围术期脑卒中
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围术期脑卒中
泸州医学院附属医院麻醉科 欧册华 2013.08
最新资料显示，世界范围内每年有 1500万人罹患脑卒中，死亡达570万，这 个数字每年以10%的速度上升。85%的脑 卒中患者在中低收入国家，包括中国在 内的亚洲国家是脑卒中的高危地区。
围术期：各种手术脑卒中的发生率
手术类型
普通外科手术
3、控制高血压（降低风险20%-40%） 美国高血压指南（JNCT）推荐目标值为 140∕90mmHg，合并糖尿病目标管理值为 130∕80mmHg（单用或合用降压药）。
脑梗塞高血压的处理
（1）当收缩压＜220mmHg和/或舒张压＜
120mmHg时，可密切观察，不降压治疗
除非有高血压脑病、主动脉夹层、急性
心力衰竭 高血压 年龄(>70岁) 糖尿病 脑卒中与TIA 总分
1分 1分 1分 1分 2分 6分
脑卒中发生率与CHADS2分值的相关性
CHADS2得分 0分 1分 2分 3分 4分 5分 6分 脑卒中发生率（/100人年） 1.2 2.8 3.6 6.4 8.0 17.0 44.0
围手术期脑卒中预防
糖尿病增加脑卒中的发病率和死亡率（糖耐量受 损，血糖7.8～11.1mmol/L,脑卒中↑1倍，血糖大 于11.8mmol/L, ↑2倍）。 血脂异常→损伤血管内膜→血栓→栓塞。 阿司匹林TXA2与PG平衡，停4周，↑脑卒中风险。 盆腔炎的病人。
五、围手术期脑卒中的预防
术前评估（通常使用CHADS2评分系统 ） 事 件 评 分
四、围术期脑卒中的危险因素
Magdy Selim对围术期脑卒中危险因素进行了如下归纳 （N.Eng L J Med 2007.356(5):706~713）术前危险因素
高龄（﹥70岁）； 女性（尤其是患有盆腔炎者）； 高血压、糖尿病、肾功能不全； （Cr﹥177umol∕L）、吸烟、COPD、外周血管疾病（冠 心病、心力衰竭）、收缩功能障碍（射血分数﹤40% ）、 脑卒中或TIA病史、颈动脉狭窄、升主动脉粥样硬化、术前 抗凝治疗突然中断。
Chien等对3560名中国社区居民进行平均13.8 年的跟踪随访，分析结果表明；房颤发生率男性为 1.4%，女性为0.7%，房颤使脑卒中风险性↑4倍， 死亡风险性↑2倍。
（lnt J cardiol 2010.139(2)：173-180）
高血压是已知的脑卒中独立危险因素之一，脑卒中风险 与血压升高呈正相关。
2. 恢复期（2~6个月）
继续或调整改善脑血循环和脑保护剂的措施，进 行规范化的康复治疗，包括认知、语言、肢体等 功能的康复。
百度文库
3. 后遗症期（6个月以后）
谢谢
紧 贴 潮 流 精 益 求 精
240 39 34 32 4 4 54
62.1% 10.1% 8.8% 3.1% 1% 1% 13.9%
三、机制
围术期脑卒中以栓塞/梗塞为主，目前机制尚不明了， 可能与以下因素相关：
心源性血栓脱落，并随血流达到脑部； 慢性高血压、糖尿病、老年性动脉粥样硬化等因素导致 血管狭窄→缺血缺氧； 术中长时间低血压引起脑局部低灌注； 手术创伤或组织损伤引起血液粘滞度增高→脑循环障碍 →缺血； 脂肪、空气、癌栓栓塞。 炎症因子？？？
二、流行病学资料
围术期脑卒中的发生与手术部位、类型、 复杂程度相关，心血管手术脑卒中风险性大， 急诊手术脑卒中的发生率高于择期手术。 大量的影像学和回顾研究资料表明：围术
期脑卒中以缺血和栓塞为主。
Likosky的研究冠脉搭桥术后脑卒中388例
名称 例数 百分比
脑栓塞 多病因 脑低灌注 腔隙性 血栓 出血 其他
① 在3~6h内符合条件者，可用尿激酶、tPA等溶栓。
③ 还可酌情选用影响血压及血容量少、作用缓和 的改善血循环的治疗（如丹参、川弓嗪、三七、 银杏叶制剂等）、钙离子拮抗剂、低分子右旋 糖酐。 ④ 改善脑营养代谢的药物或脑保护剂， 如能量制 剂、维生素制剂、胞二磷胆碱、激素、甘露醇。
⑤抗脑水肿降低颅内压，重症者宜用甘露醇、 速尿、甘油果糖、激素、伴有脑疝危象者须手 术减压。 ⑥加强护理，防治合并症。
术中、术后
1、维持循环稳定：术中最佳血压水平目前有争议。 有研究表明CABG中： MAP80～100mmHg与50～ 60mmHg相比，脑卒中发生率明显降低。 Charlson等认为：术中血压应根据术前基础值 调控，血压波动超过术前值的20%，并且维持时间 长，则会使围手术期脑卒中率增加 。
2、麻醉药物的脑保护作用
50mg/次，静滴 ）。
血压下降的目标：
（1）有HBP病史者： BP：180/100mmHg。 （2）无HBP病史者： BP：160~180/90~100mmHg。
4、控制血糖和降脂治疗 术前空腹血糖控制在11.1umol∕L以下； LDL-C每↓0.03mmol∕L(1ug∕dl)； 脑卒中↓0.5%； 推荐LDL值2.6mmol∕L（100ug∕dl)。
脑卒中高血糖产生的原因:
（1）本身存在糖尿病。
（2）脑内机制与生理应激。
① 皮质醇、生长激素、胰高血糖素、儿茶酚胺等分泌增加
② 血清胰岛素浓度下降，组织对胰岛素的敏感性下降
③ 糖调节中枢受损或受到影响
（3）医源性因素
① 含糖液输入过多② 糖皮质激素的使用
脑卒中急性期高血糖的处理
（1）血糖的控制： 降血糖的速度每小时3.3~5.6mmol/L 糖尿病患者:空腹6.7mmol/L,餐后10mmol/L 非糖尿病者：血糖控制在正常范围内。 （2）限制含糖液的输注 （3）病因的治疗
肾衰、急性肺水肿、急性心肌梗死等需要
紧急处理时。
（2）当收缩压≥220mmHg和/或舒张 ≥120mmHg时，谨慎使用降压药。
拉贝洛尔10~20mg/iv，1~2min
尼莫通30~60mg/次，静滴 下降10~15%为目标。
（3）当舒张压≥140mmHg时，建议立即静脉
使用速效降压药（硝酸甘油10~20mg，硝普钠
巴比妥类、吸入麻醉剂、丙泊酚。 此外，利多卡因、依托咪酯、氯胺酮等。
六、典型脑梗塞的治疗：
1. 急性期（1个月）
2. 恢复期（2~6个月）
3. 后遗症期（6个月以后）
1. 急性期（1个月）
（1）第一阶段（发病24~48h内） ② 不适于溶栓治疗者，可酌情降纤克栓酶、降纤酶） 抗凝（低分子肝素）抗血小板制剂等。
术前 1、抗凝治疗:合并心房颤动或CHADS2评分 ≧2分时，需要采取华法林进行抗凝治疗，使国 际标准化比值(INR)维持在2.0～3.0。CHADS2评 分1分时，华法林或阿司匹林均可使用。CHADS2 评分为0分时或华法林禁用者，阿司匹林推荐剂 量为81～325mg／d。
2、Larson等收集100名长期口服抗凝治疗的 栓塞高危病例，围术期采用中剂量华法林治疗 并维持INR 1.5～2.0。研究结果表明围术期脑 出血和／或栓塞事件减少，认为是安全的。
⑦在最初的12~24h内不宜用葡萄糖水， 可用 盐水或林格氏液。
（2）第二阶段（3~14天）
基本上是第一阶段的降纤、抗凝、改善血循 环、改善脑营养的药物或脑保护剂、抗脑水肿、 降颅内压等措施的延续。生命体征稳定者，尽早
行康复治疗。
（3）第三阶段（15~30天）
以改善脑血循环及营养代谢为主，若无颅内 高压可停用脱水剂。用中药、针灸治疗。
脑卒中发生率
0.08%~ 2.0%
单纯冠脉搭桥术
外周血管手术 心脏瓣膜／冠脉搭桥术 主动脉瓣、二尖瓣换瓣术
2.0%
0.8%~ 3.0% 3.6% 5.4%
颈动脉内膜剥离术
2.71%~ 13.33%
一、概念
脑卒中是指急性起病，迅速出现并且持 续24小时以上的局限性或弥漫性脑功能缺失征 象的脑血管事件，是公认的围术期严重的并发 症之一，具有较高的病死率和致残率。
术中危险因素
手术类型； 麻醉方式； 手术持续时间； 在主动脉粥样硬化部位进行手术操作； 心率失常； 高血糖； 低血压； 高血压。
术后危险因素
心力衰竭； 低射血分数（﹤40% ）； 心肌梗死； 心律失常（房颤）； 脱水； 失血； 高血糖。
最近研究报告，25%的脑栓塞为心源性，其中 绝大多数由房颤引起。
泸州医学院附属医院麻醉科 欧册华 2013.08
最新资料显示，世界范围内每年有 1500万人罹患脑卒中，死亡达570万，这 个数字每年以10%的速度上升。85%的脑 卒中患者在中低收入国家，包括中国在 内的亚洲国家是脑卒中的高危地区。
围术期：各种手术脑卒中的发生率
手术类型
普通外科手术
3、控制高血压（降低风险20%-40%） 美国高血压指南（JNCT）推荐目标值为 140∕90mmHg，合并糖尿病目标管理值为 130∕80mmHg（单用或合用降压药）。
脑梗塞高血压的处理
（1）当收缩压＜220mmHg和/或舒张压＜
120mmHg时，可密切观察，不降压治疗
除非有高血压脑病、主动脉夹层、急性
心力衰竭 高血压 年龄(>70岁) 糖尿病 脑卒中与TIA 总分
1分 1分 1分 1分 2分 6分
脑卒中发生率与CHADS2分值的相关性
CHADS2得分 0分 1分 2分 3分 4分 5分 6分 脑卒中发生率（/100人年） 1.2 2.8 3.6 6.4 8.0 17.0 44.0
围手术期脑卒中预防
糖尿病增加脑卒中的发病率和死亡率（糖耐量受 损，血糖7.8～11.1mmol/L,脑卒中↑1倍，血糖大 于11.8mmol/L, ↑2倍）。 血脂异常→损伤血管内膜→血栓→栓塞。 阿司匹林TXA2与PG平衡，停4周，↑脑卒中风险。 盆腔炎的病人。
五、围手术期脑卒中的预防
术前评估（通常使用CHADS2评分系统 ） 事 件 评 分
四、围术期脑卒中的危险因素
Magdy Selim对围术期脑卒中危险因素进行了如下归纳 （N.Eng L J Med 2007.356(5):706~713）术前危险因素
高龄（﹥70岁）； 女性（尤其是患有盆腔炎者）； 高血压、糖尿病、肾功能不全； （Cr﹥177umol∕L）、吸烟、COPD、外周血管疾病（冠 心病、心力衰竭）、收缩功能障碍（射血分数﹤40% ）、 脑卒中或TIA病史、颈动脉狭窄、升主动脉粥样硬化、术前 抗凝治疗突然中断。
Chien等对3560名中国社区居民进行平均13.8 年的跟踪随访，分析结果表明；房颤发生率男性为 1.4%，女性为0.7%，房颤使脑卒中风险性↑4倍， 死亡风险性↑2倍。
（lnt J cardiol 2010.139(2)：173-180）
高血压是已知的脑卒中独立危险因素之一，脑卒中风险 与血压升高呈正相关。
2. 恢复期（2~6个月）
继续或调整改善脑血循环和脑保护剂的措施，进 行规范化的康复治疗，包括认知、语言、肢体等 功能的康复。
百度文库
3. 后遗症期（6个月以后）
谢谢
紧 贴 潮 流 精 益 求 精
240 39 34 32 4 4 54
62.1% 10.1% 8.8% 3.1% 1% 1% 13.9%
三、机制
围术期脑卒中以栓塞/梗塞为主，目前机制尚不明了， 可能与以下因素相关：
心源性血栓脱落，并随血流达到脑部； 慢性高血压、糖尿病、老年性动脉粥样硬化等因素导致 血管狭窄→缺血缺氧； 术中长时间低血压引起脑局部低灌注； 手术创伤或组织损伤引起血液粘滞度增高→脑循环障碍 →缺血； 脂肪、空气、癌栓栓塞。 炎症因子？？？
二、流行病学资料
围术期脑卒中的发生与手术部位、类型、 复杂程度相关，心血管手术脑卒中风险性大， 急诊手术脑卒中的发生率高于择期手术。 大量的影像学和回顾研究资料表明：围术
期脑卒中以缺血和栓塞为主。
Likosky的研究冠脉搭桥术后脑卒中388例
名称 例数 百分比
脑栓塞 多病因 脑低灌注 腔隙性 血栓 出血 其他
① 在3~6h内符合条件者，可用尿激酶、tPA等溶栓。
③ 还可酌情选用影响血压及血容量少、作用缓和 的改善血循环的治疗（如丹参、川弓嗪、三七、 银杏叶制剂等）、钙离子拮抗剂、低分子右旋 糖酐。 ④ 改善脑营养代谢的药物或脑保护剂， 如能量制 剂、维生素制剂、胞二磷胆碱、激素、甘露醇。
⑤抗脑水肿降低颅内压，重症者宜用甘露醇、 速尿、甘油果糖、激素、伴有脑疝危象者须手 术减压。 ⑥加强护理，防治合并症。
术中、术后
1、维持循环稳定：术中最佳血压水平目前有争议。 有研究表明CABG中： MAP80～100mmHg与50～ 60mmHg相比，脑卒中发生率明显降低。 Charlson等认为：术中血压应根据术前基础值 调控，血压波动超过术前值的20%，并且维持时间 长，则会使围手术期脑卒中率增加 。
2、麻醉药物的脑保护作用
50mg/次，静滴 ）。
血压下降的目标：
（1）有HBP病史者： BP：180/100mmHg。 （2）无HBP病史者： BP：160~180/90~100mmHg。
4、控制血糖和降脂治疗 术前空腹血糖控制在11.1umol∕L以下； LDL-C每↓0.03mmol∕L(1ug∕dl)； 脑卒中↓0.5%； 推荐LDL值2.6mmol∕L（100ug∕dl)。
脑卒中高血糖产生的原因:
（1）本身存在糖尿病。
（2）脑内机制与生理应激。
① 皮质醇、生长激素、胰高血糖素、儿茶酚胺等分泌增加
② 血清胰岛素浓度下降，组织对胰岛素的敏感性下降
③ 糖调节中枢受损或受到影响
（3）医源性因素
① 含糖液输入过多② 糖皮质激素的使用
脑卒中急性期高血糖的处理
（1）血糖的控制： 降血糖的速度每小时3.3~5.6mmol/L 糖尿病患者:空腹6.7mmol/L,餐后10mmol/L 非糖尿病者：血糖控制在正常范围内。 （2）限制含糖液的输注 （3）病因的治疗
肾衰、急性肺水肿、急性心肌梗死等需要
紧急处理时。
（2）当收缩压≥220mmHg和/或舒张 ≥120mmHg时，谨慎使用降压药。
拉贝洛尔10~20mg/iv，1~2min
尼莫通30~60mg/次，静滴 下降10~15%为目标。
（3）当舒张压≥140mmHg时，建议立即静脉
使用速效降压药（硝酸甘油10~20mg，硝普钠
巴比妥类、吸入麻醉剂、丙泊酚。 此外，利多卡因、依托咪酯、氯胺酮等。
六、典型脑梗塞的治疗：
1. 急性期（1个月）
2. 恢复期（2~6个月）
3. 后遗症期（6个月以后）
1. 急性期（1个月）
（1）第一阶段（发病24~48h内） ② 不适于溶栓治疗者，可酌情降纤克栓酶、降纤酶） 抗凝（低分子肝素）抗血小板制剂等。
术前 1、抗凝治疗:合并心房颤动或CHADS2评分 ≧2分时，需要采取华法林进行抗凝治疗，使国 际标准化比值(INR)维持在2.0～3.0。CHADS2评 分1分时，华法林或阿司匹林均可使用。CHADS2 评分为0分时或华法林禁用者，阿司匹林推荐剂 量为81～325mg／d。
2、Larson等收集100名长期口服抗凝治疗的 栓塞高危病例，围术期采用中剂量华法林治疗 并维持INR 1.5～2.0。研究结果表明围术期脑 出血和／或栓塞事件减少，认为是安全的。
⑦在最初的12~24h内不宜用葡萄糖水， 可用 盐水或林格氏液。
（2）第二阶段（3~14天）
基本上是第一阶段的降纤、抗凝、改善血循 环、改善脑营养的药物或脑保护剂、抗脑水肿、 降颅内压等措施的延续。生命体征稳定者，尽早
行康复治疗。
（3）第三阶段（15~30天）
以改善脑血循环及营养代谢为主，若无颅内 高压可停用脱水剂。用中药、针灸治疗。
脑卒中发生率
0.08%~ 2.0%
单纯冠脉搭桥术
外周血管手术 心脏瓣膜／冠脉搭桥术 主动脉瓣、二尖瓣换瓣术
2.0%
0.8%~ 3.0% 3.6% 5.4%
颈动脉内膜剥离术
2.71%~ 13.33%
一、概念
脑卒中是指急性起病，迅速出现并且持 续24小时以上的局限性或弥漫性脑功能缺失征 象的脑血管事件，是公认的围术期严重的并发 症之一，具有较高的病死率和致残率。
术中危险因素
手术类型； 麻醉方式； 手术持续时间； 在主动脉粥样硬化部位进行手术操作； 心率失常； 高血糖； 低血压； 高血压。
术后危险因素
心力衰竭； 低射血分数（﹤40% ）； 心肌梗死； 心律失常（房颤）； 脱水； 失血； 高血糖。
最近研究报告，25%的脑栓塞为心源性，其中 绝大多数由房颤引起。