常见心律失常的诊断及治疗
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程度的阻滞，如三分支阻滞都为完全 性的可发生完全性房室传导阻滞。
处理原则
• 慢性束支阻滞无症状无须治疗，若有
明显症状或急性心肌梗死合并双分支 阻滞、三分支阻滞可考虑行起搏器植
入术。
常见心律失常的 诊断与治疗
内科心血管中心 雷玉华
心律失常是指心脏冲动的频 率、节律、起源部位、传导速 度与激动次序的异常
• 心律失常有功能性的、器质性的； 有无害的、有有害的
• 临床工作的重点是正确诊断心律
失常，正确判断心律失常的临床
意义
心律失常的常见原因及发病机理
• • • • • • 心肌损伤：心肌炎症、缺血、退变、纤维化等 电解质紊乱：低钾、低镁 心功能不全：特别是心室功能不全 心脏结构异常：如房室旁路、右室发育不良 自主神经功能紊乱：迷走或交感神经张力增高 药物影响：如抗心律失常药物、强心、利尿剂
判断心律失常是良性或恶性的依据
• 心脏病基础 • 恶性心律失常
心 脏 病 基 础
• 急性心肌缺血、坏死、急性炎症患者发生 心律失常可能发展为恶性心律失常，应积 极治疗 • 心脏扩大、心功能不全患者出现心律失常， 特别是室性心律失常可能发展为恶性心律 失常，应积极治疗 • 心脏正常者很少因心律失常猝死
室 内 传导 阻 滞
• 心电图特点：
• 右束支阻滞：V1导联为rsR型，V5、V6导联 呈qRS型，S波宽钝。QRS波增宽，继发性 ST-T改变，表现为T波与主波方向相反。 • 左束支阻滞：V1、V2导联呈QS或rS型，V5、 V6导联R波宽大有切迹，其前无q波，QRS 波增宽，继发性ST-T改变，表现为T波与主 波方向相反
阵发性室上性心动过速
诊断
临床表现 突发突止、反复发作； 心电图表现 窄QRS，节律整齐，心率多为130220bpm之间，RP’<P’R。
分类
速
房室结双径路并房室结折返性心动过速 显性或隐匿性房室旁道并房室折返性心动过
阵发性室上性心动过速
处理
1.物理方法：兴奋迷走神经（Valsava动作、颈动脉窦按 摩、潜水反射、呕吐反射等）； 2.药物方法：常用异搏定、腺苷、ATP、心律平、可达龙 等； 3.食道调搏超速抑制； 4.电复律； 5.射频消融术根治。
• 左前分支阻滞：I 、aVL导联呈qR型，
II 、III 、aVF导联呈rS型。电轴左偏达45—90度。
• 左后分支阻滞：I 、aVL导联呈rS型，
II 、III 、aVF导联呈qR型。电轴右偏达 +90—120度。
• 双分支阻滞：指传导系统中三分支
中的任何二分支同时发生阻滞。
• 三分支阻滞：三分支同时发生不同
恶性心律失常
• • • • • 心室颤动 室速 窦性停搏 Ⅱ度Ⅱ型以上的房室传导阻滞 任何并发休克或心衰的心律失常
常见心律失常的诊断与治疗
窦性心律失常
窦性心动过速
窦性心率＞90次/分 处 理 原则 ： 积极 寻 找病 因 ，去 除 诱 因, 针对心动过速不需特殊治疗
窦性心动过缓
窦性心率＜50次/分
窦性停搏
病wk.baidu.com窦房结综合征
• 临床特点 可表现为严重而持续的窦性心动
过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞、慢-快综 合征等多种心律失常
• 处理原则
无明显心动过缓症状可定期复 查，有症状的需行心脏起搏器治疗。慢-快 综合征应在起搏器植入的情况下给予控制快 速心律失常的药物
早
搏
房 性 早 搏
• 临床意义 房性早搏可见于正常人，但与室性早搏相比， 病理意义更大，约2/3的房早是器质性的 • 处 理 原 则 针对早搏无需特殊治疗，主要治疗病因， 若症状明显可选用β-受体阻滞剂等药物
判断心律失常是器质性或功能性的依据 • • • • • • 心脏有无器质性改变 心律失常的种类与类型 年龄 症状 电解质紊乱 药物
• 器质性心脏病所发生的心律
失常多为器质性的，心脏正
常的人所发生的心律失常多 为功能性的
以下的心律失常多为器质性
• 室颤、室扑、室性自主心律、室速 （尖端扭转型、多型性） • 多型性、多源、成串（对）室早 • Ⅱ度Ⅱ型以上的房室传导阻滞 • 预激并房颤，房扑、紊乱性心房律 • 窦性停搏、严重窦性心动过缓
房颤的特殊治疗
房颤持续>48小时 复律前华法令抗凝3周，复律后维持4周， 维持INR2～3； 或通过TEE（经食道超声）排除血栓后 再复律。 3.其他治疗：预激伴房颤、房扑患者行 RFCA阻断旁道；特发性房颤可行RFCA 术肺静脉电隔离； 峡部依赖型房扑可行 RFCA术根治；外科迷宫手术等。
室性心动过速
处理原则
• 立即心脏按压、吸氧，同时准备电除 颤。抢救原则同心跳骤停
传 导 阻 滞
房室传导阻滞
• 心电图特点：
• I度房室传导阻滞： P-R间期延长，成人大于 0.20秒，儿童大于0.18秒。 • II度房室传导阻滞：II度I型表现为PR间期逐渐 延长，相邻的RR间期逐渐缩短，至QRS波脱落。 II度II型表现为P-R间期固定加部分心室漏搏， 房室传导比例可固定或不固定。下传的QRS波 形态正常或伴束支传导阻滞
• III度（完全）房室传导阻滞：表现为心 房与心室脱节，心房率快于心室率，心 房律可为窦性、房性、房室交界性，心
室律为阻滞部位以下的逸搏心律。
处理原则
• I度及II度I型房室传导阻滞若心室率不太 慢，可不予特殊处理。II度II型以上的房 室传导阻滞若心室率明显缓慢，伴有血 流动力学障碍，应给予及时治疗，可用 药物提高心室率（阿托品、异丙肾上腺 素），若治疗效果不佳或症状严重应及 时行心脏起搏器植入术。
心 动 过 速
分
类
快速室上性心动过速 1.窦性心动过速； 2.房性心动过速； 3.阵发性室上性心动过速； 4.房颤、房扑伴快室率。 快速室性心动过速 1.室性心动过速； 2.室扑、室颤；
房性心动过速
分类 1.触发性、自律性、折返性； 2.短阵自限性、阵发持续性、无休止性、阵发 性伴房室阻滞； 诊断 根据心电图诊断
处理原则：积极寻找与治疗病因，生理 性窦缓若无症状可不予特殊治疗。病理 性窦缓除积极治疗病因及诱因外，若有 心排血量不足症状，可用抑制迷走神经 或兴奋交感神经的药物，严重病人需行 永久性心脏起搏器植入术
窦性停搏、窦性静止、窦房传导阻滞
• 诊断方法 依据心电图诊断 • 病因 可为功能性或器质性 • 处理原则 同窦性心动过缓
房颤、房扑伴快室率
诊断 心电图表现典型，易于诊断。
快速房颤
房颤不良影响
• 心房失去有效收缩，使心室充盈减少，心
输出量减少15-40%。加重或诱发心绞痛、 心力衰竭，易引起心房内血栓形成。
房颤、房扑伴快室率
处理原则
血液动力学不稳定：立即电转复；包括预激伴房颤、房扑。 血液动力学稳定： 1.药物控制室率； 心功能正常选用：地高辛、β阻滞剂、钙拮抗剂及III类抗心律 失常药物（静脉胺碘酮）。 心功能不全选用：地高辛、地尔硫卓及胺碘酮。 2. 药物转复为窦律： 心功能正常选用：普罗帕酮、普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘 酮等 心功能不全选用：胺碘酮。
交 界 性 早搏
• 临床意义 比较少见，可为功能性或器质性 • 处 理 原 则 早搏本身常无需特殊治疗
室性早搏
• 临床意义 最为常见的心律失常，亦 是最常见的功能性心律失常
处理原则
• 多数偶发室早无特殊意义，成对、频发、 多源、特宽、特矮、R on T现象的室早 可为器质性心脏病的表现，甚至是室速、 室颤的先兆，应积极治疗原发病。特别 是出现在急性心肌梗死、急性心肌炎的 病人时，要给予积极的抗心律失常药物 治疗。
• 心电图特点：
• 3个或3个以上的室性早搏连续出现，
QRS波宽大畸形，ST-T波与QRS主波
方向相反，心率100-250次/分，心律规
则或不完全规则。房室分离，可见心
室夺获及室性融合波
室性心动过速
室上速伴差传与室速的鉴别
1.心室夺获和/或室性融合波支持VT； 2.发作图形与室性早搏形态一致支持VT； 3.胸导同向支持VT； 4.宽QRS≥0.14s支持VT； 5.房室分离支持VT； 6. RBBB时V6为QS或R/S<1； LBBB时V6为QR或 QS、V1的R波>30ms或RS间期>60ms支持VT 。
室
扑
• 心电图特点：P-QRS-T波群消失，代之 以规则、连续的、快速的、大幅度的 “正旋曲线样”波形。与快速单型室速 波形相似，只是QRS-T波群不易分辨， 波形时间更宽，频率多为180-250次/分。 不纯室扑在室扑图形中夹杂有室颤波形
室
颤
• 心电图特点：P-QRS-T波群消失，代之
以快速、波形、振幅、时距绝对不相同 的颤动波，频率多为180-500次/分。颤 动波的波形可粗细不同
处理原则
• 慢性束支阻滞无症状无须治疗，若有
明显症状或急性心肌梗死合并双分支 阻滞、三分支阻滞可考虑行起搏器植
入术。
常见心律失常的 诊断与治疗
内科心血管中心 雷玉华
心律失常是指心脏冲动的频 率、节律、起源部位、传导速 度与激动次序的异常
• 心律失常有功能性的、器质性的； 有无害的、有有害的
• 临床工作的重点是正确诊断心律
失常，正确判断心律失常的临床
意义
心律失常的常见原因及发病机理
• • • • • • 心肌损伤：心肌炎症、缺血、退变、纤维化等 电解质紊乱：低钾、低镁 心功能不全：特别是心室功能不全 心脏结构异常：如房室旁路、右室发育不良 自主神经功能紊乱：迷走或交感神经张力增高 药物影响：如抗心律失常药物、强心、利尿剂
判断心律失常是良性或恶性的依据
• 心脏病基础 • 恶性心律失常
心 脏 病 基 础
• 急性心肌缺血、坏死、急性炎症患者发生 心律失常可能发展为恶性心律失常，应积 极治疗 • 心脏扩大、心功能不全患者出现心律失常， 特别是室性心律失常可能发展为恶性心律 失常，应积极治疗 • 心脏正常者很少因心律失常猝死
室 内 传导 阻 滞
• 心电图特点：
• 右束支阻滞：V1导联为rsR型，V5、V6导联 呈qRS型，S波宽钝。QRS波增宽，继发性 ST-T改变，表现为T波与主波方向相反。 • 左束支阻滞：V1、V2导联呈QS或rS型，V5、 V6导联R波宽大有切迹，其前无q波，QRS 波增宽，继发性ST-T改变，表现为T波与主 波方向相反
阵发性室上性心动过速
诊断
临床表现 突发突止、反复发作； 心电图表现 窄QRS，节律整齐，心率多为130220bpm之间，RP’<P’R。
分类
速
房室结双径路并房室结折返性心动过速 显性或隐匿性房室旁道并房室折返性心动过
阵发性室上性心动过速
处理
1.物理方法：兴奋迷走神经（Valsava动作、颈动脉窦按 摩、潜水反射、呕吐反射等）； 2.药物方法：常用异搏定、腺苷、ATP、心律平、可达龙 等； 3.食道调搏超速抑制； 4.电复律； 5.射频消融术根治。
• 左前分支阻滞：I 、aVL导联呈qR型，
II 、III 、aVF导联呈rS型。电轴左偏达45—90度。
• 左后分支阻滞：I 、aVL导联呈rS型，
II 、III 、aVF导联呈qR型。电轴右偏达 +90—120度。
• 双分支阻滞：指传导系统中三分支
中的任何二分支同时发生阻滞。
• 三分支阻滞：三分支同时发生不同
恶性心律失常
• • • • • 心室颤动 室速 窦性停搏 Ⅱ度Ⅱ型以上的房室传导阻滞 任何并发休克或心衰的心律失常
常见心律失常的诊断与治疗
窦性心律失常
窦性心动过速
窦性心率＞90次/分 处 理 原则 ： 积极 寻 找病 因 ，去 除 诱 因, 针对心动过速不需特殊治疗
窦性心动过缓
窦性心率＜50次/分
窦性停搏
病wk.baidu.com窦房结综合征
• 临床特点 可表现为严重而持续的窦性心动
过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞、慢-快综 合征等多种心律失常
• 处理原则
无明显心动过缓症状可定期复 查，有症状的需行心脏起搏器治疗。慢-快 综合征应在起搏器植入的情况下给予控制快 速心律失常的药物
早
搏
房 性 早 搏
• 临床意义 房性早搏可见于正常人，但与室性早搏相比， 病理意义更大，约2/3的房早是器质性的 • 处 理 原 则 针对早搏无需特殊治疗，主要治疗病因， 若症状明显可选用β-受体阻滞剂等药物
判断心律失常是器质性或功能性的依据 • • • • • • 心脏有无器质性改变 心律失常的种类与类型 年龄 症状 电解质紊乱 药物
• 器质性心脏病所发生的心律
失常多为器质性的，心脏正
常的人所发生的心律失常多 为功能性的
以下的心律失常多为器质性
• 室颤、室扑、室性自主心律、室速 （尖端扭转型、多型性） • 多型性、多源、成串（对）室早 • Ⅱ度Ⅱ型以上的房室传导阻滞 • 预激并房颤，房扑、紊乱性心房律 • 窦性停搏、严重窦性心动过缓
房颤的特殊治疗
房颤持续>48小时 复律前华法令抗凝3周，复律后维持4周， 维持INR2～3； 或通过TEE（经食道超声）排除血栓后 再复律。 3.其他治疗：预激伴房颤、房扑患者行 RFCA阻断旁道；特发性房颤可行RFCA 术肺静脉电隔离； 峡部依赖型房扑可行 RFCA术根治；外科迷宫手术等。
室性心动过速
处理原则
• 立即心脏按压、吸氧，同时准备电除 颤。抢救原则同心跳骤停
传 导 阻 滞
房室传导阻滞
• 心电图特点：
• I度房室传导阻滞： P-R间期延长，成人大于 0.20秒，儿童大于0.18秒。 • II度房室传导阻滞：II度I型表现为PR间期逐渐 延长，相邻的RR间期逐渐缩短，至QRS波脱落。 II度II型表现为P-R间期固定加部分心室漏搏， 房室传导比例可固定或不固定。下传的QRS波 形态正常或伴束支传导阻滞
• III度（完全）房室传导阻滞：表现为心 房与心室脱节，心房率快于心室率，心 房律可为窦性、房性、房室交界性，心
室律为阻滞部位以下的逸搏心律。
处理原则
• I度及II度I型房室传导阻滞若心室率不太 慢，可不予特殊处理。II度II型以上的房 室传导阻滞若心室率明显缓慢，伴有血 流动力学障碍，应给予及时治疗，可用 药物提高心室率（阿托品、异丙肾上腺 素），若治疗效果不佳或症状严重应及 时行心脏起搏器植入术。
心 动 过 速
分
类
快速室上性心动过速 1.窦性心动过速； 2.房性心动过速； 3.阵发性室上性心动过速； 4.房颤、房扑伴快室率。 快速室性心动过速 1.室性心动过速； 2.室扑、室颤；
房性心动过速
分类 1.触发性、自律性、折返性； 2.短阵自限性、阵发持续性、无休止性、阵发 性伴房室阻滞； 诊断 根据心电图诊断
处理原则：积极寻找与治疗病因，生理 性窦缓若无症状可不予特殊治疗。病理 性窦缓除积极治疗病因及诱因外，若有 心排血量不足症状，可用抑制迷走神经 或兴奋交感神经的药物，严重病人需行 永久性心脏起搏器植入术
窦性停搏、窦性静止、窦房传导阻滞
• 诊断方法 依据心电图诊断 • 病因 可为功能性或器质性 • 处理原则 同窦性心动过缓
房颤、房扑伴快室率
诊断 心电图表现典型，易于诊断。
快速房颤
房颤不良影响
• 心房失去有效收缩，使心室充盈减少，心
输出量减少15-40%。加重或诱发心绞痛、 心力衰竭，易引起心房内血栓形成。
房颤、房扑伴快室率
处理原则
血液动力学不稳定：立即电转复；包括预激伴房颤、房扑。 血液动力学稳定： 1.药物控制室率； 心功能正常选用：地高辛、β阻滞剂、钙拮抗剂及III类抗心律 失常药物（静脉胺碘酮）。 心功能不全选用：地高辛、地尔硫卓及胺碘酮。 2. 药物转复为窦律： 心功能正常选用：普罗帕酮、普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘 酮等 心功能不全选用：胺碘酮。
交 界 性 早搏
• 临床意义 比较少见，可为功能性或器质性 • 处 理 原 则 早搏本身常无需特殊治疗
室性早搏
• 临床意义 最为常见的心律失常，亦 是最常见的功能性心律失常
处理原则
• 多数偶发室早无特殊意义，成对、频发、 多源、特宽、特矮、R on T现象的室早 可为器质性心脏病的表现，甚至是室速、 室颤的先兆，应积极治疗原发病。特别 是出现在急性心肌梗死、急性心肌炎的 病人时，要给予积极的抗心律失常药物 治疗。
• 心电图特点：
• 3个或3个以上的室性早搏连续出现，
QRS波宽大畸形，ST-T波与QRS主波
方向相反，心率100-250次/分，心律规
则或不完全规则。房室分离，可见心
室夺获及室性融合波
室性心动过速
室上速伴差传与室速的鉴别
1.心室夺获和/或室性融合波支持VT； 2.发作图形与室性早搏形态一致支持VT； 3.胸导同向支持VT； 4.宽QRS≥0.14s支持VT； 5.房室分离支持VT； 6. RBBB时V6为QS或R/S<1； LBBB时V6为QR或 QS、V1的R波>30ms或RS间期>60ms支持VT 。
室
扑
• 心电图特点：P-QRS-T波群消失，代之 以规则、连续的、快速的、大幅度的 “正旋曲线样”波形。与快速单型室速 波形相似，只是QRS-T波群不易分辨， 波形时间更宽，频率多为180-250次/分。 不纯室扑在室扑图形中夹杂有室颤波形
室
颤
• 心电图特点：P-QRS-T波群消失，代之
以快速、波形、振幅、时距绝对不相同 的颤动波，频率多为180-500次/分。颤 动波的波形可粗细不同