病例分析

病历摘要：

男性，30岁。低热、咳嗽2周，黄痰，痰中带有血丝8天。

2周前开始，自觉疲劳、干咳、午后低热，体温波动于37.5～38.5℃，6天后出现咳黄痰，痰中带有血丝。在当地医院用青霉素消炎治疗后，痰色逐渐变白，痰量减少，但发热始终没有明显好转。发病以来食欲不佳、大小便正常，睡眠尚可；有盗汗，体重下降。既往健康，吸烟近10年，每天1包。

查体：T 37.3℃，P 84次/分，R 20次/分，BP 124/70mmHg

神志清，消瘦。皮肤黏膜无出血点。浅表淋巴结不肿大，皮肤、巩膜无黄染，口唇、肢端无发绀。右肩胛间区叩诊浊音，呼吸音弱，可闻及少量的湿性罗音。心界不大，心率84次/分，律齐。腹平软、肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：胸部X线片显示，右上肺有片状模糊阴影，右肺下叶背段有一空洞，内壁欠光滑，空洞内有液平面，四周有渗出。WBC 10.4×109/L，N 0.78，Hb 134g/L。

『诊断』

右肺继发性肺结核右上肺肺炎

『诊断依据』

（1）右肺继发性肺结核

①青年人，亚急性起病、干咳、痰中带血丝。②结核中毒症状。

③右下叶背段空洞，结核好发部位。④抗感染治疗效果欠佳。

（2）右肺肺炎

①咳嗽、咳黄痰。②青霉素治疗后症状有所减轻。

③胸部X线片显示，右上肺有片状模糊阴影，④白细胞总数升高，中性粒细胞增高。『鉴别诊断』

（1）右肺肺脓肿。（2）右肺支气管肺癌。（3）右肺支气管扩张症。（4）右肺囊肿继发感染。『进一步检查』

（1）痰找结核菌、PPD、血沉。（2）痰涂片革兰染色、痰培养＋药敏。（3）胸部CT。（4）纤维支气管镜检查明确病变的性质，并进行病原学检查。

『治疗原则』

（1）抗结核治疗：（2）抗感染治疗：（3）休息、加强营养支持。

男性,36岁间断性上腹痛8年,复发一月余,黑便2天。

8年前开始，反复于劳累后或季节变化时出现上腹痛，以空腹痛为主，疼痛时向腰背部放散，并伴反酸、嗳气，进食后症状可以缓解，1个月来上腹痛加重，进食后症状不缓解，近2天来排黑便呈粥样，每天3～4次，便后自觉头晕、心悸、全身乏力。发病以来，食欲欠佳，近2天尿量减少，睡眠尚可，体重无明显减轻。否认肝胆疾病史，近期无服药史，无药物过敏及手术、外伤史。饮酒10年，平均2两/日，吸烟8年，1包/日。

查体：T 36.8℃，P 108次/分，R 18次/分，BP 12.8/8.0kPa（96/60mmHg)。

神志清，表情自然，自动体位，查体合作，轻度贫血貌，皮肤、巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音清，叩诊心界不大、心率108次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，剑突下压痛阳性，无反跳痛，腹部未扪及包块，移动性浊音（一），肠鸣音9次/分，双下肢无水肿。

实验室检查：Hb 105g/L，WBC 6.5×109/L，N 0.70，L 0.30，PLT 130×109/L

『诊断』

十二指肠球部溃疡上消化道出血失血性贫血休克早期

『鉴别诊断』（1）糜烂出血性胃炎。（2）胃癌合并出血。

（3）食管、胃底静脉曲张破裂出血。

(进一步检查)

（1）首先胃镜检查。（2）必要时可行X线钡剂和腹腔血管造影。

（3）动态观察血红蛋白和便潜血的变化

治疗原则』

（1）一般治疗：控制饮食，注意休息，适当的生活指导。

（2）促进溃疡愈合和止血治疗：首先PPI类抑酸药，可加用黏膜保护药；如有幽门螺杆菌感染应进行联合除菌治疗。

（3）可酌情胃镜下止血或外科手术治疗。

男性，30岁。低热、咳嗽2周，黄痰，痰中带有血丝8天。

2周前开始，自觉疲劳、干咳、午后低热，体温波动于37.5～38.5℃，6天后出现咳黄痰，痰中带有血丝。在当地医院用青霉素消炎治疗后，痰色逐渐变白，痰量减少，但发热始终没有明显好转。发病以来食欲不佳、大小便正常，睡眠尚可；有盗汗，体重下降。既往健康，吸烟近10年，每天1包。

查体：T 37.3℃，P 84次/分，R 20次/分，BP 16.49/9.33kPa(124/70mmHg)。

神志清，消瘦。皮肤黏膜无出血点。浅表淋巴结不肿大，皮肤、巩膜无黄染，口唇、肢端无发绀。有肩胛间区叩诊浊音，呼吸音弱，可闻及少量的湿性罗音。心界不大，心率84次/分，律齐。腹平软、肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：胸部X线片显示，右上肺有纤维条状影，右肺下叶背段有一空洞，内壁欠光滑，空洞内有液平面，四周有渗出。WBC 10.4×109/L，N 0.78，Hb 134g/L

『诊断』

右肺继发性肺结核右肺肺炎

『诊断依据』

（1）右肺继发性肺结核

①青年人，亚急性起病、干咳、痰中带血丝。②结核中毒症状。

③右下叶背段空洞，结核好发部位。④抗感染治疗效果欠佳。

（2）右肺肺炎

①咳嗽、咳黄痰②青霉素治疗后症状有所减轻。③空洞内有液平。④白细胞总数升高，中性粒细胞增高。

『鉴别诊断』

（1）右肺肺脓肿。（2）右肺支气管肺癌（3）右肺支气管扩张症。（4）右肺囊肿继发感染。『进一步检查』

（1）痰找结核菌、PPD、血沉。（2）痰涂片革兰染色、痰培养＋药敏。

（3）胸部CT。（4）纤维支气管镜检查明确病变的性质，并进行病原学检查。

『治疗原则』

（1）抗结核治疗，如利福平、异烟肼等。（2）抗感染治疗，青霉素等。

（3）休息、加强营养支持。

女性，70岁。咳嗽、咳痰、喘息近30年，病情加重，心悸、气短、下肢水肿1周。30年前每天季咳嗽、咳痰、喘息，持续3～4个月，经抗感染及平喘治疗症状可以缓解。近10年来，在上诉症状加重的同时，又出现活动后心悸、气短。7天前因感冒，症状再次加重，并出现少尿、下肢水肿，抗感染治疗效果不如以前。自患病以来食欲差，有时夜间出现呼吸困难，被迫坐起后呼吸困难可以减轻，体重无明显变化。

否认高血压病、心脏病、结核病、糖尿病、肝病等病史，吸烟30余年，每天1包多。

查体：T 37.5℃，P 110次/分，R 26次/分，BP 17.96/9.33kPa(135/70mmHg)。

神志清，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇略发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩诊