室性心律失常危险分层和处理
室性心律失常
3.多形性室速
（１）急诊处理原则：①血流动力学不稳定的多形性室速应按室颤处理，应立即电复律或电除颤 ②血流动力学稳定或 短阵发作者，根据ＱＴ 间期变化，分为 ＱＴ 间期延长的多形性室速、ＱＴ 间期正常的多形性室速和短 ＱＴ间期多形 性室速。 （２）尖端扭转型室 速：ＱＴ 间期延长的多形性室速称为ＴｄＰ。临床上常表现为反复发作的阿斯综合征，重者导致 ＳＣＤ。心电图显 示 ＱＴ 间 期 延 长，可分为获得性和先天性ＬＱＴＳ。
根据基础疾病、心功能状态选择抗心律失常药物。静脉应用一种抗心律失常药物后，若疗效不满意，
应先审查用药是否规范、剂量是否充足。一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物。 若心律失常仍需立即处理，宜考虑采用非药物方法如电复律等。序贯或联合应用两种以上静脉抗心律失 常药物易致药物不良反应及致心律失常作用。联合应用静脉抗心律失常药物仅在室速／室颤风暴状态时 才考虑
ＩＨＤ患者的致心律失常基质通常位于心内膜，心内膜标测和 消融一直是治疗的主要手段。对于经完全血运重建和最佳药物治 疗后仍频繁发作室速／室颤的患者，可考虑行导管消融治疗。
２ 心肌病合并室性心律失常
３ 心力衰竭合并室性心律失常
4 妊娠合并室性心律失常
感谢聆听 批评指导
对危及生命的室性心律失常应采取积极措施加以控制，选择更有效的药物及非药物治疗方法；对非威 胁生命的室性心律失常，需要更多考虑治疗措施的安全性。过度治疗反而可导致新的风险。 ４ 治疗与预防兼顾
室性心律失常纠正后易复发，要结合患者的病情确定是否采用预防措施。需要评估药物、射频消融及 ＩＣＤ治疗 适 应 证。同时也需加强基础疾病的治疗，控制诱发因素。 ５ 急诊应用抗心律失常药物的原则
室性早搏心肌病及其危险因素与干预策略
室性早搏心肌病及其危险因素与干预策略室性早搏（PVC）是十分常见的心律失常，在普通人群PVC 的发生率为1%~4%[1]，而在接受动态心电图检查的人群中，PVC 的检测率可高达75%[2]。
对于有严重的结构性心脏病患者，PVC 可能带来不良后果，但对于绝大多数健康者，PVC 是良性的，既无症状，也无临床体征[1,3]。
PVC 诱发的心肌病的概念是Duffee等［4］于1998 年提出的，当他们给予被推测为特发性扩张型心肌病患者抗心律失常药物治疗后，PVC 受到了抑制，患者左心功能也随之得以改善。
这些患者中大多数无基础心脏病，其左心功能障碍和心脏扩张均在频繁的PVC 之后发生。
对于那些已经有基础心脏病伴左心功能受损的患者，PVC 可使其病情恶化［5］。
PVC 诱发的心肌病与PVC 频发有关，Niwano等［6］研究证实，PVC 频繁发作（1 000 次/d）可致左心功能进行性恶化。
但在临床上也有一些频发的PVC 患者并不发生心肌病，提示不同的患者其易感性不同。
这可能是PVC 诱发心肌病的发生率至今尚不清楚的原因所在。
1. 室性早搏心肌病发生的危险因素（1）PVC 负荷：已经有研究表明，PVC 频繁发生与左心室功能受损和左心室扩张有密切关系［7-8］。
至于PVC 负荷的多少可以导致PVC- 心肌病，目前尚没有肯定的答案，相关文献和指南则认为10%~15%［9-10］，但是也有报道认为24%为分界线值，即PVC 负荷≥24% 的患者左心室功能易受损，而<24% 的患者则左心室功能不受影响［11］。
难以理解的是，有些高PVC 负荷患者其左心室功能并未受损，而在另外一些PVC- 心肌病患者中，其PVC 负荷反而较低。
由此可见，PVC 负荷固然重要，但它不是导致左心室收缩功能损害的唯一因素［4,12］。
（2）PVC 起源：大约2/3 的特发性PVC 起源于心室流出道，其中主要起源于右心室流出道，另外1/3 起源于左、右心室，包括心室游离壁、左心室分支、间隔和乳头肌。
无器质性心脏病或其它心脏病的室性心律失常
无器质性心脏病或其它心脏病的室性心律失常危险分层和长期治疗一.瓣膜病、先天性心脏病：二.这类属于可矫治的心脏病并发室性心律失常时首先应考虑有外科适应证时给予手术矫治。
如未作手术或手术后并发室性心律失常时，可根据心功能情况参考心肌病的处理意见。
三.二尖瓣脱垂（MVP）可能属于比较特殊的情况，据最近观察：MVP病人在室性心律失常和临床不良事件方面和非MVP病人并无差别（N Engl J Med 1999；341：1）。
MVP合并显著二尖瓣返流者应按照瓣膜病治疗。
1.无症状的VPCs、NSVT：不治疗。
2.有症状的VPCs、NSVT：首选β—阻滞剂，如无效可考虑其它抗心律失常药，注意药物不良反应。
3.有年轻家庭成员猝死史+晕厥史，或证明晕厥与VT/VF有关者，可考虑ICD，药物治疗效果不清楚。
四.无器质性心脏病：1.多形性VT/或VF1）QT间期正常（1）儿茶酚胺性多形性VT：儿童发病，运动、情绪激动、滴注异丙肾上腺素可诱发。
治疗：β—阻滞剂。
（2）特发性多形性VT/VF：成人发病，诱发因素可为运动、或冠脉痉挛、或无明确诱因。
（3）治疗：运动或异丙肾上腺素滴注诱发：β—阻滞剂。
（4）冠痉挛有关：钙拮抗剂（或合用硝酸酯）。
（5）无诱因：猝死率高，ICD。
（6）短联律间期扭转室速变异型（或称短联律间期多形性VT）：维拉帕米显著抑制ECG上的短联律间期的VPCs和多形性VT，但不能防止猝死，故长期治疗应予ICD。
（7）Brugada综合征：猝死率高。
有效防止猝死只有ICD，胺碘酮或β—阻滞剂并未证明有保护作用。
2）QT间期延长（1）先天性QT间期延长综合征（LQTs）：平均来说，不治疗者10年病死率高达50%。
一旦确诊LQTs，不管有无症状都应治疗，因为30%—40 %的LQTs病人首发症状即为猝死。
（2）①首选足量β—阻滞剂（剂量应达到平板运动试验最快心率≤130bpm），严重窦缓或窦停＞2s者加用起搏治疗。
心肌梗死后室性心律失常的处理
心肌梗死后室性心律失常的处理急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)患者易于伴发各种心律失常,其中室性心律失常发生率较高,也是导致猝死,危及患者生命的重要因素之一。
文献报道AMI后室性期前收缩(室早)的发生率为10%~93%,室性心动过速(室速)的发生率为3%~39%,心室颤动(室颤)的发生率为4%~36%。
每年美国有超过30万的人猝死于冠心病,心肌梗死后发生的室性心律失常是猝死最常见的原因,60%急性心肌梗死性死亡的患者发生在发病后1h内,被认为与室性心律失常,特别是与心室颤动有关。
正确评估和处理AMI后的室性心律失常,对提高AMI患者的生活质量和生存率有着重要意义。
1.室早(Ventricular Premature Beats)室早常见于AMI患者。
根据室性心律失常的危险分层,AMI合并的室早属于潜在恶性,既往认为可引起室速或室颤,是一种预警性心律失常。
近年的研究则发现孤立的室早不是AMI时发生致命性心律失常的预报因子;现在CCU中发生VF的几率已经明显减少,因此,不主张在AMI 后预防性应用利多卡因。
对已经发生的室早,是否应当药物干预,也存在争论,因为所有的临床试验都没有证实药物干预可以提高患者的生存率。
AMI中重视血运重建治疗(抗血栓、抗凝、冠脉重建),纠正电解质、代谢异常,有利于减少室性心律失常的发生;AMI患者交感活性上升,血儿茶酚胺浓度增加,肾素-血管紧张素系统激活,早期应用β受体阻滞剂和ACE抑制剂,有利于减少室性心律失常的发作。
对于陈旧性心肌梗死伴发的室早,同样没有大型临床试验证实抗心律失常药物干预可以提高患者的生存率。
所以,如果没有症状、发作不频繁、不引起血流动力学改变的室早,可以不作处理;对于发作频繁、症状明显,患者不能耐受,或是导致血流动力学障碍的室早,可以给予抗心律失常药物。
由于某些药物,如英卡胺、氟卡胺、莫雷西嗪可增加远期死亡率,应当避免使用。
室性心律失常中国专家共识(基层版)解读PPT课件
特殊人群的室性心律失常 管理
针对老年人、孕妇、儿童等特 殊人群的室性心律失常管理进 行专门阐述，提供个性化的治 疗和管理建议。
02
室性心律失常概述
定义和分类
定义
室性心律失常是指起源于心室的心律 紊乱，包括室性早搏、室性心动过速 、心室扑动和心室颤动等。
分类
根据发生机制和心电图表现，室性心 律失常可分为单形性室性心动过速、 多形性室性心动过速和尖端扭转型室 性心动过速等类型。
室性心律失常中国专家共识（ 基层版）解读
汇报人：xxx
2023-12-19
CONTENTS
• 引言 • 室性心律失常概述 • 基层医疗机构在室性心律失常
管理中的角色 • 室性心律失常的治疗策略 • 特殊人群的室性心律失常管理 • 室性心律失常的并发症及预防
策略
01
引言
目的和背景
提高室性心律失常的诊疗水平
妊娠期女性
要点一
妊娠期女性室性心律失常特点
妊娠期女性由于生理变化，如血容量增加、心脏负担加重 等，容易出现室性心律失常。此外，妊娠合并心脏病、高 血压等疾病也可能导致室性心律失常的发生。
要点二
治疗策略
针对妊娠期女性的室性心律失常，治疗策略应以保障母婴 安全为前提。对于无症状或症状轻微的患者，可采取观察 或药物治疗；对于症状严重或药物治疗无效的患者，可考 虑射频消融等手术治疗。在治疗过程中，应密切关注患者 的病情变化及胎儿状况，及时调整治疗方案。同时，加强 患者教育，提高患者对疾病的认知和自我管理能力。
猝死的风险评估及干预措施
风险评估
根据患者的病史、家族史、心电图等检查结果，综合 评估猝死的风险。
干预措施
对于高危患者，应积极采取干预措施，如植入ICD、 进行射频消融术等，以降低猝死风险。
室性心律失常中国专家共识2022护理课件
在药物治疗期间，需密切观察患者的病情变化，注意药物的 副作用和不良反应，及时调整药物剂量和种类。
非药物治疗与护理
非药物治疗
对于药物治疗无效或不宜药物治疗的 患者，可采用非药物治疗，如射频消 融、植入式心脏除颤器等。
非药物治疗护理
在非药物治疗期间，需注意患者的病 情变化，观察治疗效果，及时处理并 发症和不良反应。
心内电生理检查
对复杂心律失常进行定位和机 制分析。
其他检查
如超声心动图、核素心肌灌注 显像等，可协助诊断病因。
危险分层与预后评估
危险分层
根据患者的临床表现、心电图及危险因素进行分层。
预后评估
评估患者心律失常的可能发展趋势及对生命的影响。
03
室性心律失常的治疗与护 理
药物治疗与护理
药物治疗
根据患者的具体情况，选择合适的抗心律失常药物进行治疗， 如利多卡因、胺碘酮等。
饮食调理
根据患者的病情和营养状况，制定个 性化的饮食方案，强调低盐、低脂、 高纤维的饮食原则。
长期管理与随访计划
01
02
03
定期随访
建立患者的随访档案，定 期进行电话或面对面的随 访，了解患者的病情变化 和生活状况。
监测与评估
指导患者进行自我监测和 评估，及时发现异常情况 并采取相应措施。
调整治疗方案
室性心律失常的病因与发病机制
病因
室性心律失常的病因多样，主要包括心肌缺血、心肌肥厚、心肌病、电解质紊 乱等。
发病机制
室性心律失常的发生与多种机制有关，包括心肌细胞膜电位异常、心肌细胞内 钙离子浓度失衡、自主神经功能失调等。
02
室性心律失常的诊断与评 估
临床表现与体征
2020室性心律失常专家共识
定义
１ 室早
• １．１ 定义和流行病学特征
• 室早是指希氏束及其分支以下心室肌的异位兴奋灶提前除极而产生的心室期前收缩。在普通人群中， 其发病率为１％～４％。通过普通心电图筛查发现室早患病率约为１％，而通 过 ２４ｈ 或 ４８ｈ 动态心电图检测则高达 ４０％ ～７５％。室早的发病率随 年 龄 增 长 而 增 加，在＜１１岁 的 儿 童中，其发病率＜１％；而在＞７５岁的 人 群 中，其 发 病 率 可 高达６９％。
• １．７ 室早的诊治流程图、专家建议和推荐
2 非持续性室速（ＮＳＶＴ）
• ２．１ 定义和流行病学特征
• ＮＳＶＴ是指 连 续 ３个 及 ３个 以 上 的 室 性 心 律、频 率 ＞１００次／分、持续时间＜３０ｓ、 且血流动力学稳定、能够自行终止。典型的 ＮＳＶＴ一 般 由 ３～１０个室性心律组成，心 室 率多 在１００～２００次／分。
• 急性心肌缺血和ＬＱＴＳ有关的 ＮＳＶＴ，常常表现为多形性。在有明确的持续性室速病史的患者 记录到 ＮＳＶＴ 时，其形态可能与持续性室速相同。大 多 数 无 ＱＴ 间 期 延 长 的多形性室速存 在冠状动脉病变。左室功能异常患者中，频发而复杂的室性异位心律更为常见（包括 ＮＳＶＴ）。
• 增强磁共振成像（ＭＲＩ）能提供额外的诊断和预后信息。尽管没有大样本研究证实哪些患者应行 ＭＲＩ检查，但 ＭＲＩ可指导管理多种合并室早的结构性心脏病，包括扩张性心肌 病（ＤＣＭ）、肥 厚 型 心 肌 病（ＨＣＭ）、心 脏结节病、淀粉样变和致心律失常性右室心肌病（ＡＲＶＣ）等。对于这些患 者，延 迟 钆 增 强 ＭＲＩ发 现 室壁 运动障碍或心肌瘢痕有助于判断预后。
• 在心脏瓣膜病患者中，ＮＳＶＴ 发 生 率 也 较 高，尤 其 是 主动脉瓣 狭 窄，明 显 二 尖 瓣 返 流 的 患 者 ＮＳＶＴ 发 生 率 可 达
急诊室如何处理心律失常
急性心律失常诊治的特点
• 情况紧急时没有充足的时间来详细询问病史和 体检。边询问边抢救
• 病史采集和体检要突出重点： ——既往有无心脏病？ ——既往有无类似发作？ ——本次发作的时间？ ——体检集中于判定有无血流动力学障碍：血 压，意识，胸痛，心衰
伴束支阻滞） • 房性心动过速伴不规整传导（包括伴差
传，伴束支阻滞）
房颤的分类
新发现的房颤
阵发性房颤1，3
（能自行终止）
持续性房颤3
（不能自行终止，≥ 7天）
房颤的“3P”分 类
Paroxysmal AF
永久性房颤2
1 持续时间<7天，绝大多数 <24小时
2 复律无效或无指征
3 阵发性及持续性房颤均可 复发
心律失常本身的处理
• 终止心律失常： ——本身可造成非常严重的血流动力学 障碍，如室颤，无脉搏室速 ——有些心律失常没有可寻找的病因， 如室上性心动过速，唯一的治疗目标就 是使其终止
心律失常本身的处理
• 改善血流动力学状态： ——快速心律失常不容易立刻终止，但 快速的心室率会使血流动力学状态恶化， 减慢心室率可使病人情况好转，如快速 房颤、房扑 ——心动过缓的处理
10分钟 35-30mg 210mg
急性心动过速的处理
• 规整窄QRS心动过速 • 不规整窄QRS心动过速 • 规整宽QRS心动过速 • 不规整宽QRS心动过速 • 室颤和无脉搏室速
血流动力学稳定的不规整窄QRS心动过速
• 心房颤动（包括伴差传，伴束支阻滞） • 心房扑动伴不规则传导（包括伴差传，
室性心律失常的危险分层与处理
有器质性心脏病的非持续性室速
危险分层：有恶化的可能 需认真评估并积极寻找可能存在的诱因（如心力衰竭、电解质紊乱、
洋地黄中毒等） 心腔内电生理检查是评价预后的重要方法
有器质性心脏病的非持续性室速
EPS评估 可以诱发持续室速
ICD植入 无条件ICD：按持续性室速进行药物治疗 未诱发持续室速： 药物治疗
室性心律失常分类
以心脏基础分类
• 不合并器质性心脏病 • 合并器质性心脏病
以预后分类
•良性：无器质性心脏病者发生的室性心律失常，
•
一般为室性早搏或非持续性室速
•潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室
•
性早搏或无症状的非持续性室速
•恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室
•
性心动过速或心室颤动
由于心脏性猝死，室性心律失常危险评估意义重大
实际工作中，“危险性” 判断很有难度，高估或低估的情况广 泛存在
至今尚无关于室性心律失常危险分层的建议或指南
室性早搏LOWN分级的评价
1、1971年，美国医生Lown和Wolf通过总结室早和冠心病猝死的关系， 首次量化了室性早搏(室早)的危险分层。
急性冠脉综合征相关的心律失常
积极的血运重建以及β阻滞剂的应用使VF （出现在ACS 发生48 小时之内）的发生率 降低
胺碘酮 利多卡因：可以减少ACS的VF发生率，但可
导致心动过缓而使死亡率增加 低镁血症和低钾血症等电解质紊乱可导致
VF，应积极纠正
急性冠脉综合征相关的心律失常
不稳定的持续性室性心动过速
临床分类 1、血流动力学稳定型 无症状 轻微症状 2、血流动力学不稳定型 晕厥前症状 晕厥 SCD 突然心脏骤停
业务学习：室性早搏分级及危险分层
室性早搏分级与危险分层室性早搏是一种常见的心律失常，各种心脏病患者均可发生，但无任何器质性心脏病的健康人接受Holter检查时都能发现室性早搏。
据临床调查资料显示，约有15%的新生儿，33%的青年人和66%的成年人存在室性早搏。
对有器质性心脏病的患者，室性早搏可能发展为室速或室颤，特别是对于长QT综合征、洋地黄药物中毒及心肌梗死和扩张型心肌病等患者来说，室性早搏无疑是危险因素之一。
因此对室性早搏进行分级与危险分层具有重要的临床意义。
一、室性早搏Lown[laun劳恩]分级1971年由Lown提出，由于Lown分级法对室性早搏的分类与危险分层主要依据冠心病监护病房中心肌梗死和严重不稳定型心绞痛的心电监护资料，未包括普通人群自律性增强的室性早搏，因此该分级法只适用于心肌梗死患者伴发室性早搏的危险分层。
3级以下：一般性室性心律失常，≥3级：室性早搏危险度高，有着较高的预警意义，并应进行适当的干预性治疗。
室性早搏的Lown分级二、Myerburg[迈尔伯格]分级室性早搏的危险分层很大程度上取决于有无器质性心脏病和血流动力学障碍，尽量明确引起室性早搏的原因，再对室性早搏进行正确的危险分层，根据室早的频率和形态提出三、室性早搏Schamaroth[斯卡马洛斯]分类四、室早指数：室早危险分层的指标 1968年， Buechner[比克纳]提出定义：室早指数（Prematurity index,PI ）是指早搏的联律间期与前次心律QT 间期的比值。
公式：室早指数（PI ） = RR ´（联律间期）/QT 间期。
PI ＜0.85：容易引发室速或室颤；>0.85：相对安全 判定：一般认为，室早指数与室速和室颤的发生相关五、心室的易颤指数（易损指数）有学者进一步根据室早的联律间期计算心室的易颤指数该指数= QT ×前一心动周期（RR ）/RR ´（联律间期）判定：易颤指数＞1.4的室早易引发室颤。
2020室性心律失常中国专家共识 (附共识解读)
2020室性心律失常中国专家共识（有些室早不用治疗）室性早搏（室早）很常见，室早在动态心电图上的检出率高达40%~75%,在75岁以上人群中69%的人可见室早。
多数室早因精神紧张或劳累等引起，一般不需特别处理，但器质性病变引起的室早，建议及时干预。
病因室早，一般指室性期前收缩。
室性期前收缩可见于正常人，正常人在情绪激动、紧张、过度劳累、饮酒、吸烟或熬夜时都可能出现室早。
室性期前收缩更多见于患有高血压、冠心病、急性心肌梗死、心肌病、心肌炎、二尖瓣脱垂、洋地黄或奎尼丁中毒、低血钾等患者。
症状一般偶发的期前收缩不引起任何不适。
当期前收缩频发或连续出现时，可使心排出量下降及重要器官灌注减少，可有心悸、胸闷、乏力、头昏、出汗、心绞痛或呼吸困难等症状。
听诊时可听到突然提前出现心搏，第1心音较正常响亮，第2心音微弱或听不到，随后有较长的代偿间歇。
脉诊可以触到提前出现的微弱脉搏，随后有一较长的代偿间歇。
处置对有症状者，应作24小时动态心电图（Holter）,对期前收缩进行定性、定量分析,对室性期前收缩应按Lown分级，评定良性（LoWn分级＜ΠI级）、恶性（LOWn分级＞ΠI级）。
频发的期前收缩可并发晕厥、心绞痛、心力衰竭等。
经过全面详细的检查不能证明有器质性心脏病的室性期前收缩，可认为是良性的，无需治疗。
有器质性心脏病并具有下列条件之一者，认为是具有潜在恶性或恶性室性期前收缩，必须治疗。
①频率平均25/分钟；②多形性或多源性，但要注意除外房性期前收缩伴差异传导③呈二联律或三联律；④连续3个以上，呈短暂阵发室速；⑤急性心肌梗死，即使偶发室性期前收缩，亦应及时治疗。
治疗除针对病因治疗外，可选用抗心律失常药物治疗，多选用作用于心室的I类和In类药。
对于期前收缩患者，应综合考虑患者长期应用抗心律失常药物治疗的风险和收益，伴有心衰或心肌梗死的患者禁用I类抗心律失常药物。
有潜在致命危险的室性期前收缩患者，需紧急静脉给药。
室性心律失常的危险分层和处理
无器质性心脏病的室性早搏
首先要使患者明了早搏的良性本质，打消其各种顾虑， 进行心理治疗， 从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗 对症状明显而一时无法耐受者，可以首选β -受体阻滞剂 可短时间应用抗心律失常药，可选Ib类（如美西律）和 Ic类（如普罗帕酮）以缓解症状，以利患者逐渐适应和 耐受 不宜选用Ia类或III类药物 尽量不要用数早搏或Holter的方法来评价所谓的“治疗 效果”
室性心律失常的危险分层 和处理
室性心律失常的分类
• • • • • • 种类：室早、室速或室颤 以心电图图形分类 以发作时间分类 以起源部位分类 以血流动力学分类 以发病机制分类
室性心律失常的分类
• 以心脏基础分类 ——不合并器质性心脏病 ——合并器质性心脏病 • 以预后分类 ——良性：无器质性心脏病者发生的室 性心律失常， 一般为室性早搏或短阵室性心动过 速。 ——潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性 早搏或无症状的短阵室性心动过速。 ——恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性 心动过速或心室颤动。
Population
Post-MI lowered LVEF complex VEA Post-MI LVEF≤40％ Post-MI LVEF≤40％ Post-MI LVEF≤40％ Post-MI complex VEA
CHF LVEF ≤35%
STAT-CHF MADIT
Amiodarone Implantable defibrillator
《2020室性心律失常中国专家共识(2016共识升级版)》要点
《2020室性心律失常中国专家共识（2016共识升级版）》要点室性心律失常是临床上十分常见的心律失常，主要包括室性早搏（简称室早）、室性心动过速（简称室速）、心室扑动（简称室扑）和心室颤动（简称室颤）。
室性心律失常多发生在诊断明确的结构性心脏病和离子通道病患者，但在心脏结构正常的人群中并非少见。
室性心律失常的临床表现差异很大，患者可以毫无症状，也可有明确的心悸或黑矇，甚至发生心脏性猝死（SCD）。
在许多基础心脏疾病患者，室性心律失常多伴随出现，而在有些心脏异常的患者，室性心律失常可能为患者最早或唯一的临床表现。
由于室性心律失常的危险分层和预后判断复杂，因此，治疗策略需根据患者的具体情况确定。
1 室早1.1 定义和流行病学特征室早是指希氏束及其分支以下心室肌的异位兴奋灶提前除极而产生的心室期前收缩。
在普通人群中，其发病率为1％～4％。
1.2 病因和机制任何导致心室肌提前除极的因素均可为室早的病因。
不良生活方式如精神紧张，过度劳累，过量烟、酒、咖啡摄入等均可诱发室早。
各种结构性心脏病如冠心病、心肌病和瓣膜性心脏病等亦是室早的常见病因。
其他如洋地黄类药物、奎尼丁、三环类抗抑郁药中毒、电解质紊乱（低钾、低镁）等也可诱发室早。
1.3 临床表现室早的临床表现差异很大，大多数患者可无明显症状，但偶发室早也可引发严重的症状，包括心悸、胸闷、心跳停搏感等。
1.4 诊断、预后评估和危险分层室早诊断主要依赖心电图和动态心电图检查，需要除外室上性早搏伴差异性传导、间歇性心室预激等。
超声心动图可评估心室的结构和功能、瓣膜形态与功能及肺动脉压力等，这在室早的危险分层和治疗策略中具有重要价值。
偶发室早常见于心脏结构正常的个体，而频发室早常是潜在的心脏基质异常的标志。
1.5 室早诱导性心肌病因频发室早导致心脏扩大、心功能下降，且室早根除后心功能改善、心脏扩大逆转，排除其他原因与其他类型的心肌病后，可诊断为室早诱导性心肌病。
对于此类患者应积极推荐导管消融根除室早。
室性心律失常定义分类及室早、室速、室扑和室颤等诊断依据、治疗原则和急诊处理
室性心律失常定义分类及室早、室速、室扑和室颤等诊断依据、治疗原则和急诊处理定义与分类室性心律失常包括室早、室速、室扑和室颤。
室速主要包括：NSVT。
连续3个及3个以上的室性心律，频率＞100次/min,持续时间＜30s，能够自行终止，且不会引起明显的血流动力学改变；SMV。
单形性室速持续时间≥30s，或持续时间虽＜30s但室速发作时伴随血流动力学障碍需早期进行干预；PMVT。
QRS波形态可清楚识别但连续发生变化、频率＞100次/min,持续时间≥30s,或虽然＜30s但患者血流动力学不稳定须立即终止的室性心律失常。
室早室早诊断主要依赖心电图和动态心电图检查，超声心动图、运动实验、增强磁共振成像等可协助危险分层、治疗、判断预后等。
频发室早常是潜在的心脏基质异常的标志，对于频发室早患者，应转诊并由心血管病专家进行进一步评估，以排除潜在的结构性心脏病。
室速NSVT的诊断依据心电图和动态心电图，建议应用超声心动图来评价有无结构性心脏病，必要时考虑MRI及运动试验检查。
对于无结构性心脏病患者,可根据标准12导联心电图的QRS波形态判定双向性和尖端扭转型室速(TdP)等多形性室速，及室速起源部位。
SMVT诊断主要依据病史和体格检查、心电图、心脏成像、有创检查，需要注意的是所有持续室速患者均应记录静息状态下的12导联心电图，有助于室速的确定性诊断,提供关于室速发生机制的重要信息,辅助判断是否存在结构性心脏病,如心电图中出现的异常Q波或碎裂QRS波等常提示有潜在的心脏结构性病。
有创检查若在基层医院难以施行,可考虑转诊至上级医院后进一步完善。
PMVT诊断主要依据临床表现和心电图特征，心电图特征表现为QRS波形态不一、无明显等电位线和(或)电轴多变。
治疗原则①治疗基础心脏病, 纠正诱因；②ICD是不可逆性原因所致PMVT患者的主要治疗措施，有可能在短时间内再发PMVT且暂不适合植入ICD的患者,可考虑穿戴式ICD治疗；③抗心律失常药物治疗；④由室早触发PMVT患者,可考虑导管消融治疗。
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一级预防以药物为主室，性I心C律D失？常危险分层和处理
CHF10 VPCs/hour
Post-MI LVEF ≤35% NSVT Inducible, nonsuppressible VT
Coronary bypass surgery patients LVEF ≤35% Abnormal SAECG
Post-MI lowered LVEF complex VEA Post-MI LVEF≤40％ Post-MI LVEF≤40％ Post-MI LVEF≤40％
Post-MI complex VEA CHF LVEF ≤35%
STAT-CHF MADIT
Amiodarone n=674 (45 months)
Ic类（如普罗帕酮）以缓解症状，以利患者逐渐适应和 耐受 • 不宜选用Ia类或III类药物 • 尽量不要用数早搏或Holter的方法来评价所谓的“治疗 效果”
室性心律失常危险分层和处理
无器质性心脏病的室速
• 特发性室速，一般不合并有器质性心脏病，发 作时有特征性心电图图形
• 可分为起源于右室流出道（偶可起源于左室流 出道）的特发性室速和左室特发性室速
室性心律失常危险分层和处理
一级预防研究的主要对象
▪ 无威胁生命快速室性心律失常发作史 ▪ 心肌梗塞后 ▪ 心力衰竭，EF↓↓ ▪ 频发室早伴晚电位阳性、HRV↓ ▪ 电生理诱发 +
室性心律失常危险分层和处理
抗心律失常治疗对猝死一级预防的研究汇总
Trials
CAST I
CAST II SWORD EMIAT CAMIAT GESICA
室性心律失常危险分层和处理
无器质性心脏病的室速
• 预防复发的药物治疗：
——对右室流出道室速，β-阻滞剂，维拉帕米和地尔硫卓。 如果无效，可换用Ic类（如普罗帕酮、氟卡尼）或Ia类 （如普鲁卡因胺，奎尼丁）药物，胺碘酮和索他洛尔的有 效率为50%左右 ——对左室特发性室速，可选用维拉帕米，160-320mg/天 ——特发性室速（右室流出道和左室分支性）可用射频消 融根治，成功率很高
Therapy
Study Size
(F-U duration) NhomakorabeaEncainide/ n=1455 (300 days) Flecainide
Moricizine n=1325 (18 months) d-Sotalol n=3121 (18 months) Amiodarone n=1486 (21 months) Amiodarone n=1202 (1.79 years) Amiodarone n=516 (24 months)
• 无器质性心脏病的室早和室速 • 有器质性心脏病的室早和非持续性室速 • 有器质性心脏病的持续室速和室颤
室性心律失常危险分层和处理
无器质性心脏病的室性早搏
良性室性早搏的确定：
• 应该避免将器质性心脏病漏诊的情况 • 目前存在的更明显的问题是将这种早搏作为器质性
心脏病的诊断根据。 • 年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心
• 以预后分类 ——良性：无器质性心脏病者发生的室 性心律失常， 一般为室性早搏或短阵室性心动过 速。 ——潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性 早搏或无症状的短阵室性心动过速。 ——恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性 心动过速或心室颤动。
室性心律失常危险分层和处理
室性心律失常的危险分层和处理
室性心律失常危险分层和处理
室性心律失常的危险分层和处理
• 无器质性心脏病的室早和室速 • 有器质性心脏病的室早和非持续性室速 • 有器质性心脏病的持续室速和室颤
室性心律失常危险分层和处理
室性心律失常
▪ 一级预防
有危险因素但尚未有致命的快速室性心律失 常发作
▪ 二级预防
已有威胁生命的室性心律失常史
• 发作终止后窦律时可出现电张调整性T波改变
室性心律失常危险分层和处理
无器质性心脏病的室速
• 发作时的治疗： ——对起源于右室流出道的特发性室速可选用 维拉帕米、普罗帕酮、β-阻滞剂、腺苷或利多 卡因。顽固者也可用电转复，心室快速刺激 ——对左室特发性室速，首选维拉帕米静脉注 射，普罗帕酮也有效 ——持续发作时间过长且有血流动力学改变者 宜电转复
心肌梗塞后心律失常
CAST I 和CAST II研究
-- N. Engl. J. Med. 1989, 1991
▪ 研究对象：心梗后频发室早，部分伴左心功能不全
室性心律失常的危险分层 和处理
室性心律失常危险分层和处理
室性心律失常的分类
• 种类：室早、室速或室颤 • 以心电图图形分类 • 以发作时间分类 • 以起源部位分类 • 以血流动力学分类 • 以发病机制分类
室性心律失常危险分层和处理
室性心律失常的分类
• 以心脏基础分类 ——不合并器质性心脏病 ——合并器质性心脏病
Implantable n=196 (27 months) defibrillator
CABG
Implantable n=900 (32 months)
Patch trial defibrillator
39% vs 42% (PL) p=NS 15% vs 38% (control) p=0.009 22.6% vs 20.9% (control) p=NS
All-cause mortality
Population
7.7% vs 3.0% (PL) p<0.001
Early SD: 17 vs 3 (PL) p<0.02 5.0% vs 3.1% (PL) p<0.01 13.9% vs 13.7% (PL) p=NS 6.2% vs 8.3% (PL) p=NS 33.5% vs 41.4% (control) p<0.3
病 • 室性早搏确实可以与某些心血管系统的疾病并存，
但互相之间却没有因果关系 • 医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。
室性心律失常危险分层和处理
无器质性心脏病的室性早搏
• 首先要使患者明了早搏的良性本质，打消其各种顾虑， 进行心理治疗，
• 从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗 • 对症状明显而一时无法耐受者，可以首选β-受体阻滞剂 • 可短时间应用抗心律失常药，可选Ib类（如美西律）和