脑出血后遗症首次病程记录复习课程
脑出血后遗症首次病程记录
2017-04-10 08:26:54:000初次病程记录患者 XXX,女， 52 岁，以“右边肢体活动不灵伴语言不清 2 年余，加重 3 天”为主诉，于2017-04-10 08:26:54:000住院。
病例特色：1.病史：该患家眷诉患者于 2 年前因脑出血致右边肢体不灵伴语言不清，遂立刻入我县人民医院就诊，赐予对症办理病情稳固（详细治疗不详），仍语言不清，右边肢体活动不灵， 3 天来无显然诱因上述症状加重，为了进一步诊治，遂于今天来我院就诊，病程中伴居心悸，无咳血胸痛，无黑朦，晕厥，无心识阻碍，无腹痛，腹泻，精神，睡眠，饮食尚可，二便正常，体重无显然变化。
{ 请输入既往史 }2.查体： T36.5 ℃.P75 次/ 分.R17 次 / 分 .BP 150/90mmHg.神志清楚，步入病房，自由体位，营养中等，皮肤及巩膜无黄染，浑身淋奉承未涉及无压痛 . 头颅及五官无畸形头发色黑白，瞳孔等大等圆对光反射存在，耳鼻部无分泌物鼻腔通畅无拥塞，听力正常，口唇无紫绀，气管居中，甲状腺未涉及，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，肺部触诊语颤正常，双肺听诊无异样呼吸音，心律齐整无杂音，心率 75 次 / 分，腹部平展无压痛肝脾未涉及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，脊柱正常生理曲折，左边肢体肌力 4 级，右边肢体肌力 5 级，生理反射存在病理反射未引出 .二便正常 .余（-）3.协助检查： { 请输入协助检查 }初步诊断：1.脑出血后遗症2.高血压 2 级很高危诊断依照：1、老年女性： { 请输入既往史 }2、以“ { 请输入主诉 } ”住院3、查体 :{ 体征 }4、协助检查 : { 请输入协助检查 }鉴识诊断：1.脑肿瘤：常有于中老年患者，临床表现为进行性头痛，恶心，呕吐，偏瘫，失语等多种症状，查CT或 MRI可发现脑部占位2.脑出血：有高血压病史 . 临床症状和体征及物理检查（ CT）有助于鉴识诊断诊断计划：1、内科护理惯例.2、扩血管改良脑循环3、活血化瘀4、痊愈治疗5、对症治疗6、检查血、尿惯例，生化全项等医生署名：.内容总结（1）精选文档2017-04-10 08:26:54:000初次病程记录患者 XXX,女， 52 岁，以“右边肢体活动不灵伴语言不清 2 年余，加重 3 天”为主诉，于2017-04-10 08:26:54:000 住院。
脑出血后遗症讲课PPT课件
定期进行身体检查，及早发现潜在的健康问题。 针对脑出血的高危人群，定期进行脑部检查，以便早期发现异常。 通过筛查，可以及时发现并控制高血压、糖尿病等脑出血的主要危险因素。 定期筛查有助于早期发现并及时治疗脑出血后遗症，提高患者的生活质量。
社区宣传和教育：普及脑出血后遗症的预防知识，提高居民的防控意识。
Part Four
药物治疗是脑出血后遗症治疗的重要手段之一，可以缓解症状、减轻疼痛和改善生活质量。
药物治疗包括口服药物和注射药物，应根据患者的具体情况选择合适的药物和给药方式。
常用的口服药物包括抗癫痫药、抗抑郁药、抗精神病药等，注射药物包括神经生长因子、糖皮 质激素等。
药物治疗需要遵循医生的指导，注意药物的副作用和相互作用，避免自行调整药物剂量或更换 药物。
根据患者具体情况制定个性化治疗方案 药物治疗：使用止血药、降压药等药物进行治疗 手术治疗：对于严重出血或药物治疗无效的患者，采取手术治疗 康复治疗：针对患者的具体情况，制定康复训练计划，帮助患者恢复肢体功能和语言能力
Part Five
定期记录患者情况，观察病情变化
合理安排饮食，保证营养均衡
保持患者情绪稳定，避免情绪波动
定期健康检查：政府提供免费或优惠的健康检查服务，及早发现脑出血的潜在风险。
建立应急预案：社区和政府共同制定脑出血后遗症的应急处理预案，确保患者得到及时救治。
提供康复训练：政府资助康复中心或康复医院，为脑出血后遗症患者提供专业的康复训练和 指导。
Part Seven
患者基本信息：姓名、年龄、病史等 脑出血发病情况：原因、症状、诊断等 后遗症表现：肢体障碍、语言障碍、认知障碍等 治疗过程及效果：治疗方案、治疗经过、治疗效果等
头痛：脑出血 后常见的症状， 通常在出血侧
脑出血后遗症期护理查房完整
资料范本本资料为word版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载脑出血后遗症期护理查房完整地点：__________________时间：__________________说明：本资料适用于约定双方经过谈判，协商而共同承认，共同遵守的责任与义务，仅供参考，文档可直接下载或修改，不需要的部分可直接删除，使用时请详细阅读内容脑出血后遗症期护理查房一般资料：姓名：菅守告性别:男年龄：72岁职业：农民住院号：10002748入院日期：2013-01-22主诉：言语不流利，头胀10个月，进食减少，体重减轻10公斤2个月。
现病史：T：36.4℃ P：80次/分 R：20次/分 BP142/87mmHg脑出血后言语不流利，左侧肢体活动不灵活，间断性头胀不适10个月，伴有饮水呛咳，无吞咽困。
左手不能持物，左下肢不能负重，伴口角歪斜，流涎，无头痛，无头晕，无恶心、呕吐，无意识不清、四肢抽搐及大小便失禁。
平时大便困难，需用药物或开塞露辅助排便。
近2个月来食量明显减少，体重减轻10公斤左右，遂来我院检查就诊。
门诊以“脑出血后遗症期；不完全肠梗阻；褥疮”收入院。
患者自发病以来，精神差，饮食差，睡眠可，二便正常。
查体：发育正常，营养中等，查体合作。
全身皮肤有多处大片色素缺失区，背部、骶尾部、左下肢见多处皮肤破溃处，约6*7cm，有脓性分泌物。
听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿罗音。
心率80次/分，律齐，腹肌略紧张，有压痛、无反跳痛。
肝脾肋下未触及，全腹未触及异常包块，肠鸣音活跃。
神经系统专科情况：神志清楚，精神状态正常。
未引出幻觉、妄想。
远近记忆正常，定向力完整，计算力正常。
言语不流利，双侧瞳孔等大等圆，直接及间接对光反射灵敏。
双眼球居中，各方向活动充分，未发现眼球震颤。
双耳听力正常。
双侧面部痛觉正常，咀嚼有力。
额纹对称，右侧鼻唇沟略浅，鼓腮口角漏气。
双侧耸肩有力。
舌在口内位置居中，伸舌无偏向，无舌肌震颤及萎缩。
右侧手，左下肢肌力2级，肌张力高，右侧肢体肌力5级，肌张力正常。
脑出血后遗症首次病程记录
脑出血后遗症首次病程记录文件排版存档编号：[UYTR-OUPT28-KBNTL98-UYNN208]2017-04-1008:26:54:000首次病程记录患者XXX,女，52岁，以“右侧肢体活动不灵伴言语不清2年余，加重3天”为主诉，于2017-04-10 08:26:54:000入院。
病例特点：1.病史：该患家属诉患者于2年前因脑出血致右侧肢体不灵伴言语不清，遂立即入我县人民医院就诊，给予对症处理病情稳定（具体治疗不详），仍言语不清，右侧肢体活动不灵，3天来无明显诱因上述症状加重，为了进一步诊治，遂于今日来我院就诊，病程中伴有心悸，无咳血胸痛，无黑朦，晕厥，无意识障碍，无腹痛，腹泻，精神，睡眠，饮食尚可，二便正常，体重无明显变化。
{请输入既往史}2.查体：℃.P75次/分.R17次/分.BP 150/90mmHg.神志清楚，步入病房，自由体位，营养中等，皮肤及巩膜无黄染，全身淋巴结未触及无压痛.头颅及五官无畸形头发色黑白，瞳孔等大等圆对光反射存在，耳鼻部无分泌物鼻腔畅通无堵塞，听力正常，口唇无紫绀，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，肺部触诊语颤正常，双肺听诊无异常呼吸音，心律整齐无杂音，心率75次/分，腹部平坦无压痛肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，脊柱正常生理弯曲，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，生理反射存在病理反射未引出.二便正常. 余（-）3.辅助检查：{请输入辅助检查}初步诊断：1.脑出血后遗症2.高血压2级很高危诊断依据：1、老年女性：{请输入既往史}2、以“{请输入主诉}”入院3、查体:{体征}4、辅助检查: {请输入辅助检查}鉴别诊断：1.脑肿瘤：常见于中老年患者，临床表现为进行性头痛，恶心，呕吐，偏瘫，失语等多种症状，查CT或MRI可发现脑部占位2.脑出血：有高血压病史.临床症状和体征及物理检查（CT）有助于鉴别诊断诊疗计划：1、内科护理常规2、扩血管改善脑循环3、活血化瘀4、康复治疗5、对症治疗6、检查血、尿常规，生化全项等医生签名：。
脑梗死后遗症入院记录+首次病程记录
脑梗死后遗症入院记录+首次病程记录姓名：性别：年龄：民族：婚姻状态：病史陈述者：入院记录出生地：职业：入院日期：记录时间：联系方式：可靠程度：主诉：进行性智能下降2年，加重伴反应迟钝10天。
现病史：患者家属诉患者于3年前因脑梗死后出现记忆力、计算力、智能下降等情况，症状持续性加重，曾在“XXX”住院诊治，诊断为“血管性痴呆”，予以营养神经、营养脑细胞及改善智能等治疗，症状未见明显改善；3年来反复在“XXX”、“XXX”住院治疗，均予以改善智能、营养脑细胞等治疗，效果均不佳；患者于10天前突然智能下降明显，记忆力、计算力明显下降，不认识其儿子等家人，并出现反应迟钝、精神萎靡，遂由我院救护车接入院，门诊以“血管性痴呆”收入我科住院治疗。
患者起病以来，反应迟钝；表情淡漠，痴呆状，认知功能下降，记忆力严重下降，四肢乏力，不能站立及行走，伴有双膝关节挛缩强直，稍咳嗽、咳痰，无发热、畏寒，示意无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻，精神差，饮食差，睡眠差，大便失禁，尿频、尿急、尿痛，近期体重下降明显。
既往史：有“脑梗死后遗症”病史3年余，现长期服用“阿司匹林肠溶片”、“阿托伐他汀钙”等药物；有“膀胱肿瘤”病史6年余，未予以手术治疗，具体不详；有“陈旧性肺结核”病史7年余，具体不详；否认“高血压”、“冠心病”、“糖尿病”病史；否认肝炎、结核等病史；否认外伤、手术史；否认药物过敏史；否认食物过敏史，预防接种史不祥。
个人史：生于原籍，未到过疫区，无冶游史、吸毒史，无吸烟喝酒等不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，配偶体健，育有1子，无特殊疾病史。
月经史：初潮年龄15、行经期天数5-7天、间隔天数28-30、闭经年龄48岁，月经量正常、无痛经。
家族史：否认家族遗传病史。
体格检查专科检查：淡漠表情，反应迟钝，情绪低落，查体不能配合；痴呆状，认知力下降，记忆力、理解力、定向力检查不配合，粗侧全面下降；言语含糊；腹平软，下腹部轻压痛，无反跳痛；肝、肾区无叩击痛；膀胱刺激征（+），未触及包块；脊柱及四肢关节无畸形、肿胀、强直；双膝关节挛缩强直、黏连，活动受限，双下肢肌力2级，肌张力增高；双上肢肌力3+级，肌张力正常；双下肢无水肿；感觉系统及共济运动不能配合检查，生理反射迟钝。
脑出血后遗症首次病程记录
2017-04-10 08:26:54:000首次病程记录患者XXX,女，52岁，以“右侧肢体活动不灵伴言语不清2年余，加重3天”为主诉，于2017-04-10 08:26:54:000入院。
病例特点：1.病史：该患家属诉患者于2年前因脑出血致右侧肢体不灵伴言语不清，遂立即入我县人民医院就诊，给予对症处理病情稳定（具体治疗不详），仍言语不清，右侧肢体活动不灵，3天来无明显诱因上述症状加重，为了进一步诊治，遂于今日来我院就诊，病程中伴有心悸，无咳血胸痛，无黑朦，晕厥，无意识障碍，无腹痛，腹泻，精神，睡眠，饮食尚可，二便正常，体重无明显变化。
{请输入既往史}2.查体：T36.5℃.P75次/分.R17次/分.BP 150/90mmHg.神志清楚，步入病房，自由体位，营养中等，皮肤及巩膜无黄染，全身淋巴结未触及无压痛.头颅及五官无畸形头发色黑白，瞳孔等大等圆对光反射存在，耳鼻部无分泌物鼻腔畅通无堵塞，听力正常，口唇无紫绀，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，肺部触诊语颤正常，双肺听诊无异常呼吸音，心律整齐无杂音，心率75次/分，腹部平坦无压痛肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，脊柱正常生理弯曲，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，生理反射存在病理反射未引出.二便正常. 余（-）3.辅助检查：{请输入辅助检查}初步诊断：1.脑出血后遗症2.高血压2级很高危诊断依据：1、老年女性：{请输入既往史}2、以“{请输入主诉}”入院3、查体:{体征}4、辅助检查: {请输入辅助检查}鉴别诊断：1.脑肿瘤：常见于中老年患者，临床表现为进行性头痛，恶心，呕吐，偏瘫，失语等多种症状，查CT或MRI可发现脑部占位2.脑出血：有高血压病史.临床症状和体征及物理检查（CT）有助于鉴别诊断诊疗计划：1、内科护理常规2、扩血管改善脑循环3、活血化瘀4、康复治疗5、对症治疗6、检查血、尿常规，生化全项等医生签名：。
脑出血后遗症病历模板范文
脑出血后遗症病历模板范文# 脑出血后遗症病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]二、主诉。
“大夫啊，我之前脑出血了，现在这左边身子就不太听使唤，走路歪歪斜斜的，手也没什么劲儿，还麻得很呢。
”三、现病史。
患者于[发病日期]无明显诱因突发头痛，那疼得啊，就像脑袋要炸开似的，接着就开始恶心、呕吐。
家人一看这情况可吓坏了，赶紧送到咱们医院。
当时做了CT检查，发现是脑出血，出血量大概有[X]毫升呢。
然后就住院进行了紧急治疗，具体就是保守治疗，在医院里躺了好一阵子。
经过治疗后，命算是保住了，可这身体啊，就落下了毛病。
现在呢，患者左边肢体活动不利索。
走路的时候，就像个刚学步的小娃娃，摇摇晃晃的，得有人在旁边扶着点，不然保不准就摔倒了。
这左手啊，拿个轻东西都费劲，想攥紧拳头都不容易，而且老是感觉麻酥酥的，就像有好多小蚂蚁在手上爬来爬去似的。
说话也不利索，有时候想表达个事儿，得费好大劲儿才能说清楚，急得患者直冒汗。
记忆力也大不如前了，刚说过的事儿，转头就忘，患者自己都觉得这脑子像是被浆糊给糊住了。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，没什么大病。
就是血压有点高，平时也不太当回事儿，药也是想起来就吃，想不起来就不吃的。
也没有糖尿病、心脏病这些乱七八糟的病。
年轻的时候抽过烟，不过后来戒了，偶尔会喝点小酒。
五、个人史。
患者出生并成长在本地，没去过什么特别的地方。
饮食上啊，比较喜欢吃咸的和油腻的东西，像什么红烧肉啊，咸鱼啊，那都是患者的最爱。
平时运动也不多，没事就喜欢在家里看看电视、打个盹儿。
六、家族史。
家里人身体都还不错，没听说有什么遗传病。
父母都是正常去世的，也不是因为什么大病。
七、体格检查。
1. 生命体征。
体温：[具体体温]℃，正常得很。
脉搏：[X]次/分，也比较平稳。
呼吸：[X]次/分，呼吸还挺顺畅的。
血压：[X]mmHg，还是有点高呢，这可得注意了。
脑出血的住院病历首次病程录
首次病程录患者：***，*性，**岁，宿迁市宿城区龙河镇******人，因“左侧肢体活动受限一月”入院，患者一月前无明显诱因突然出现左侧肢体活动受限，言语不清，于市人民医院查头颅CT示：右侧基底节区脑出血，诊断‘脑出血，高血压病3级极高危，2型糖尿病’住院于手术治疗，好转出院，今到我院就诊，查随机血糖示：18.3mmol/L，为进一步诊治，门诊拟以：“脑出血，高血压病3级极高危，2型糖尿病”收住院，病程中患者无畏寒、发热，无咯血胸痛，无心悸、呼吸困难，无晕厥抽搐，无腹痛腹泻，无恶心、呕吐等不适，饮食睡眠尚可，二便正常。
既往有‘高血压病’病史十年余，血压最高达170/100mmHg，平素为正规口服降压药，血压控制欠佳。
入院查体：T：36.5℃P：87次/分R：20次/分BP：160/100mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，轮椅推入病房，对答切题。
查体合作，全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，未见有蜘蛛痣及肝掌.全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅正常，五官端正，双眼睑无水肿、充血、下垂，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，鼻通气良好，无脓性分泌物。
口唇无紫绀，舌伸自然，咽红，扁桃体无肿大。
颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大。
颈静脉无怒张，胸廓无畸形，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，无抬举样搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间区，心率87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张。
肝区无叩击痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音4次/分。
双肾区无叩击痛，四肢及脊柱无畸形，左侧肢体肌力1级，肌张力减低，活动受限，右侧肢体肌力肌张力均正常，双下肢无水肿，生理反射存在，左侧巴氏征阳性，右侧病理放射未引出。
肛门及外生殖器未查。
辅助检查：查头颅CT示：右侧基底节区脑出血，随机血糖示：18.3mmol/L。
初步诊断：1、脑出血，2、高血压病3级极高危，3、2型糖尿病，诊断依据：1、患者为老年男性，56岁，因“左侧肢体活动受限一月”入院；2、病史：既往有‘高血压病’病史十年余，血压最高达170/100mmHg，平素为正规口服降压药，血压控制欠佳，3、临床表现：左侧肢体活动受限，言语不清，4 查体：BP：160/100mmHg，神志清楚，精神差，左侧肢体肌力1级，肌张力减低，活动受限，左侧巴氏征阳性，左侧病理放射未引出。
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脑出血后遗症首次病
程记录
2017-04-10 08:26:54:000
首次病程记录
患者XXX,女，52岁，以“右侧肢体活动不灵伴言语不清2年余，加重3天”为主诉，于2017-04-10 08:26:54:000入院。
病例特点：
1.病史：该患家属诉患者于2年前因脑出血致右侧肢体不灵伴言语不清，遂立即入我县人民医院就诊，给予对症处理病情稳定（具体治疗不详），仍言语不清，右侧肢体活动不灵，3天来无明显诱因上述症状加重，为了进一步诊治，遂于今日来我院就诊，病程中伴有心悸，无咳血胸痛，无黑朦，晕厥，无意识障碍，无腹痛，腹泻，精神，睡眠，饮食尚可，二便正常，体重无明显变化。
{请输入既往史}
2.查体：T36.5℃.P75次/分.R17次/分.BP 150/90mmHg.神志清楚，步入病房，自由体位，营养中等，皮肤及巩膜无黄染，全身淋巴结未触及无压痛.头颅及五官无畸形头发色黑白，瞳孔等大等圆对光反射存在，耳鼻部无分泌物鼻腔畅通无堵塞，听力正常，口唇无紫绀，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，肺部触诊语颤正常，双肺听诊无异常呼吸音，心律整齐无杂音，心率75次/分，腹部平坦无压痛肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，脊柱正常生理弯曲，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，生理反射存在病理反射未引出.二便正常. 余（-）
3.辅助检查：{请输入辅助检查}
初步诊断：
1.脑出血后遗症
2.高血压2级很高危
诊断依据：
1、老年女性：{请输入既往史}
2、以“{请输入主诉}”入院
3、查体:{体征}
4、辅助检查: {请输入辅助检查}
鉴别诊断：
1.脑肿瘤：常见于中老年患者，临床表现为进行性头痛，恶心，呕吐，偏瘫，失语等多种症状，查CT或MRI可发现脑部占位
2.脑出血：有高血压病史.临床症状和体征及物理检查（CT）有助于鉴别诊断
诊疗计划：
1、内科护理常规
2、扩血管改善脑循环
3、活血化瘀
4、康复治疗
5、对症治疗
6、检查血、尿常规，生化全项等
医生签名：。