【ICU培训精品资源】人工气道的建立与管理

痰（血）痂
湿化的实现
• 湿化器 (加热 非加热) • 热湿交换器(HME) • 雾化 • 气管内滴注
加热湿化器
• 将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气 体进行混合，从而达到对吸入气体进行 加温、加湿的目的。现代呼吸机上多装 有电热恒温蒸汽发生器，其湿化效率受 到吸入气的量、气水接触面积和接触时 间、水温等因素的影响。
禁忌症
完整包装：包含专利的扩张钳
操作步骤
第一步：病人面朝上平卧，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位
第二步：确认解剖标志和穿刺点，吸痰（如果必要 的话），当气管内有气管插管时，要调整气囊位置 到声带上方，以避免损伤气管插管。可以在局部行 局麻。建议选用2-3软骨环之间为穿刺点
第三步：在选择的穿刺点切一个1.5-2.0厘米的横切口
不适于痰多粘或气道有出血 的病人
湿化液选择
• 蒸馏水 • 生理盐水 • 0.45%氯化钠溶液 • 1.4%碳酸氢钠溶液 • α-糜蛋白酶稀释液
气囊管理
气囊管理与VAP
口咽部的病原体以及 气管插管气囊上方含 有细菌的分泌物的吸 入是细菌进入下呼吸 道引起HAP与VAP的重 要途径
气囊管理
• 气囊压力 25~30cmH2O • 压力过高引起支气管粘膜溃疡甚至坏死，特 别对于那些营养不良灌注差的病人 • 压力过低则气囊上方的分泌物易进入下呼 • 吸道引起肺部感染 • 现在通用的高容积、低压气囊不需要定时 • 放气减压 • 气囊压力已够但仍出现漏气，应观察套管 • 的位置及气道压力值
非加热湿化器 (鼓泡式)
雾化加湿
利用射流原理将水滴 撞击成微小颗粒，悬 浮在吸入气流中一起 进入气道而达湿化气 道的目的。
与加热蒸汽湿化相比， 雾化产生的雾滴不同 于蒸汽，水蒸汽受到 温度的限制，而雾滴 则与温度无关，颗粒 越多，密度越大。
通过呼出气体中的热量和水份， 对吸入气体进行加热和加湿， 因此在一定程度上能对吸入气 体进行加温和湿化，减少呼吸 道失水。
确保气道通畅－2、口咽管
人工气道的建立
• 鼻插管： • 病人易耐受，可放置较长的时间，口腔护理方 • 便，插管的管径常受到鼻腔的影响而相对较细，易 • 引起鼻窦炎等并发症
• 口插管： • 插管成功率高，但病人不易耐受，口腔护理不易
• 气管切开： • 能明显减少死腔，减少呼吸功耗，病人容易耐受 • ，并可以进食，留置时间可以很长。但是气管切开 • 需要手术完成，创伤较大，有一定的风险
主要内容
• 建立人工气道的目的 • 气管插管术(经口) • 经皮扩张气管切开术 • 人工气道的管理 • 吸入气的湿化 • 气囊管理
上呼吸道解剖图
建立人工气道目的
• 解除气道梗阻 • 有利于气道内吸引 • 进行机械通气
建立人工气道危害
✓人工气道的建立削弱了正常的气道防 ✓御微生物进入下呼吸道的机制 ✓人工气道的存在使得咳嗽的效率下降 ✓人工气道的存在影响了病人的交流能力
第四步：空针抽半管生理盐水，接 穿刺针穿入气道，回抽有气泡
第五步：送入导丝
第六步：沿导丝送入扩张器扩开组织和气管壁
特别注意：
在扩张前应该上下拉动 导丝，使导丝顺直，避 免导丝曲折，扩张到不 应该扩张的组织
第七步：将内侧开槽的专利扩张钳夹在导丝 上，沿导丝将扩张钳滑入气管前壁，张开钳 子使气管前壁前方的软组织扩张，在扩张钳 打开的状态下移去扩张钳
18.5%
与操作相关死亡率
0
1.5%
相对于传统气管切开术的优点
• 创伤小，感染少，手术切口美观 • 操作迅速 • ICU的医护人员可控制整个过程
• 经皮扩张气管切开术（PDT）应用的适应症同常规 气管切开术 • 需长期机械通气 • 已行气管插管但仍不能顺利清除气管内分泌物 • 因上呼吸道阻塞，狭窄，头部外伤气管插管无法进 行者 • 已行气管插管，病人难以耐受或需经口进食者
• 气囊压力不足将使VAP的风险增加4－6倍
• 建议：气管插管气囊压力应维持在20cmH2O以上， • 从而预防细菌通过气囊壁进入下呼吸道。
第八步：按上一步的方法重新放入扩张钳，并穿透气管前 壁。将扩张钳手柄向病人头部推移，保持扩张钳纵轴与病 人身体纵轴平行，使扩张钳尖端进一步进入气管内。打开 扩张钳扩张气管。在扩张钳打开的情况下移去扩张钳
第九步：沿导丝放入带内芯的 气切套管，拔出内芯和导丝
人工气道的管理
吸入气湿化 正常的湿化机制
气管插管术
插管前准备
经 皮 扩张 气 管 切 开 术
PDT组和OT组的并发症发生率和与操 作相关的死亡率
PDT组（55例）OT组（65例）
操作相关的死亡率
0
1
术中出血
1
2
术后出血
1
2
皮下气肿
0
2
气胸
wenku.baidu.com
0
1
切口感染
0
2
气管狭窄
1
2
总的并发症死亡率 5.5%
温度－37℃ 湿度－100 ％ 含水量－44mg/L
• 何时需要将吸入气体湿化 • • 氧疗、无创通气、人工气道－鼻插管、口插管、 气管切开
• 吸入气体湿化不充分的后果 •
气道湿化的重要性
气体湿化不足可 以引起： 破坏气道纤毛和粘 液腺 假复层柱状上皮和 立方上皮的破坏 和扁平化 基膜破坏 气管、支气管粘膜 细胞膜和细胞质 变性