妊娠晚期出血性疾病ppt课件
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妊娠晚期出血性疾病精品课件
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严重的胎盘早剥可以发生凝血功能障碍。从剥离处的胎盘绒毛和 蜕膜中释放大量组织凝血活酶，进入母体血循环，激活凝血系 统导致弥散性血管内凝血(DIC)，肺、肾等脏器的毛细血管内 有微血栓形成，造成脏器损害。胎盘早剥持续时间越长，促凝 物质不断进入母血，DIC继续发展，激活纤维蛋白溶解系统， 产生大量的纤维蛋白原降解产物(FDP)，大量FDP具有复杂的 抗凝作用，引起继发性纤溶亢进。发生胎盘早剥后，大量消耗 凝血因子，并产生高浓度的FDP，最终导致凝血功能障碍。
发生低血压。
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三、类型及病理变化：分为显性剥离(外出血)、隐性剥离(内出血) 及混合型3种类型。
主要病理变化：底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。
子宫胎盘卒中：
胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，随着胎 盘后血肿压力的增加，血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离、断 裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色 淤斑，称为子宫胎盘卒中，又称库弗莱尔子宫（Couvelaireuterus)。 时血液还可渗入输卵管系膜、卵巢皮下、阔韧带。子宫肌层由于 血液浸润，收缩力减弱，造成产后出血。
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五、辅助检查： 1.B型超声检查：显示胎盘与子宫壁之间出现液性暗区。对可疑
及轻型有较大帮助。重型见到液性暗区内出现 光点反射(积血机化)、胎盘绒毛板向羊膜腔突出。 2.化验检查：了解贫血程度及凝血功能。 六、并发症：1.主要有DIC与凝血功能障碍 2.产后出血 3.急性肾功能衰竭 4.希恩综合征 对胎儿：胎儿宫内窘迫、胎死宫内。 七、鉴别诊断：轻型应与前置胎盘、重型应与子宫破裂相鉴别。 见下表
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一孕妇35岁，妊娠32周，经产妇。以“ 腹部撞 伤后10小时，腹痛伴阴道流血4小时 ”为主述 入院。入院时，收缩压为70mmHg，舒张压测 不出，腹部压痛明显，板样硬。B超提示胎盘后 血肿，胎心已消失，立即在抗休克的同时行开腹 探查术，见子宫呈蓝紫色，行剖宫产取出一死胎， 局部注射缩宫素，按摩、热盐水热敷子宫后子宫 收缩良，术后给予抗炎对症治疗，痊愈后出院。
严重的胎盘早剥可以发生凝血功能障碍。从剥离处的胎盘绒毛和 蜕膜中释放大量组织凝血活酶，进入母体血循环，激活凝血系 统导致弥散性血管内凝血(DIC)，肺、肾等脏器的毛细血管内 有微血栓形成，造成脏器损害。胎盘早剥持续时间越长，促凝 物质不断进入母血，DIC继续发展，激活纤维蛋白溶解系统， 产生大量的纤维蛋白原降解产物(FDP)，大量FDP具有复杂的 抗凝作用，引起继发性纤溶亢进。发生胎盘早剥后，大量消耗 凝血因子，并产生高浓度的FDP，最终导致凝血功能障碍。
发生低血压。
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三、类型及病理变化：分为显性剥离(外出血)、隐性剥离(内出血) 及混合型3种类型。
主要病理变化：底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。
子宫胎盘卒中：
胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，随着胎 盘后血肿压力的增加，血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离、断 裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色 淤斑，称为子宫胎盘卒中，又称库弗莱尔子宫（Couvelaireuterus)。 时血液还可渗入输卵管系膜、卵巢皮下、阔韧带。子宫肌层由于 血液浸润，收缩力减弱，造成产后出血。
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五、辅助检查： 1.B型超声检查：显示胎盘与子宫壁之间出现液性暗区。对可疑
及轻型有较大帮助。重型见到液性暗区内出现 光点反射(积血机化)、胎盘绒毛板向羊膜腔突出。 2.化验检查：了解贫血程度及凝血功能。 六、并发症：1.主要有DIC与凝血功能障碍 2.产后出血 3.急性肾功能衰竭 4.希恩综合征 对胎儿：胎儿宫内窘迫、胎死宫内。 七、鉴别诊断：轻型应与前置胎盘、重型应与子宫破裂相鉴别。 见下表
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一孕妇35岁，妊娠32周，经产妇。以“ 腹部撞 伤后10小时，腹痛伴阴道流血4小时 ”为主述 入院。入院时，收缩压为70mmHg，舒张压测 不出，腹部压痛明显，板样硬。B超提示胎盘后 血肿，胎心已消失，立即在抗休克的同时行开腹 探查术，见子宫呈蓝紫色，行剖宫产取出一死胎， 局部注射缩宫素，按摩、热盐水热敷子宫后子宫 收缩良，术后给予抗炎对症治疗，痊愈后出院。
妊娠晚期出血性疾病 ppt课件
一、定义：孕28周后若胎盘附着在于宫下段，甚至胎盘下 缘达到或覆盖宫颈内口处，胎盘位置低于胎儿先 露部称前置胎盘。
二、病因： ①子宫内膜病变与损伤； ②胎盘面积过大； ③胎盘异常，如副胎盘等； ④受精卵滋养层发育迟缓。
妊娠晚期出血性疾病
三、分类：根据胎盘边缘与宫颈内口的关系分为3类： ①完全性(中央性)前置胎盘：宫颈内口全部为胎盘组织覆盖。 ②部分性前置胎盘：宫颈内口部分为胎盘组织覆盖。 ③边缘性前置胎盘：胎盘边缘附着在子宫下段，不超越宫颈内
妊娠晚期出血性疾病
在等待中，配血备用，给镇静剂及补血药，必要时给宫缩抑制剂， 如硫酸舒喘灵、硫酸镁。在观察期间发生大量阴道流血或反复流 血，应终止妊娠，之前应用地塞米松促胎儿肺成熟。 三）终止妊娠： 1.．剖宫产术： 指征：孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者；
胎龄达36周以后；胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者。 完全性前置胎盘应剖宫产，部分性或初产妇边缘性前置胎 盘，近年也倾向剖宫产。
出血。 2.植入胎盘：胎盘绒毛植人于子宫下段肌层，胎盘剥离不全
发生大出血。 3.产褥感染：前置胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌易从阴道侵
入发生感染。
妊娠晚期出血性疾病
4. 早产及围生儿死亡率高。 六、处理： 一）处理原则：止血补血。根据阴道流血量、有无休克、妊娠
周数产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产作 出决定。 二）期待疗法：目的是保障孕妇安全前提下延长胎龄，使胎儿 达到或接近足月，提高围产儿存活率。应住院 卧床休息，左侧卧位，定时间断吸氧，提高胎 儿血氧供应。尽量维持妊娠达36周。
口。
妊娠晚期出血性疾病
四、临床表现及诊断： （一）症状：妊娠晚期或临产时突然发生无诱因无痛性反复阴
道流血。 完全性前置胎盘初次出血早，在妊娠28周左右， 出血频繁，量较多，有时一次大量出血使患者 陷入休克状态； 边缘性前置胎盘初次出血较晚，多在妊娠37—
二、病因： ①子宫内膜病变与损伤； ②胎盘面积过大； ③胎盘异常，如副胎盘等； ④受精卵滋养层发育迟缓。
妊娠晚期出血性疾病
三、分类：根据胎盘边缘与宫颈内口的关系分为3类： ①完全性(中央性)前置胎盘：宫颈内口全部为胎盘组织覆盖。 ②部分性前置胎盘：宫颈内口部分为胎盘组织覆盖。 ③边缘性前置胎盘：胎盘边缘附着在子宫下段，不超越宫颈内
妊娠晚期出血性疾病
在等待中，配血备用，给镇静剂及补血药，必要时给宫缩抑制剂， 如硫酸舒喘灵、硫酸镁。在观察期间发生大量阴道流血或反复流 血，应终止妊娠，之前应用地塞米松促胎儿肺成熟。 三）终止妊娠： 1.．剖宫产术： 指征：孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者；
胎龄达36周以后；胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者。 完全性前置胎盘应剖宫产，部分性或初产妇边缘性前置胎 盘，近年也倾向剖宫产。
出血。 2.植入胎盘：胎盘绒毛植人于子宫下段肌层，胎盘剥离不全
发生大出血。 3.产褥感染：前置胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌易从阴道侵
入发生感染。
妊娠晚期出血性疾病
4. 早产及围生儿死亡率高。 六、处理： 一）处理原则：止血补血。根据阴道流血量、有无休克、妊娠
周数产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产作 出决定。 二）期待疗法：目的是保障孕妇安全前提下延长胎龄，使胎儿 达到或接近足月，提高围产儿存活率。应住院 卧床休息，左侧卧位，定时间断吸氧，提高胎 儿血氧供应。尽量维持妊娠达36周。
口。
妊娠晚期出血性疾病
四、临床表现及诊断： （一）症状：妊娠晚期或临产时突然发生无诱因无痛性反复阴
道流血。 完全性前置胎盘初次出血早，在妊娠28周左右， 出血频繁，量较多，有时一次大量出血使患者 陷入休克状态； 边缘性前置胎盘初次出血较晚，多在妊娠37—
妊娠晚期出血 ppt课件
处理
原则 抑制宫缩、止血、纠正贫血及预防感染
1）期待疗法 小于34孕周，体重小于2000g，流血不
多，全身状态好，在保证孕妇安全的前提下保胎
绝对卧床休息：左侧 间断吸氧 抑制宫缩：沙丁胺醇、硫酸镁 促进肺成熟：地塞米松 预防感染
2）终止妊娠
（1）剖宫产术： 是处理前置胎盘最安全而有效的方法，也 是处理前置胎盘严重出血的急救手段 术前准备：积极纠正休克、备血输液 剖宫产切口的选择 术后注意加强子宫收缩
前置胎盘
定义
孕28周后胎盘附着于子宫下段， 胎盘下缘甚至达到或覆盖宫颈内口， 其位置低于胎儿先露部，称为前置
胎盘。
病因
子宫内膜病变 胎盘异常：胎盘面积过大
副胎盘 受精卵滋养层发育迟缓
分类
完全性前置胎盘或称中央性前置胎盘 部分性前置胎盘 边缘性前置胎盘
完全性前置胎盘/中央性前置胎盘
病例
29岁经产妇，妊娠40周，今晨5时突然出现阴道 多量流血。
入院查体：血压100/70mmHg，心率84次/分， 胎位清，LSA，胎心144次/分，检查子宫无压痛， 有近月经量的阴道流血；B超提示：胎盘位于子 宫后壁下段，距宫颈内口2.5cm。
① 诊断？
② 处理？
③ 可能的病因？
胎 盘 早 剥
（2）阴道分娩：
边缘性前置胎盘、阴道流血不多； 没有产科剖宫产指征； 宫口已经开大，估计在短时间内可结束分娩 者。
（3）紧急情况转送时的处理：
输血、输液； 消毒后无菌纱布阴道填塞； 腹部加压包扎
不论剖宫产术后或阴道分娩后，均应注意纠正贫血及 预防感染。
预防
搞好计划生育，采取有效的避孕措施
加强产前检查及宣教，重视妊娠理原则：纠正休克、及时终止妊娠、防止并发症
妊娠晚期出血性疾病的护理ppt课件
预防感染。
心理支持。
.
42
结果评价
1.母亲分娩顺利，婴儿平安出生。 2.患者未出现并发症。
.
43
针对病案2
提出护理问题，并制出相应的护理措施
.
44
.
45
课堂小结
妊娠晚期出血性疾病的护理
.
1
病案2
李女士，28岁， 已婚，妊娠33周， 突然阴道流血约200ml,以往有2次人工流 产史。生命体征平稳，腹软，无压痛，宫 高31cm,胎位LOA,胎心140次/分，①首先 考虑的医疗诊断是什么？②该如何治疗和 护理？
.
2
前置胎盘病人的护理
.
3
教学目标
1．掌握前置胎盘的定义、病因、典型临床表现。 2． 能为前置胎盘病人进行护理及健康宣教。
.
20
结果评价
1.接受期待疗法的孕妇胎龄接近（达到）足月 时终止妊娠。
2.产后，产妇未出现产后出血和感染。
.
21
上述病人期待治疗3周后，又出现一次阴 道流血，伴血块，量约600ml，胎心160次/分， 病人十分恐慌。针对该病人应怎样进行处理 和护理？
.
22
李女士，28岁， 已婚，妊娠33周， 不慎被撞击腹部后出现持续性腹痛2小时， 伴少量阴道流血，面色苍白，血压 90/50mmHg，宫高33cm,子宫硬，压痛 明显，胎心胎位不清。①首先考虑的医 疗诊断是什么？②该如何治疗和护理？
.
27
.
28
病理及类型
特点：底蜕膜出血，形成血肿，胎盘自附着 处剥离出血。
.
29
对母儿的影响
子宫胎盘卒中； 产后出血 DIC 急性肾衰 胎儿窒息；死胎；死产等
.
第九节 妊娠晚期出血 ppt课件
1、辨病要点
❖根据病史及临床表现，结合B超或产后检查，可 作出诊断。
人民卫3生1 出版社有限公司
2、辨证要点
❖本病主要依据阴道流血的量、色、质，并结合兼 症及舌脉进行辨证。
人民卫3生2 出版社有限公司
3、鉴别诊断
❖ 应与Ⅰ型胎盘早剥、胎盘边缘血窦破裂、脐带帆状 附着等疾病相鉴别。
人民卫3生3 出版社有限公司
人民卫3生8 出版社有限公司
2、西医治疗
处理原则是抑制官缩、止血、纠正贫 血和预防感染。根据阴道流血量、有无休 克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存 活是否临产及前置胎盘类型等综合做出决 定。
人民卫3生9 出版社有限公司
❖ （1）期待疗法：适用于妊娠＜34周、胎儿体重 ＜2000g、阴道流血不多、胎儿存活、一般情况 良好的孕妇。
人民卫6生出版社有限公司
3、对母儿的影响
孕妇贫血、剖宫产率、产后出血率、DIC发生 率均升高。胎儿急性缺氧、新生儿窒息率、早产 率、围生儿死亡率、新生儿后遗症（如神经系统 发育缺陷、脑性麻痹等）亦升高。
人民卫7生出版社有限公司
Diagram
（三）临床表现
1 病史 2 症状 3 体征 4 实验室及其他检查
❖ 1）剖宫产：是处理前置胎盘的主要手段。 ❖ 2）阴道分娩
人民卫4生1 出版社有限公司
❖ （3）紧急转送：患者阴道大量流血而当地无条件 处理，先输液输血，在消毒下进行无菌纱布阴道 填塞、腹部加压包扎以暂时止血，迅速转送上级
医院治疗。
人民卫4生2 出版社有限公司
பைடு நூலகம்
第九节 妊娠晚期出血 ppt课件
人民卫生出版社有限公司
人民卫生出版社有限公司
人民卫生出版社有限公司
妊娠晚期出血PPT课件
-
27
• 危害：
出血、休克！产前、产时、产后 胎盘剥离不全：胎盘粘连、植入 感染： 胎儿窘迫： 早产：
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28
• 处理：
原则：
抑制宫缩、止血、 抗休克、纠正贫血、 预防感染
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29
• 期待治疗：保证孕妇安全的前提下尽可
能延长孕周，以提高围生称存活率。
适用于妊娠＜34周、胎儿体重＜2000g、 阴道出血不多、一般情况好的孕妇。
实验室检查：
血常规： 凝血功能： 肝肾功：
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12
• 鉴别诊断：
前置胎盘：
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13
• 并发症及危害：
产前、产时、产后出血： DIC： 急性肾功衰： 羊水栓塞： 死胎、死产： 早产：
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14
• 治疗： 快！！！
抗休克： 及时终止妊娠：剖宫产 防治产后出血： 防治DIC： 防治肾功衰： 抗感染：
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15
前 置 胎 盘 (placenta previa)
一、妊娠晚期出血 二、妊娠时限异常 三、多胎、巨大儿 四、羊水量异常
李 真 教授
第三军医大学附属新桥医院妇产科
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1
一、妊娠晚期出血
• 胎盘早剥 • 前置胎盘
-
2
Obstetrics is blo- ody business! 3
-
4
第一节 胎盘早剥
(placental abruption)
定义：妊娠20周以后正常位置的胎
-
38
4、动脉结扎：
盆腔血管结扎：逐步选用直至子宫出血停止。 方法：ａ子宫动脉结扎；
ｂ子宫动脉下行支结扎； ｃ卵巢-子宫血管支； ｄ髂内动脉结扎。
对术者的技术要求高，易损伤输尿管、膀胱
妊娠晚期出血-妇产科教学课件
围生儿死亡15倍于无胎盘早剥者
病因（1）
不清，可能的有关因素：
1.孕妇血管病变 如重度子癎前期、慢 性高血压、慢性肾炎 2.机械性因素 外伤、脐带过短、医源性 3.子宫体积骤减 双胎一胎娩出后 4.子宫静脉压突然升高 长时间仰卧
病因（2）
其他高危因素： 吸烟、可卡因滥用、孕妇代谢异常、血 栓形成倾向、子宫肌瘤 有胎盘早剥史
Ⅰ度：多见于分娩期，剥离面积小，症状轻，查 Ⅱ度：剥离面积在1/3；主要症状：持续性腹痛、
腰酸或背痛，无阴道流血或流血量不多，与贫血不 相符；体征：子宫大于妊娠周数，宫底升高，子宫 有压痛，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。
体子宫软，胎位清，胎心正常。产后检查胎盘异常。
临床表现及分类（2）
Ⅲ度：剥离面积超过1/2，临床表现较Ⅱ
3.急性肾功衰 妊娠期高血压疾病、慢性高
血压、慢性肾脏病等，加之失血过多、DIC等 易发生肾功衰。
4.羊水栓塞 羊水经开放的子宫血管进入母体血 循环
对母儿的影响
母婴预后影响极大。 剖宫产率、贫血、产后出血率均升高。 引起胎儿急性缺氧，新生儿窒息率、早产 率明显升高，围生儿死亡率约为25%，15倍 于无胎盘早剥者。
病理
1.病理变化：底蜕膜出血 2.病理类型：显性、隐性及混合性 P119 图
子宫胎盘卒中 子宫肌纤维分离、断裂、
变性，子宫表面呈现紫色淤斑，称~。 凝血功能障碍 剥离处组织凝血活酶释放， DIC 激活纤溶系统，产生FDP 出血
临床表现及分类（1）
采用Sher分类法，将胎盘早剥分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度
分类
病因（1）
不清，可能的有关因素：
1.孕妇血管病变 如重度子癎前期、慢 性高血压、慢性肾炎 2.机械性因素 外伤、脐带过短、医源性 3.子宫体积骤减 双胎一胎娩出后 4.子宫静脉压突然升高 长时间仰卧
病因（2）
其他高危因素： 吸烟、可卡因滥用、孕妇代谢异常、血 栓形成倾向、子宫肌瘤 有胎盘早剥史
Ⅰ度：多见于分娩期，剥离面积小，症状轻，查 Ⅱ度：剥离面积在1/3；主要症状：持续性腹痛、
腰酸或背痛，无阴道流血或流血量不多，与贫血不 相符；体征：子宫大于妊娠周数，宫底升高，子宫 有压痛，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。
体子宫软，胎位清，胎心正常。产后检查胎盘异常。
临床表现及分类（2）
Ⅲ度：剥离面积超过1/2，临床表现较Ⅱ
3.急性肾功衰 妊娠期高血压疾病、慢性高
血压、慢性肾脏病等，加之失血过多、DIC等 易发生肾功衰。
4.羊水栓塞 羊水经开放的子宫血管进入母体血 循环
对母儿的影响
母婴预后影响极大。 剖宫产率、贫血、产后出血率均升高。 引起胎儿急性缺氧，新生儿窒息率、早产 率明显升高，围生儿死亡率约为25%，15倍 于无胎盘早剥者。
病理
1.病理变化：底蜕膜出血 2.病理类型：显性、隐性及混合性 P119 图
子宫胎盘卒中 子宫肌纤维分离、断裂、
变性，子宫表面呈现紫色淤斑，称~。 凝血功能障碍 剥离处组织凝血活酶释放， DIC 激活纤溶系统，产生FDP 出血
临床表现及分类（1）
采用Sher分类法，将胎盘早剥分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度
分类
C晚孕期出血PPT课件
• 隐性的裂开 vs 有症状的破裂 • 所有的发生率为0.03～0.08％ • 子宫有疤痕者为0.3～1.7％ • 既往剖宫产切口是发生疤痕破裂最常见
的原因 • 其它原因：既往刮宫或子宫穿孔史、催
产素使用不当、创伤
子宫破裂的危险因素
• 子宫手术史
• 肌腺症
• 先天性子宫发育异常 • 胎儿异常
• 子宫过度膨胀
治疗……前置胎盘
• 无活跃出血 期待治疗 禁性生活及指诊
• 孕晚期出血 评估总体状态，循环稳定性 如果为Rh阴性，给予全量的Rh免疫球蛋白 如果早产，考虑产妇转诊 可能需要糖皮质激素、宫缩抑制剂、羊膜穿 刺术
两手准备下的检查
• 仅适用于边缘性前置胎盘头先露时 • 触诊胎盘边缘和胎头，需作好即刻行手术准备 • 发生以下的情况，考虑阻滞麻醉下剖宫产分娩
子宫破裂
• 胎心率突然的消失是最为常见的表现 • 胎盘在子宫破裂中起到作用
经阴道超声评估子宫壁 MRI确定可能存在的前置胎盘 • 治疗 无症状的子宫疤痕裂开……期待治疗 有症状的破裂……即刻剖宫产分娩
前置血管
• 出血最为罕见的原因 • 与胎膜破裂同时出现 • 失血来自胎儿，50％的死亡率 • 低置胎盘常见，脐带帆状附着或副叶胎盘 • 产前诊断
• 循环不稳定的状态 轻度的心动过速常见 休克的症状和体征说明失血量大于30%
• 孕妇的腹部检查 宫底高度 四段触诊法：估计胎儿体重、胎方位 触痛位置 强直性收缩
超声……胎盘早剥
• 早剥是一临床诊断！ • 胎盘的位置和表现
胎盘后方的重
孕晚期阴道出血
目标
• 明确在孕晚期发生阴道出血主要原因 • 能系统地描述确定阴道出血原因的方法 • 根据诊断确定特异性的治疗方案
的原因 • 其它原因：既往刮宫或子宫穿孔史、催
产素使用不当、创伤
子宫破裂的危险因素
• 子宫手术史
• 肌腺症
• 先天性子宫发育异常 • 胎儿异常
• 子宫过度膨胀
治疗……前置胎盘
• 无活跃出血 期待治疗 禁性生活及指诊
• 孕晚期出血 评估总体状态，循环稳定性 如果为Rh阴性，给予全量的Rh免疫球蛋白 如果早产，考虑产妇转诊 可能需要糖皮质激素、宫缩抑制剂、羊膜穿 刺术
两手准备下的检查
• 仅适用于边缘性前置胎盘头先露时 • 触诊胎盘边缘和胎头，需作好即刻行手术准备 • 发生以下的情况，考虑阻滞麻醉下剖宫产分娩
子宫破裂
• 胎心率突然的消失是最为常见的表现 • 胎盘在子宫破裂中起到作用
经阴道超声评估子宫壁 MRI确定可能存在的前置胎盘 • 治疗 无症状的子宫疤痕裂开……期待治疗 有症状的破裂……即刻剖宫产分娩
前置血管
• 出血最为罕见的原因 • 与胎膜破裂同时出现 • 失血来自胎儿，50％的死亡率 • 低置胎盘常见，脐带帆状附着或副叶胎盘 • 产前诊断
• 循环不稳定的状态 轻度的心动过速常见 休克的症状和体征说明失血量大于30%
• 孕妇的腹部检查 宫底高度 四段触诊法：估计胎儿体重、胎方位 触痛位置 强直性收缩
超声……胎盘早剥
• 早剥是一临床诊断！ • 胎盘的位置和表现
胎盘后方的重
孕晚期阴道出血
目标
• 明确在孕晚期发生阴道出血主要原因 • 能系统地描述确定阴道出血原因的方法 • 根据诊断确定特异性的治疗方案
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底蜕膜螺旋动脉痉挛或硬化，引起血管破裂流至底 蜕膜层形成胎盘后血肿，导致胎盘从宫壁剥离。 ②机械性因素：腹部直接接受撞击，或粗暴的外倒转术纠正胎位时， 亦可造成胎盘早剥。
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13
③子宫体积骤然缩小：宫腔压力骤降、羊水过多破膜后大量羊水突 然流出，或双胎妊娠第一胎儿娩出过快，均可因宫腔压力骤降、宫 腔体积突然缩小而引起胎盘早剥。
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第二节 胎盘早剥
徐瑶
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12
一、定义： 妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前 部分或全部与子宫壁剥离，称为胎盘早剥。
胎盘早剥为妊娠晚期的一种严重并发症，往往病急，进展快，如处 理不及时，可威胁母儿生命。多见于经产妇，再次妊娠时易再发。 二、病因：可能与下述因素有关： 1.血管病变：重度妊高征、慢性高血压、糖尿病及慢性置部位的胎盘有陈旧血块附着。 胎膜破口距胎盘边缘<7cm为前置胎盘。
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7
五、鉴别诊断： 妊娠晚期阴道流血主要应与胎盘早剥I期、帆状胎盘、前置血管 破裂、胎盘边缘血窦破裂、宫颈息肉、宫颈糜烂、宫颈癌等相 鉴别。根据病史、阴道检查、B超检查及分娩后胎盘检查可确诊。 六、对母儿的形响： 1.产后出血：子宫下段的胎盘剥离后血窦不易闭合，发生产后
妊娠晚期出血
徐瑶
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1
重点内容： (1)前置胎盘： ①定义、病因及分类； ②诊断依据：症状、体征及B超检查； ③对母儿的影响； ④处理原则。
(2)胎盘早剥： ①定义、病因及分型； ②易发生DJC的机制； ③临床表现及诊断； ④产前出血的鉴别诊断 ⑤处理原则。
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2
第一节 前置胎盘
一、定义：孕28周后若胎盘附着在于宫下段，甚至胎盘下 缘达到或覆盖宫颈内口处，胎盘位置低于胎儿先 露部称前置胎盘。
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（二）体征：根据失血量而不同，多次出血、大量出血，可发生 休克。除胎先露高浮外，失血过多出现胎儿窘迫， 严重者胎死宫内。当胎盘附着在子宫下段前壁 时，于耻骨联合上方可听到胎盘杂音。
（三）阴道检查：一般不做。需在有输液、输血及手术条件下 进行。
（四）B型超声检查：能清楚看到子宫壁、胎先露部、胎盘和宫 颈的位置，明确前置胎盘的类型，并可重复检查。
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剖宫产是处理前置胎盘最安全最有效的方法，也是处理前置胎 盘严重出血的急救手段。术前纠正休克，输液、输血补充 血容量，既抢救患者，也改善胎儿在宫内缺氧状态。
2．阴道分娩：仅适用于边缘性前置胎盘，枕先露、阴道流血不 多，估计在短时间内能结束分娩者。如出血 多，应立即剖宫产。
不论剖宫产术后或阴道分娩后，均应纠正贫血及预防 感染。
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严重的胎盘早剥可以发生凝血功能障碍。从剥离处的胎盘绒毛和 蜕膜中释放大量组织凝血活酶，进入母体血循环，激活凝血系 统导致弥散性血管内凝血(DIC)，肺、肾等脏器的毛细血管内 有微血栓形成，造成脏器损害。胎盘早剥持续时间越长，促凝 物质不断进入母血，DIC继续发展，激活纤维蛋白溶解系统， 产生大量的纤维蛋白原降解产物(FDP)，大量FDP具有复杂的 抗凝作用，引起继发性纤溶亢进。发生胎盘早剥后，大量消耗 凝血因子，并产生高浓度的FDP，最终导致凝血功能障碍。
二、病因： ①子宫内膜病变与损伤； ②胎盘面积过大； ③胎盘异常，如副胎盘等； ④受精卵滋养层发育迟缓。
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三、分类：根据胎盘边缘与宫颈内口的关系分为3类： ①完全性(中央性)前置胎盘：宫颈内口全部为胎盘组织覆盖。 ②部分性前置胎盘：宫颈内口部分为胎盘组织覆盖。 ③边缘性前置胎盘：胎盘边缘附着在子宫下段，不超越宫颈内
口。
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四、临床表现及诊断： （一）症状：妊娠晚期或临产时突然发生无诱因无痛性反复阴
道流血。 完全性前置胎盘初次出血早，在妊娠28周左右， 出血频繁，量较多，有时一次大量出血使患者 陷入休克状态； 边缘性前置胎盘初次出血较晚，多在妊娠37—
40周或临产后，量较少； 部分性前置胎盘初次出血时间和出血量在上述 两者之间。
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在等待中，配血备用，给镇静剂及补血药，必要时给宫缩抑制剂， 如硫酸舒喘灵、硫酸镁。在观察期间发生大量阴道流血或反复流 血，应终止妊娠，之前应用地塞米松促胎儿肺成熟。 三）终止妊娠： 1.．剖宫产术： 指征：孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者；
胎龄达36周以后；胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者。 完全性前置胎盘应剖宫产，部分性或初产妇边缘性前置胎 盘，近年也倾向剖宫产。
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四、临床表现及分类：
根据病情严重程度，Sher将胎盘早剥分为3度。
Ⅰ度：多见于分娩期，胎盘剥离面积小，患者常无腹痛或腹
痛轻微，贫血体征不明显。腹部检查见：子宫软，大
小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率正常，产后检
④子宫静脉压突然升高：孕产妇于妊娠晚期或临产后长时间仰卧位
发生低血压。
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三、类型及病理变化：分为显性剥离(外出血)、隐性剥离(内出血)
及混合型3种类型。
主要病理变化：底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。
子宫胎盘卒中：
胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，随着胎 盘后血肿压力的增加，血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离、断 裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色 淤斑，称为子宫胎盘卒中，又称库弗莱尔子宫（Couvelaireuterus)。 时血液还可渗入输卵管系膜、卵巢皮下、阔韧带。子宫肌层由于 血液浸润，收缩力减弱，造成产后出血。
出血。 2.植入胎盘：胎盘绒毛植人于子宫下段肌层，胎盘剥离不全
发生大出血。 3.产褥感染：前置胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌易从阴道侵
入发生感染。
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4. 早产及围生儿死亡率高。 六、处理： 一）处理原则：止血补血。根据阴道流血量、有无休克、妊娠
周数产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产作 出决定。 二）期待疗法：目的是保障孕妇安全前提下延长胎龄，使胎儿 达到或接近足月，提高围产儿存活率。应住院 卧床休息，左侧卧位，定时间断吸氧，提高胎 儿血氧供应。尽量维持妊娠达36周。
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③子宫体积骤然缩小：宫腔压力骤降、羊水过多破膜后大量羊水突 然流出，或双胎妊娠第一胎儿娩出过快，均可因宫腔压力骤降、宫 腔体积突然缩小而引起胎盘早剥。
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第二节 胎盘早剥
徐瑶
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一、定义： 妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前 部分或全部与子宫壁剥离，称为胎盘早剥。
胎盘早剥为妊娠晚期的一种严重并发症，往往病急，进展快，如处 理不及时，可威胁母儿生命。多见于经产妇，再次妊娠时易再发。 二、病因：可能与下述因素有关： 1.血管病变：重度妊高征、慢性高血压、糖尿病及慢性置部位的胎盘有陈旧血块附着。 胎膜破口距胎盘边缘<7cm为前置胎盘。
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五、鉴别诊断： 妊娠晚期阴道流血主要应与胎盘早剥I期、帆状胎盘、前置血管 破裂、胎盘边缘血窦破裂、宫颈息肉、宫颈糜烂、宫颈癌等相 鉴别。根据病史、阴道检查、B超检查及分娩后胎盘检查可确诊。 六、对母儿的形响： 1.产后出血：子宫下段的胎盘剥离后血窦不易闭合，发生产后
妊娠晚期出血
徐瑶
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重点内容： (1)前置胎盘： ①定义、病因及分类； ②诊断依据：症状、体征及B超检查； ③对母儿的影响； ④处理原则。
(2)胎盘早剥： ①定义、病因及分型； ②易发生DJC的机制； ③临床表现及诊断； ④产前出血的鉴别诊断 ⑤处理原则。
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第一节 前置胎盘
一、定义：孕28周后若胎盘附着在于宫下段，甚至胎盘下 缘达到或覆盖宫颈内口处，胎盘位置低于胎儿先 露部称前置胎盘。
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（二）体征：根据失血量而不同，多次出血、大量出血，可发生 休克。除胎先露高浮外，失血过多出现胎儿窘迫， 严重者胎死宫内。当胎盘附着在子宫下段前壁 时，于耻骨联合上方可听到胎盘杂音。
（三）阴道检查：一般不做。需在有输液、输血及手术条件下 进行。
（四）B型超声检查：能清楚看到子宫壁、胎先露部、胎盘和宫 颈的位置，明确前置胎盘的类型，并可重复检查。
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剖宫产是处理前置胎盘最安全最有效的方法，也是处理前置胎 盘严重出血的急救手段。术前纠正休克，输液、输血补充 血容量，既抢救患者，也改善胎儿在宫内缺氧状态。
2．阴道分娩：仅适用于边缘性前置胎盘，枕先露、阴道流血不 多，估计在短时间内能结束分娩者。如出血 多，应立即剖宫产。
不论剖宫产术后或阴道分娩后，均应纠正贫血及预防 感染。
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严重的胎盘早剥可以发生凝血功能障碍。从剥离处的胎盘绒毛和 蜕膜中释放大量组织凝血活酶，进入母体血循环，激活凝血系 统导致弥散性血管内凝血(DIC)，肺、肾等脏器的毛细血管内 有微血栓形成，造成脏器损害。胎盘早剥持续时间越长，促凝 物质不断进入母血，DIC继续发展，激活纤维蛋白溶解系统， 产生大量的纤维蛋白原降解产物(FDP)，大量FDP具有复杂的 抗凝作用，引起继发性纤溶亢进。发生胎盘早剥后，大量消耗 凝血因子，并产生高浓度的FDP，最终导致凝血功能障碍。
二、病因： ①子宫内膜病变与损伤； ②胎盘面积过大； ③胎盘异常，如副胎盘等； ④受精卵滋养层发育迟缓。
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三、分类：根据胎盘边缘与宫颈内口的关系分为3类： ①完全性(中央性)前置胎盘：宫颈内口全部为胎盘组织覆盖。 ②部分性前置胎盘：宫颈内口部分为胎盘组织覆盖。 ③边缘性前置胎盘：胎盘边缘附着在子宫下段，不超越宫颈内
口。
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四、临床表现及诊断： （一）症状：妊娠晚期或临产时突然发生无诱因无痛性反复阴
道流血。 完全性前置胎盘初次出血早，在妊娠28周左右， 出血频繁，量较多，有时一次大量出血使患者 陷入休克状态； 边缘性前置胎盘初次出血较晚，多在妊娠37—
40周或临产后，量较少； 部分性前置胎盘初次出血时间和出血量在上述 两者之间。
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在等待中，配血备用，给镇静剂及补血药，必要时给宫缩抑制剂， 如硫酸舒喘灵、硫酸镁。在观察期间发生大量阴道流血或反复流 血，应终止妊娠，之前应用地塞米松促胎儿肺成熟。 三）终止妊娠： 1.．剖宫产术： 指征：孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者；
胎龄达36周以后；胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者。 完全性前置胎盘应剖宫产，部分性或初产妇边缘性前置胎 盘，近年也倾向剖宫产。
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四、临床表现及分类：
根据病情严重程度，Sher将胎盘早剥分为3度。
Ⅰ度：多见于分娩期，胎盘剥离面积小，患者常无腹痛或腹
痛轻微，贫血体征不明显。腹部检查见：子宫软，大
小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率正常，产后检
④子宫静脉压突然升高：孕产妇于妊娠晚期或临产后长时间仰卧位
发生低血压。
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三、类型及病理变化：分为显性剥离(外出血)、隐性剥离(内出血)
及混合型3种类型。
主要病理变化：底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。
子宫胎盘卒中：
胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，随着胎 盘后血肿压力的增加，血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离、断 裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色 淤斑，称为子宫胎盘卒中，又称库弗莱尔子宫（Couvelaireuterus)。 时血液还可渗入输卵管系膜、卵巢皮下、阔韧带。子宫肌层由于 血液浸润，收缩力减弱，造成产后出血。
出血。 2.植入胎盘：胎盘绒毛植人于子宫下段肌层，胎盘剥离不全
发生大出血。 3.产褥感染：前置胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌易从阴道侵
入发生感染。
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4. 早产及围生儿死亡率高。 六、处理： 一）处理原则：止血补血。根据阴道流血量、有无休克、妊娠
周数产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产作 出决定。 二）期待疗法：目的是保障孕妇安全前提下延长胎龄，使胎儿 达到或接近足月，提高围产儿存活率。应住院 卧床休息，左侧卧位，定时间断吸氧，提高胎 儿血氧供应。尽量维持妊娠达36周。