评价要点： 药品管理 冰箱 化疗 感染控制
访谈人员： 护士 清洁工
评价要点： 废弃物分类与处 理 针扎处理 清洁工具管理
护士站及走廊 访谈人员： 护士 医师 护士长 评价要点： 感染控制 氧气等危险品管理 护理病历 医嘱处理 危险值 抢救车 消防安全 防护 人员资格管理 科室质量管理 护士培训 口头医嘱 访谈人员： 护理人员 医师 患者家属
内科患者个案追踪内容
（五）护理安全与管理 1、疑难病人有护理查房和病例讨论 2、跨专科病人有会诊 3、转科有交接 （六）不良事件上报管理 1、主动报告护理安全（不良）事件与隐患 2、有不良事件预防与处理预案和程序 3、对易发生不良事件和缺陷的环节有防范措施并落实 4、有护理不良事件成因分析及改进机制 （七）手卫生 1、有手卫生管理制度和手卫生实施规范 2、手卫生设备设施配置便捷、有效 3、手卫生培训、有洗手“六步法”的宣教、图示 4、洗手正确率≥95％
医疗追踪图
评价者 访谈人员： 患者和家属 医师 护士
门急诊 评价要点： 救护车 急救流程 多发群体外伤处置 应急流程 患者评估 人员急救资质 多部门协作计划 术前准备 隔离 绿色通道
病区 访谈人员： 患者和家属 医师 护士 评价要点： 患者身份识别 患者评估 宣教 医疗安全 三级查房 病历质量 医嘱 交接班 抗生素应用 疼痛评估 患者转运 约束 应急管理
ICU、CCU 访谈人员： 医师 护士 患者家属 评价要点： 患者评估 门禁 监护仪等设备管理 应急处置 部门沟通 用药安全 医疗文书 感染控制
手术室 访谈人员： 手术医师 麻醉师 护士 患者家属 评价要点： 身份识别 手术部位确认 术前准备 麻醉 麻醉风险评估 麻醉知情同意 Timc-out程序 抗生素使用 感控 术中管理 术后监护
ICU 评价要点： 患者评估 门禁 监护仪等设备管 理 应急处置
供应室 访谈人员： 护士长 护士 相关科室 护理人员 评价要点： 感染控制 内部工作流程
发送与接收区域
手术室 访谈人员： 护士 医师 手术医师 麻醉师 患者家属 评价要点： 身份识别 手术部位确认 术前准备 麻醉护理 抗生素使用 感控 术中管理 术后监护
7
评价结果表达
Ａ 优秀
完全达到 有持续改进 且有成效