普外科电子病历模板——腹痛查因讲课教案
普外科电子病历模板——腹痛查因
住院病历病史主诉:左侧腹部胀痛1天余现病史:患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。
起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。
既往史:既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg，平素服用圣通平降压（早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。
预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、外伤、中毒及手术史。
个人史:出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史:已婚，育有3子，配偶及儿子体健。
月经史:初潮13岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史:父母已故（死因不祥），否认类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字：与患者的关系：体格检查生命征：体温 36.9 ℃脉搏 80 次/分呼吸 20 次/分血压163/77 mmHg一般状况：发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分胸部：及大血管枪击音。
腹部：视诊：外形略膨隆，腹式呼吸正常，未见胃型， 未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张， 未见手术疤痕，脐正常，无疝。
触诊：未及腹肌紧张,下腹有明显压痛，以右下腹为甚，麦氏点明显压痛，反跳痛阳性，，未及液波震颤， 未及振水声。
未及腹部包块。
肝脏：肝脏未触及。
腹痛大病历标准书写范文
腹痛大病历标准书写范文一、一般项目。
1.1 患者姓名：[具体姓名]，性别：[男/女]，年龄：[X]岁，民族：[具体民族]，婚姻状况：[已婚/未婚等]，职业：[工作种类]，籍贯：[籍贯地址]，现住址：[详细住址]，联系电话：[电话号码]。
入院时间：[年/月/日时:分]，记录时间：[年/月/日时:分]。
1.2 病史陈述者：患者本人（如果不是则注明与患者关系）。
可靠程度：可靠。
二、主诉。
2.1 患者主述腹痛，那疼起来可真是要了命了，就像肚子里有个小恶魔在捣乱似的。
这腹痛啊，已经持续了[X]天，时轻时重，就像个调皮的孩子，捉摸不定。
三、现病史。
3.1 起病情况：[X]天前呢，也没什么特别的诱因，就突然感觉肚子开始隐隐作痛，开始的时候患者还没当回事儿，觉得可能是吃坏了东西，过会儿就好了，这就叫“大意失荆州”啊。
哪知道这疼痛越来越厉害，像潮水一样一波一波地涌来。
3.2 腹痛的部位：疼痛主要集中在肚脐周围，患者形容就像有个拳头在里面捣鼓，有时候这疼痛还会“串门儿”，跑到下腹部去，搞得患者苦不堪言。
3.3 腹痛的性质：那感觉是一阵阵地绞痛，就像肠子被拧成了麻花一样，有时候又像是被针刺，疼得患者直冒冷汗，脸色煞白，真是“痛不欲生”。
3.4 腹痛的程度：疼痛厉害的时候，患者都直不起腰来，躺在床上打滚儿，吃啥药都不管用，完全被这腹痛给拿捏住了。
3.5 腹痛的发作时间：这疼痛没有个准儿，有时候白天疼得厉害，有时候晚上折腾得人睡不着觉，搞得患者是心力交瘁。
3.6 伴随症状：伴有恶心，感觉胃里翻江倒海的，时不时就想呕吐，但是又吐不出什么东西来，还感觉腹胀，肚子像个气球似的鼓起来了，没有一点食欲，看见啥吃的都不香，就像霜打的茄子——蔫儿了。
也没有腹泻或者便秘的情况。
四、既往史。
4.1 既往身体健康状况一般，没有得过什么大病，就是偶尔会感冒发烧，吃点药就好了，也算是“小灾小病”吧。
4.2 没有做过什么大手术，没有药物过敏史，预防接种史按计划进行。
普外科电子病历模板——腹痛查因
住院病历科别：普外科床号：住院号：患者ID：~~ 性别：年龄：婚：职业：民族：一籍贯：入院日i.次入院记录日期：病史陈述者: 可靠程度：病史主诉：左侧腹部胀痛1天余现病史：患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。
起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。
既往史：既往高血压病史7年余，血压最高达200/120mmHg,平素服用圣通平降压（早晚各2粒）,有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。
预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、外伤、中毒及手术史。
个人史：出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史：已婚，育有3子，配偶及儿子体健。
月经史：初潮13岁，1〜4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史：父母已故（死因不祥），否认类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字：与患者的关系：体格检查生命征'体温36.9'C脉搏¥分呼2。
次/分压血163/77岫；一般状况：发育正常，营养良好，痛苦而容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫瘢。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣.全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染, 眼球未见异常，角膜未见异常，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前痿管，无外耳道分 泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。
口唇 红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常，牙列齐, 双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
普外科电子病历 ——腹痛查因
住院病历病????史主??诉:左侧腹部胀痛1天余现病史:患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。
起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。
既往史:既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg，平素服用圣通平降压（早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。
预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、外伤、中毒及手术史。
个人史:出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史:已婚，育有3子，配偶及儿子体健。
月经史:初潮13岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史:父母已故（死因不祥），否认类似家族遗传病史。
????????????以上病史经审核确认属实。
签字： ?????????与患者的关系：体?格?检?查生?命?征：??体温?36.9℃脉搏次/分?呼吸?20次/分???血压163/77mmHg一般状况：发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。
口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声胸部：????触诊：心尖搏动未及异常。
普外科电子病历格式腹痛查因
普外科电子病历格式腹痛查因集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-住院病历病????史主??诉:左侧腹部胀痛1天余现病史:患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。
起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。
既往史:既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg，平素服用圣通平降压（早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。
预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、外伤、中毒及手术史。
个人史:出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史:已婚，育有3子，配偶及儿子体健。
月经史:初潮13岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史:父母已故（死因不祥），否认类似家族遗传病史。
????????????以上病史经审核确认属实。
签字：?????????与患者的关系：体?格?检?查生?命?征：??体温?36.9℃脉搏次/分?呼吸?20次/分???血压163/77mmHg一般状况：发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。
口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
普外科电子病历模板——腹痛查因
住院病历病史主诉:左侧腹部胀痛1天余现病史:患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。
起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。
既往史:既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg，平素服用圣通平降压（早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。
预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、外伤、中毒及手术史。
个人史:出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史:已婚，育有3子，配偶及儿子体健。
月经史:初潮13岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史:父母已故（死因不祥），否认类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字：与患者的关系：体格检查生命征：体温℃脉搏次/分呼吸 20次/分血压163/77mmHg一般状况：发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。
口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。
2024年《诊断学课件腹痛》课件
2024年《诊断学课件腹痛》课件一、教学内容本节课选自2024年《诊断学》教材第十二章“腹痛”部分，详细内容包括：腹痛的病因与分类、诊断方法、临床常见的腹痛疾病及鉴别诊断。
二、教学目标1. 了解腹痛的病因、分类及诊断方法，掌握腹痛的基本知识。
2. 能够运用所学知识对临床常见的腹痛疾病进行初步鉴别诊断。
3. 培养学生的临床思维能力和团队协作精神。
三、教学难点与重点1. 教学难点：腹痛疾病的鉴别诊断。
2. 教学重点：腹痛的病因、分类及诊断方法。
四、教具与学具准备1. 教具：PPT、腹痛病例卡片、诊断学教材。
2. 学具：笔记本、笔。
五、教学过程1. 导入：通过一个临床腹痛病例，引发学生对腹痛诊断的兴趣。
2. 讲解：讲解腹痛的病因、分类、诊断方法。
3. 例题讲解：分析临床常见腹痛疾病的鉴别诊断。
4. 随堂练习：分组讨论腹痛病例，进行鉴别诊断。
六、板书设计1. 腹痛病因消化系统疾病泌尿系统疾病呼吸系统疾病内分泌系统疾病外科疾病2. 腹痛分类按病因分类按疼痛性质分类按疼痛部位分类3. 诊断方法病史采集体格检查辅助检查七、作业设计1. 作业题目：列举三种常见的腹痛疾病，并简述其鉴别诊断方法。
分析课后腹痛病例，给出初步诊断。
2. 答案：略。
八、课后反思及拓展延伸1. 反思：本节课是否达到了教学目标，学生掌握情况如何，有哪些需要改进的地方。
2. 拓展延伸：鼓励学生查阅相关资料，深入了解腹痛的诊断与鉴别诊断，提高临床思维能力。
同时，关注腹痛领域的最新研究动态，为今后的临床工作打下基础。
重点和难点解析1. 教学难点：腹痛疾病的鉴别诊断。
2. 教学重点：腹痛的病因、分类及诊断方法。
3. 例题讲解：分析临床常见腹痛疾病的鉴别诊断。
4. 随堂练习：分组讨论腹痛病例，进行鉴别诊断。
一、腹痛疾病的鉴别诊断1. 病史采集：详细询问病史，包括疼痛部位、性质、持续时间、伴随症状等，有助于缩小诊断范围。
2. 体格检查：重点关注腹部压痛、反跳痛、肌紧张等体征，以及肝、脾、肾等器官的触诊。
普外科电子病历腹痛查因
普外科电子病历腹痛查因普外科电子病历腹痛查因腹痛是指腹部疼痛感受，是常见的症状之一。
腹痛是由于内脏疾病或外科疾病引起，如消化系统和泌尿系统等内脏疾病以及腹部肌肉和骨骼等外科疾病。
对于腹痛的诊断，需要使用科学的方法进行根据各项指标的分析和判断，而普外科电子病历就是其中的重要工具之一。
本文将详细介绍普外科电子病历腹痛查因的具体步骤以及注意事项。
一、病历信息填写患者来院后，接待医生需要先进行记录患者的病历信息，包括个人信息、病史、临床症状等。
特别是需要注意患者的过敏史、疾病史、用药史、手术史等，这些方面都有可能对病情有所影响，进行系统地记录会对病历分析和判断非常有帮助。
更好的普外科电子病历可以在不同的分类上进行“分层次、分类别”的病历记录，方便病历家医生进行后期诊治分析。
二、临床检查对于腹痛病人，医生往往会通过临床检查来进一步确定疾病原因。
常见的检查方法包括体格检查、血常规、肝肾功能检查、血生化、尿常规等多项检查。
通过各项检查结果的综合分析，可以进一步了解患者病情，为后续的诊断和治疗提供更加科学有效的依据。
三、诊断思路和注意事项在进行普外科电子病历腹痛查因时，需要保证对患者病情全面准确的了解。
对于腹痛的病因，需要根据患者临床表现以及检查结果来进行综合判断。
常见病因包括：胃肠疾病、泌尿系统疾病、女性疾病、神经性疾病、肌肉骨骼疾病等等。
在进行病因判断时，需要注意以下几点：1、判断疼痛部位以及放射范围，确定腹痛在特定器官或部位的表现，并进行筛查。
2、注意各项检查结果，特别是血液、尿液、肝肾功能等方面的异常，这些异常结果有可能是原因之一。
3、根据患者的病史、用药史、过敏史等方面进行分析。
不同疾病的表现有可能会有相似之处，但也有很多区别，因此对这些信息的记录和分析非常重要。
4、采用结合临床实际及科学知识的方式进行综合分析。
在进行病因判断时，需要采用一个循序渐进的方法，尽量避免盲目猜测，从而保障医疗的质量和效果。
普外科电子病历模板——腹痛查因
住 院 病 历病 史主 诉: 左侧腹部胀痛1天余现病史:患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。
起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。
既往史: 既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg ，平素服用圣通平降压（早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。
预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、外伤、中毒及手术史。
个人史: 出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史: 已婚，育有3子，配偶及儿子体健。
月经史: 初潮13岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史:父母已故（死因不祥），否认 类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字： 与患者的关系：体 格 检 查生 命 征： 体温 36.9℃ 脉搏次/分 呼吸20次/分血压 163/77mmHg一般状况： 发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。
口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。
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住 院 病 历病 史主 诉: 左侧腹部胀痛1天余现病史:患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。
起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。
既往史: 既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg ，平素服用圣通平降压（早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。
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家族史:父母已故（死因不祥），否认 类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字： 与患者的关系：体 格 检 查生 命 征： 体温 36.9℃ 脉搏次/分 呼吸20次/分血压 163/77mmHg一般状况： 发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。
口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。
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家族史:父母已故（死因不祥），否认 类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字： 与患者的关系：体 格 检 查生 命 征： 体温 36.9℃ 脉搏次/分 呼吸20次/分血压 163/77mmHg一般状况： 发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。
口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。
普外科电子病历腹痛查因精选版
普外科电子病历腹痛查因Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】住 院 病 历病?史主?诉:左侧腹部胀痛1天余现病史: 患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。
起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。
既往史: 既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg ，平素服用圣通平降压（早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。
预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、外伤、中毒及手术史。
个人史: 出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史: 已婚，育有3子，配偶及儿子体健。
月经史: 初潮13岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史: 父母已故（死因不祥），否认 类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字： 与患者的关系：体格检查生命征： 体温36.9 ℃ 脉搏次/分 呼吸 20 次/分 血压 163/77 mmHg一般状发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清况：皮肤粘膜：淋巴结：头部：颈部：胸部：未及震颤，未及胸膜摩擦感。
叩诊：相对浊音界正常，如右表：听诊：心率80次/min，心律齐心音 S1 正常S2正常A2＝P2S3无S4 无无额外心音，无奔马律，无开瓣音，无杂音，无心包摩擦音。
血管：未及异常，未及脉搏短绌，未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。
腹部：视诊：外形略膨隆，腹式呼吸正常，未见胃型，未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕，脐正常，无疝。
触诊：未及腹肌紧张,下腹有明显压痛，以右下腹为甚，麦氏点明显压痛，反跳痛阳性，，未及液波震颤，未及振水声。
普外科电子病历腹痛查因修订稿
普外科电子病历腹痛查因Document number【SA80SAB-SAA9SYT-SAATC-SA6UT-SA18】住院病历病?史主?诉:左侧腹部胀痛1天余现病史:患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。
起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。
既往史: 既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg ，平素服用圣通平降压（早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。
预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、外伤、中毒及手术史。
个人史: 出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史: 已婚，育有3子，配偶及儿子体健。
月经史: 初潮13岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史: 父母已故（死因不祥），否认 类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字： 与患者的关系：体格检查生命征：体温36.9℃ 脉搏次/分 呼吸20次/分 血压163/77mmHg一般状况：发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。
口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
腹痛教案设计模板
课时：1课时年级：医学护理专业一年级教学目标：1. 知识目标：（1）学生能够描述腹痛的临床表现。
（2）学生能够列举腹痛的常见病因。
（3）学生能够识别腹痛的严重程度。
2. 能力目标：（1）学生能够运用病史询问和体格检查初步判断腹痛原因。
（2）学生能够根据病情制定初步的护理措施。
3. 情感目标：（1）培养学生对腹痛患者的同情心和责任感。
（2）增强学生的临床实践能力和应急处理能力。
教学重点：1. 腹痛的临床表现。
2. 腹痛的常见病因。
3. 腹痛的严重程度及初步处理措施。
教学难点：1. 腹痛病因的鉴别诊断。
2. 不同腹痛情况下的护理措施。
教学准备：1. 教学课件或多媒体设备。
2. 案例资料。
3. 腹痛相关疾病的图片或模型。
4. 医学护理教材。
教学过程：一、导入1. 教师简要介绍腹痛的定义和临床意义。
2. 提问：同学们在生活中有没有遇到过腹痛的情况？请简要描述。
二、讲授新课1. 腹痛的临床表现（1）疼痛部位：腹痛可发生在腹部任何部位，常见于上腹部、脐周、下腹部等。
（2）疼痛性质：疼痛性质多样，如钝痛、刺痛、绞痛、胀痛等。
（3）疼痛程度：腹痛程度不一，可轻可重。
（4）疼痛持续时间：腹痛可持续数分钟至数小时不等。
2. 腹痛的常见病因（1）消化系统疾病：如急性胃炎、急性肠炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎等。
（2）腹膜疾病：如腹膜炎、腹腔内出血等。
（3）器官扭转：如肠扭转、卵巢扭转等。
（4）其他：如阑尾炎、输尿管结石、妊娠等。
3. 腹痛的严重程度及初步处理措施（1）轻微腹痛：注意休息，观察病情变化，必要时就医。
（2）中度腹痛：及时就医，明确病因，遵医嘱治疗。
（3）重度腹痛：立即就医，必要时进行手术治疗。
三、案例分析1. 教师提供案例资料，引导学生分析腹痛的可能原因。
2. 学生分组讨论，提出初步的诊断和护理措施。
四、总结与反思1. 教师总结本节课的重点内容。
2. 学生分享学习心得，提出疑问。
五、课后作业1. 查阅资料，了解腹痛的鉴别诊断方法。
腹痛待查教学查房教案
腹痛待查教学查房教案教案标题：腹痛待查教学查房教案教学目标：1. 了解腹痛待查的常见原因和相关病史、体征。
2. 学习基本的腹痛待查的体格检查技巧。
3. 掌握腹痛待查的初步处理方法和诊断思路。
4. 培养学生的临床思维和解决问题的能力。
教学内容：1. 常见腹痛待查的原因，如胃肠道感染、阑尾炎、胆囊炎、胆石症、尿路感染等。
2. 腹痛待查的病史询问技巧，包括起病时间、疼痛特点、伴随症状等。
3. 腹痛待查的体格检查方法，包括观察、听诊、叩诊和触诊等。
4. 腹痛待查的初步处理方法，如卧床休息、禁食、给予液体等。
5. 腹痛待查的诊断思路，包括辅助检查如血常规、尿常规、腹部超声等。
教学步骤：1. 引入：介绍腹痛待查的概念和临床意义。
2. 知识讲解：讲解腹痛待查的常见原因和相关病史、体征。
3. 演示示范：示范腹痛待查的体格检查方法，并解释每个步骤的目的和注意事项。
4. 学生练习：学生分组进行互相观察和模拟体格检查，老师进行指导和纠正。
5. 知识巩固：讲解腹痛待查的初步处理方法和诊断思路，并进行案例分析。
6. 学生讨论：学生根据案例进行讨论，提出自己的处理方法和诊断思路，并与老师和其他学生进行交流和讨论。
7. 总结：总结本节课的教学内容和重点，强调学生需要掌握的知识和技能。
8. 作业布置：布置相关的阅读和练习题，要求学生在下节课前完成。
教学评价：1. 学生的观察和体格检查技巧是否熟练和准确。
2. 学生对腹痛待查的常见原因和处理方法是否理解和掌握。
3. 学生在案例分析和讨论中是否能够运用所学知识解决问题。
4. 学生在作业完成情况是否能够反映对所学知识的理解和掌握程度。
教学资源：1. PowerPoint演示文稿，包含腹痛待查的相关知识点和图像。
2. 模拟病例，供学生进行观察和体格检查练习。
3. 相关教材和参考书籍，供学生进行深入学习和阅读。
教学方法：1. 讲授法：通过讲解和演示来传授相关知识和技能。
2. 演示法：通过示范来展示正确的体格检查方法和技巧。
腹痛病历模板范文
腹痛病历模板范文# 腹痛病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、就诊日期。
[年/月/日，星期X，具体时间]三、主诉。
肚子痛啊，大夫，那痛起来就像有个小恶魔在肚子里捣乱，一阵一阵的，可难受了，从今天早上就开始了。
四、现病史。
1. 今天早上啊，我还没吃早饭呢，就突然感觉肚子有点不舒服。
刚开始就像有只小蚂蚁在肚子里轻轻咬了一下，我也没太在意。
谁知道过了一会儿，这疼痛就像有人在肚子里拧毛巾一样，越来越厉害，而且是一阵一阵的，痛一会儿，好一会儿，然后又痛起来了。
2. 这疼痛的位置大概就在肚脐周围，有时候又好像会跑到肚子下面去，我都搞不清楚它到底想在哪儿折腾。
3. 我就试着喝了点热水，寻思能把这小恶魔给赶跑，结果根本没啥用。
我也没吃啥特别的东西啊，昨天就吃了点家常便饭，米饭、炒菜，还喝了点粥，没吃啥乱七八糟的东西。
4. 我本来想着忍一忍就过去了，可这疼痛越来越不听话，实在受不了了，就赶紧来医院找您了。
在来医院的路上，这肚子也没消停，还痛了好几回呢。
5. 这疼痛啊，也没有什么特别的规律，和我的活动好像也没太大关系，不管是坐着、站着还是躺着，它该痛还是痛。
我也没有恶心、呕吐的感觉，就是单纯的肚子痛，也不拉肚子。
五、既往史。
1. 身体还算可以，以前没有啥大毛病。
就是偶尔感冒，吃点药就好了。
2. 没有做过什么手术，也没有什么慢性病，像高血压、糖尿病之类的，我都没有。
3. 没有药物过敏史，以前吃过的药都挺正常的，没出过啥过敏反应。
六、个人史。
1. 我不抽烟，酒呢，偶尔和朋友聚会的时候会喝一点，但也喝得不多。
2. 平时饮食还算规律，一日三餐都正常吃，就是有时候会吃点夜宵，不过也不是天天吃。
3. 工作也不是特别累，没有什么有毒有害的接触史。
我比较爱运动，经常会出去散散步啥的。
七、家族史。
家里人身体都挺健康的，没有什么遗传性的疾病。
健康评估腹痛教案设计
健康评估腹痛教案设计教案标题：健康评估腹痛教案设计教案目标：1. 了解腹痛的常见原因和可能的诊断。
2. 掌握腹痛评估的基本步骤和方法。
3. 培养学生对腹痛患者的关注和同理心。
教学资源：1. PowerPoint演示文稿2. 白板和标记笔3. 视频或图片案例4. 学生手册或工作表教学步骤：引入：1. 利用一个真实案例或图片展示引起腹痛的常见原因，如消化不良、胃肠道感染、阑尾炎等。
2. 引导学生讨论腹痛可能对患者的日常生活造成的影响。
知识讲解：3. 使用PowerPoint演示文稿介绍腹痛的常见原因和可能的诊断方法。
4. 解释腹痛评估的基本步骤，包括询问病史、身体检查、实验室检查和影像学检查等。
案例分析：5. 展示一个腹痛患者的案例，包括病史、症状和体征。
6. 引导学生根据所学知识，提出可能的诊断和进一步的评估方法。
7. 分组讨论并展示各自的分析结果。
角色扮演：8. 将学生分为医生和患者两组，进行角色扮演。
9. 医生组根据所学知识，向患者组提问、进行身体检查和解释可能的诊断。
10. 交换角色，确保每个学生都有机会扮演医生和患者。
总结：11. 回顾腹痛评估的基本步骤和方法。
12. 强调关注患者的病史和症状，以及进行适当的实验室和影像学检查。
13. 鼓励学生培养同理心和关怀患者的态度。
作业：14. 要求学生撰写一份腹痛患者评估报告，包括病史、体征和可能的诊断。
15. 鼓励学生通过阅读相关文献或参考医学资源，进一步了解腹痛的评估和诊断。
教学评估：16. 观察学生在角色扮演中的表现，包括提问的准确性和同理心的表达。
17. 评估学生提交的腹痛患者评估报告，包括对病史和体征的准确描述以及可能的诊断。
教学延伸：18. 鼓励学生参与实际的医学实习或志愿者活动，以进一步了解腹痛评估和诊断的实践经验。
19. 组织学生参观医疗机构，与医生进行交流，了解他们在腹痛评估中的经验和挑战。
备注：根据不同教育阶段的要求，可以适当调整教学内容和方法，例如在高中阶段可以加入更深入的医学知识讲解和案例分析。
腹痛查因一例讨论何健卓PPT学习教案
复查血分析： WBC 7.78×10^9/L，HGB 133g/L，NEUT 89.7%。淀粉酶：43U/L。
复查心电图
第7页/共13页
四诊（30/6晚上22点）
症状：腹痛再发1小时，剑突下疼痛不适， 烧灼感，无放射痛，无发热腹泻，余无不 适。
体查：剑突下轻压痛，余无特殊。 处理：654-2、法莫替丁。
肝功：ALT 437U/L，AST 165U/L,GGT 180U/L，ALP 111U/L,TB 98.2umlo/L,DB 78.7umol/L，TBA 131.3umol/L。
治疗予652-2、曲马多解痉止痛，头孢地嗪、奥立妥抗感染，甘草 酸苷护肝，维生素K1改善凝血，四黄外敷，中药内服
7月6日好转出院，复查肝功：ALT 236U/L，AST 62U/L。生化正 常，淀粉酶86U/L。
第8页/共13页
五诊（2/7下午22点）
症状：腹痛再发，上腹部胀闷，剑突下明 显，无发热腹泻，余无不适。
体查：剑突下轻压痛，余无特殊。 处理：维生素C、四磨汤、开塞露、654-2、
法莫替丁。 疼痛一直未缓解，建议查腹部CT。
第9页/共13页
问题
问题： 1、目前诊断考虑是什么？到底是内科性腹痛还是外科性腹痛还是 其它？作为一名急诊医生您是如何鉴别的？ 2、这病例有何特殊之处，病情发展规律如何，为何病情一直未能 缓解，处理上有哪些需要完善？ 3、作为一名急诊科医师您平常对急腹症的诊疗处理的规范是什么？ 又是如何做到避免漏诊、误诊？
腹痛查因一例讨论何健卓
会计学
1
首诊（23/6凌晨3点）
某男，42岁，因“腹痛半天”来我院。 患者缘于昨晚突发无明显诱因中上腹痛，伴背部放射痛，恶性欲 吐，无发热腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无腹胀，无肌肉关节酸 痛，无皮疹、红斑、光过敏，自诉大小便正常，有肛门排气排便。 今日早上8：00至我院急诊科就诊。 既往胆囊结石、胆囊炎病史，否认其它疾病史，无手术、外伤史。 平素嗜烟酒。
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住 院 病 历
病 史
主 诉: 左侧腹部胀痛1天余
现病史:
患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，
症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。
起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。
既往史: 既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg ，平素服用圣通平降压（早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。
预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、外伤、中毒及手术史。
个人史: 出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史: 已婚，育有3子，配偶及儿子体健。
月经史: 初潮13岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史:
父母已故（死因不祥），否认 类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字： 与患者的关系：
体 格 检 查
生 命 征： 体温 36.9
℃ 脉搏
次/分 呼吸
20
次/分
血
压 163/77
mmHg
一般状况： 发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合
作。
皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹
性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
颈部：
胸部：
叩诊：相对浊音界正常，如右表：
听诊：心率80 次/min ，心律齐
心音S1正常S2正
常A2＝P2
S3 无S4 无
无额外心音，无奔马律，无开瓣音，
无杂音，无心包摩擦音。
血管：未及异常，未及脉搏短绌，未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未
及大血管枪击音。
腹部：视诊：外形略膨隆，腹式呼吸正常，未见胃型，
未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲
张，
未见手术疤痕，脐正常，无疝。
触诊：未及腹肌紧张,下腹有明显压痛，以右下腹为甚，
麦氏点明显压痛，反跳痛阳性，，未及液波震颤，
未及振水声。
未及腹部包块。
肝脏：肝脏未触及。
胆囊：胆囊未触及，Murphy征(－)。
脾脏：脾脏未触及。
肾脏：肾脏未触及，输尿管压痛点（－）,肋脊点
（－）,
肋腰点(－）。
膀胱：
叩诊：肝浊音界存在，位于右锁骨中线第V肋间，
肝区有叩击痛，Traube区未及异常，
移动性浊音（－），双侧肾区未及叩痛。
听诊：肠鸣音正常，未闻及血管杂音。
生殖器：未查
直肠肛门：未查
脊柱:脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。
四肢:四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。
神经系统：痛／温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。
肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 V 级。
腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。
Hoffmann征（－），Babinski征（－），Kerning征（－）。
其他：无。
辅助检查
入院急查血常规结果回报：WBC 12.8×10^9/L N# 10.8×10^9/L N% 84% 肝肾功能未见明显异常，尿酸 472 ummol/L.
最后诊断: 诊断：
1.腹痛查因：急性胃肠炎？急性阑尾炎？
2.高血压病
3.乙肝病毒携带
医师签名：医师签名: X XX/XXX
日期：主治医师签名:
住院电子病历
病程记录
姓名: 方XX 科室: 普外科床号: 58 住院号: 0000017090 2010-01-16 16:37:02 首次病程记录
患者以“右侧腹部胀痛1天余”为主诉入院。
(一) 病例特点：
1、女性，60岁，急性起病；
2、患者昨晚凌晨2时无诱因出现右侧上、中、下腹轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。
起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。
3、既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg，平素服用圣通平降压（早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。
4、查体：体温 36.9℃，脉搏 56次/分，呼吸 20次/分，血压 163/77mmHg。
精神差，痛苦面容，全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。
双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心律齐，未闻及杂音。
腹膨隆，右侧上、中、下腹均有轻压痛，反跳痛可疑，未及包块，肝脾肋下未触及，肝区叩痛（+），肾区叩击痛可疑，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿。
5、辅检:暂缺。
(二) 诊断依据及鉴别诊断:
一、诊断：1.腹痛查因：急性胃肠炎？急性阑尾炎？2.高血压病 3.乙肝病毒携带
诊断依据：右侧腹部胀痛1天余，呈阵发性，呕吐白色泡沫1次，伴有畏寒，右侧上、中、下腹均有轻压痛，反跳痛可疑，肝区叩痛（+），肾区叩击痛可疑。
二、鉴别诊断：
1.急性胃肠炎：患者腹痛、呕吐、但腹痛程度较剧烈，右腹压痛，反跳痛可疑，相关检查进一步明确。
2.急性阑尾炎：转移性右下腹痛，发热、恶心呕吐，麦氏点压痛、反跳痛，血象高，此患者右下腹压痛、反跳痛可疑，不能排除此诊断。
（三）诊疗计划：
1、急查血常规、肝肾功能、电解质；
2、暂予654-2解痉止痛，能量和补液治疗；
3、请上级医师指导治疗。
医师签名：XXX/XXX
手签：。