专家共识：H型高血压诊断与治疗
“三高”共管规范化诊疗中国专家共识(2023版)解读
血糖控制目标值
空腹血糖
4.4 mmol/L ~7.0 mmol/L
非空腹血糖
＜10.0 mmol/L
糖化血红蛋白 （HbA1c）
＜7.0 mmol/L
——01. ——02. ——03.
血脂控制目标值
1. 动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）低危患者：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜3.4 mmol/L，非 高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）＜4.1 mmol/L，TG＜1.7 mmol/L。
药物治疗
3) 血脂异常的药物治疗
临床上可选择的降脂药物大体可分为2大类，包括：
➢ 主要降胆固醇的药物，包括他汀类、胆固醇吸收抑制剂、前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/Kexin 9型（PCSK9） 抑制剂及其他降脂药（胆酸螯合剂、普罗布考）。
➢ 主要降TG的药物，包括贝特类药物、高纯度ω-3脂肪酸和烟酸类药物。 多项大规模研究结果显示，他汀类药物在ASCVD一级和二级预防中均能显著降低心血管事件。因此，为了降脂达标，临 床上应首选他汀类药物。一般推荐起始应用中等强度他汀（可降低LDL-C水平25%~50%），并根据个体的降脂疗效和耐 受情况，适当调整剂量；若LDL-C不能达标，建议联用胆固醇吸收抑制剂；如LDL-C仍不达标，应加用PCSK9抑制 剂。 对血清TG水平增高（≥1.7 mmol/L）的患者，首先应用非药物干预措施。TG≥2.3 mmol/L者可考虑在他汀治疗基础上加 用贝特类或高纯度ω-3脂肪酸。对于严重高TG血症患者（TG≥5.7 mmol/L），为降低急性胰腺炎风险，应首先考虑使用 主要降低TG的药物。
肾有益的非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂非奈利酮。 ➢ 经足量口服降糖药物联合治疗后HbA1c不能达标的患者，可开始口服药和注射降糖药（GLP-1RA或胰岛素）的联合
H型高血压诊断与治疗共识解读
同型半胱氨酸的升高 是环境因素和遗传因素交互作用的结果
环境因素
叶酸 (FA)
遗传因素
亚M甲T基H四FR氢 叶6(M酸7T7还H原FTRT酶)
清除
同型半胱氨酸 (HCY)
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H型高血压临床诊治中的相关问题
2. 患者的随访与血Hcy水平的监测？
治疗期间定期随访血压及Hcy。 血Hcy同时受到包括叶酸摄入、MTHFR-C677T 基因多态性等
因素的影响，没有证据支持调整叶酸剂量可以相应地降低血 Hcy水平。
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H型高血压临床诊治中的相关问题
3. 固定复方制剂与联合用药？
1. 叶酸的剂量与补充的时间？
CSPPT研究显示含有0.8 mg叶酸的固定复方制剂具有预防脑 卒中的有效性及安全性。更大剂量的叶酸长期使用，是否可 以进一步提高疗效没有证据，而且其安全性值得关注。
荟萃分析的结果提示补充三年以上才可以降低脑卒中风险， 而CSPPT患者服用依那普利叶酸片4.5年，显示出良好的有 效性及安全性。
如果固定复方制剂使用后血 压不能达标，可以联合使用 其他种类降压药物。
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H型高血压临床诊治中的相关问题
1. 叶酸的剂量与补充的时间？
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叶酸降低同型半胱氨酸的最佳的剂量
叶酸剂量增加（>1mg/d），无额外获益
Arch Intern Med. 2001;161:695-700. BMJ. 1998; 316: 894-8.
3. 固定复方制剂与联合用药？
固定复方要比单药联合具有更好的降压以及Hcy同步下降的作用。 CSPPT研究提供了马来酸依那普利叶酸片单片固定复方在长达4.5
H型高血压诊断与治疗专家共识
Lancet 2007；369：1876-82
H c 10 y< ≤ 10 H cy < 2 H 0 cy ≥ 20
H型高血压的现状
1.根据国内的调查，国内高血压患者H型高血压比 例高达75; 2.中国高血压患者血脂低于美国，但Hcy高于美国 50%； 3.美国脑卒中发生率呈下降趋势，国内脑卒中以 8.7%的速度增加 4.指南建议高血压患者筛查Hcy,但实际筛查率偏 低；
《我国卒中防治策略思考：同时控制高血压和高同型半胱氨酸水平》
• 人体当血中同型半胱氨酸水平高于10 mol/l时称为高同型半胱氨酸血症，这种伴随 有同型半胱氨酸水平升高的高血压称为H型高血压
• 相对于以冠心病为主要危害的C型高血压（伴有胆固醇升高的高血压），H型高血压 主要危害脑血管。
H型高血压的基本概念
血小 板活 化
凝血因 子活化
HCY
蛋白C 活性降 低
血栓调节 素下调
纤溶活 性降低
凝血活 性升高
血浆Hcy水平与心脑血管事件发生率
* JAMA.2004;7:11-24
血浆hcy水平与心脑血管事件有密切联系
心脑血管事件 脑卒中 心脑 血管死亡 心血管事件死 脑 卒中死亡 脑血管事件死
6 5 4 3 2.2 2 1 0 1 1 1.9 1
H型高血压的治疗
• 1.一般治疗：除一般高血压患者的生活干预外， 尽可能多食入富含叶酸食物，如肝、绿叶蔬菜、 豆类、谷类； • 2.药物治疗：无心脑血管疾病患者，建议降压同 时联合补充叶酸；有心脑血管疾病患者同样推荐 ；推荐剂量0.8mg每日； • 3.疗程：荟萃分析显示3年以上才可以降低脑卒 中风险。
7 6
相 对 危 险 度
5 4 3 2 1 0 高胆固醇 高hcy 高血糖 高尿酸 高血压
神经源性直立性低血压及相关仰卧位高血压的筛查、诊断和治疗专家共识解读(最全版)
神经源性直立性低血压及相关仰卧位高血压的筛查、诊断和治疗专家共识解读（最全版）神经源性直立性低血压（neurogenic orthostatic hypotension, nOH）是老年人较常见的一种疾病，尤其多见于患有神经退行性疾病的患者。
关于该病的诊断与治疗，目前尚无相关循证指南。
美国自主神经科学学会和国家帕金森病基金会于2017年1月推出了针对nOH及相关仰卧位高血压的诊治专家共识[1]，该共识基于专家经验和目前可用的最佳证据，对nOH的筛查、诊断与治疗，以及相关仰卧位高血压的诊断与治疗，提出了具体、实用、可操作的建议，本文试择要点加以解读。
一、nOH的筛查与诊断nOH主要见于患有与自主神经功能障碍相关的神经变性疾病或外周神经疾病的患者，前者包括帕金森病、多系统萎缩、单纯性自主神经衰竭以及路易体痴呆等疾病，后者则包括糖尿病、淀粉样变性、HIV等。
共识认为，对于此类患者，以及虽无上述疾病，但存在体位性头晕、晕厥或跌倒史的患者，均应进行直立性低血压（orthostatic hypotension, OH）的常规筛查。
此外，对于虚弱的或服用多种药物的70岁以上老年患者，即使无上述病史或明显症状，也应视为OH高风险人群而进行常规筛查。
共识罗列了围绕直立性低血压症状（如直立性头晕、黑矇、跌倒等）展开的10个筛查问题（参见原共识表1），只要对任一问题做出肯定的回答，均视为筛查阳性。
表1OH/nOH的药物治疗建议对于筛查阳性的患者，共识建议采用逐步方案诊断nOH，包括：①在诊所内进行标准的卧立位血压和心率测量；②家庭监测卧立位血压和心率；③筛查可能导致OH的药物；④排除可能导致OH的其他原因；⑥nOH 的专科检查。
OH的定义参照现行指南，即站立或头高位倾斜3 min内收缩压持续下降至少20 mmHg或舒张压持续下降至少10 mmHg；但对于仰卧位高血压患者，诊断标准放宽至收缩压降低30 mmHg或舒张压降低15 mmHg更为合适[2]。
高血压精准化诊疗中国专家共识(完整版)
高血压精准化诊疗中国专家共识（完整版）中国医师协会心血管内科医师分会组织我国心血管和高血压领域专家联合编写了这部《高血压精准化诊疗中国专家共识(2024版)》,该共识对高血压精准化诊疗的定义、精准化诊断、精准化治疗及精准化管理等问题提出了建议,并介绍了实施高血压精准化治疗新技术及研究进展。
精准医疗模式是指整合应用现代科技手段与传统医学方法，科学认知人体机能与疾病本质，系统优化人类疾病防治和健康促进的原理和实践，以高效、安全、经济的健康医疗服务获取个体和社会健康效益最大化的新型健康医疗服务范式。
1、高血压精准化诊断1.1血压的精准测量准确测量血压是高血压诊断、治疗和管理的基石，不精准的设备和测量方法会对后续的治疗和评估产生重大的影响。
血压的测量包括中心动脉血压和外周动脉血压测量，而外周动脉血压测量方法又分为诊室血压和诊室外血压测量。
诊室外血压测量包括动态血压测量(ambulatory blood pressure monitoring,ABPM)和家庭血压测量(home bloodpressure measurement，HBPM)。
目前诊室血压(office blood pressure，OBP）仍是高血压指南中诊断高血压、血压水平分级以及观察降压疗效的常用方法。
无人值守的诊室血压测量(unattended office blood pressure measurement）接近家庭血压，已经在收缩压干预试验(systolic blood pressureinterventiontrial,SPRINT）中得到应用。
1.2继发性高血压诊断继发性高血压是具有明确病因的高血压，当查出病因并有效去除或控制病因后，继发性高血压可被治愈或明显缓解。
因此对继发性高血压的筛查、鉴别是高血压诊断评估和治疗的重要内容。
继发性高血压筛查对象：详细的病史询问及体格检查是高血压精准化筛查的第一步，如询问患者病程，特殊嗜好及睡眠状况等。
高血压急症的问题中国专家共识
高血压急症的问题中国专家共识高血压急症相关定义高血压急症是一组以短时间内血压严重升高（通常收缩压＞180和/或舒张压＞120mmHg）,并伴有高血压相关靶器官损害（HMOD）,或器官原有功能受损进行性加重为特征的临床综合征。
2019ESC高血压指南用血压的突然、快速升高及所导致的自我调节机制失调定义高血压急症。
共识认为，ESC定义比使用特定的血压阈值进行定义要更加准确。
共识还强调,如果收缩压≥220和/或舒张压≥140mmHg,无论患者有无症状都应视为高血压急症。
此外，目前推荐只用高血压急症来区别需要立即治疗的情况，而不建议用"高血压亚急症"和"高血压危象/急诊高血压"表述。
高血压急症的诱因有哪些？高血压急症的高发病率和病死率与患者未坚持服用降压药等诱因密切相关。
导致血压急剧升高的常见诱因有:①停用降压药或未按医嘱服用降压药（最常见原因）：②服用影响降压药代谢的药物（非雷体抗炎药、类固醇、免疫抑制J剂、抗血管生成治疗、胃黏膜保护剂等）：③服用拟交感毒性药品（可卡因、麦角酸二乙酰胺、安非他命）：④严重外伤、手术；⑤急、慢性疼痛；⑥急性感染：⑦急性尿潴留：⑧情绪激动、精神紧张、惊恐发作：⑨对伴随的危险因素（如吸烟、肥胖症、高胆固醇血症和糖尿病）控制不佳。
在临床诊疗过程中还需要考虑继发性高血压病因：①肾血管疾病；②阻塞性睡眠呼吸暂停；③肾实质疾病；④原发性醛固酮增多症；⑤药物或酒精诱发。
继发性高血压主要与以下药物相关：♦抗抑郁药，如单胺氧化酶抑制剂、三环类抗抑郁药、五羟色胺（5-HT）再摄取抑制剂；♦非懒体抗炎药、对乙酰氨基酚和阿司匹林；貂含钠抗酸剂；。
注意力缺陷障碍药物；∖非典型抗精神病药物；裁减充血剂（含有苯肾上腺素或伪麻黄碱）；♦食欲抑制剂；。
草药补充剂；-全身皮质类固醇；♦盐皮质激素；0雌激素、雄激素和口服避孕药：0免疫抑制剂：。
慢性重组人促红细胞生成素：撤毒品；&尼古丁；瞰含酒精饮料：。
H型高血压诊断与治疗专家共识
3
合理作息
保持合理的作息和生活规律，按时睡觉、起床，养成健康的生活方式，睡前可以 喝一些温牛奶、给孩子讲故事等等。
结论和致谢
结论
H型高血压是严重的高血压类型，需引起足够重视和 治疗。掌握H型高血压的诊断和治疗方法非常重要。
致谢
感谢大家对本文的阅读，同时感谢医生、护士、医 学研究人员以及家人和朋友对H型高血压患者的关注 和支持。
定期体检
定期进行体检和评估心血管功能，监测血压、心电图、血常规、肾功能等关键指标，纠正不正常生理指标变化。
H型高血压的生活管理建议
1
营养饮食
适当摄入高钾和低盐的食物，减轻身体受盐类等刺激，有利于控制血压，如南瓜、 西红柿、香蕉等等。
2
心理疏导
注重心理健康，减缓身体内部环境的压力，支持心理疏导、休息方式，如瑜伽、 冥想、艺术创作等等。
肾功能异常
肾功能异常是H型高血压患者的常见并发症之一， 需定期评估血清肌酐等指标，以便及时发现和防 治肾功能异常。
H型高血压的预防措施
生活方式
保持健康的生活方式，不吸烟，适度运动，保持心情愉悦，注意睡眠质量，多吃水果蔬菜、粗粮，减少高油脂、 高蛋白和高盐等食物的摄入。
及早发现
及早发现H型高血压等，进行早期干预和治疗等，减少心血管疾病的风险。
H型高血压的治疗方法
药物治疗
包括ACEI、ARBs、CCBs和利尿 剂等，通过降低血压、改善心 肌肥厚和减少心血管事件的发 生等方式来治疗。
减肥运动
适当运动和保持健康的体重可 以有效控制血压，降低心脏负 荷，此外体育锻炼还可以改善 身体代谢功能，增强心肺功能。
中医调理
采用针灸、中药等中医方法可 以调理身体内部环境，舒缓压 力、缓解疼痛等，也有助于降 低H型高血压的风险。
H型高血压简介
“H型”高血压简介H型高血压最凶猛“H型高血压最凶险，中风发生率比其他类型高血压增加10—28倍。
”中国高血压研究所的专家解释说，同型半胱氨酸(Hcy)是人体内本来就有的物质，是人体细胞代谢过程中的中间产物，如果它在血液中高于10umol/L，会对血管产生危害。
危害包括两方面，一是增强了血小板的凝聚性，血小板凝聚力越强，血液越容易凝结在血管壁，也就越容易在脑血管内形成梗塞；二是血管内皮容易损伤、硬化，当血管内皮损伤到一定程度，就会出血，最终形成血栓堵塞血管。
同型半胱氨酸增高，对血管造成的伤害是最直接、最致命的，当血管损伤达到一定程度时，就会出现中风症状。
以心梗、卒中为代表的心脑血管疾病，已成为我国人群死亡因素排名之首，占总死亡的比例超过40%，总体疾病负担远远超过各类癌症的总和。
相比于发达国家，我国居民卒中死亡率更是高于欧美国家4—5倍，是日本的3.5倍。
“推进中国心脑血管疾病的防治，要直面中国特色，锁定预防靶心，将H型高血压纳入慢病防控计划。
”近日，在“H型高血压诊断与治疗专家共识”解读沟通会上，霍勇表示，专家共识的出台，标志着中国脑卒中的防治将进入从源头上精准预防的新阶段。
H型高血压患者要补充叶酸2007年，中国高血压研究所的专家对8项以脑卒中为重点的研究进行了分析，结果显示，补充叶酸能够使Hcy下降超过20%，进而使脑卒中风险显著下降25%。
为了强调Hcy的重要性，2008年，我国学者将这种“伴有同型半胱氨酸水平升高”的高血压命名为“H型高血压”。
中国高血压研究所的专家介绍说，“H型高血压”是最容易发生脑中风的高血压，“H”一语双关，既指hypertension（高血压），又指Hcy升高。
中国脑卒中一级预防研究（CSPPT）中，使用ARB类抗高血压药物联合叶酸片（依叶）规范治疗，相比单纯使用ARB类抗高血压药物，可降低脑卒中发生风险21%所以临床上强调，H型高血压人群使用“依叶”获益会更大。
《“三高”共管规范诊疗中国专家共识》解读修订版
非致死性心梗
14741
1.82(1.64–2.03)
37(19–51)
卒中亚型
缺血性卒中
3799
2.27(1.95–2.65)
1(0–20)
出血性卒中
1183
1.56(1.19–2.05)
0(0–26)
未分类的卒中
4973
1.84(1.59–2.13)
33(12–48)
其他血管死亡
3826
1.73(1.51–1.98)
0(0–26)
高血压一旦合并糖尿病，即为心血管风险高危/很高危人群
《中国高血压防治指南》修订委员会. 中国高血压防治指南2018年修订版[J]. 心脑血管病防治, 2019, 019(001):1-44.
RF=危险因素；TOD=靶器官损害；CKD(mmHg)
健康中国行动
厚德 博爱 敬业 尚廉
“三高”患病率及危害
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高血压和糖尿病是常见的心血管危险因素 患病人群基数庞大
糖尿病： 患病率持续上升，估计目前我国 大陆成人糖尿病患病人数达
高血压： 患病率持续上升，估计我国 ≥18岁成人高血压患病人数为啊
常见的心血管危险因素包括高血压、血脂异常、糖尿病、慢性肾脏病等
2/3级高血压患者心血管风险高
且亚洲人群血压升高对心血管风险的增加更明显
Chobanian AV et al. JAMA. 2003;289:2560-2572.心脑血管病治.2019,19(1) 1-44
血压每升高20/10mmHg，心血管死亡风险加倍
收缩压每升高10mmHg亚洲人群心脑血管风险增加更明显
I-IGT，单纯性糖耐量受损；IFG，空腹血糖受损；OGTT，口服葡萄糖耐量试验；T2DM，2型糖尿病；CVD，心血管疾病
2019 专家共识：中国中青年人群高血压的管理
2019专家共识：中国中青年人群高血压的管理摘要背景与目的：中青年人群高血压伴随肥胖、血脂异常和2型糖尿病愈发普遍，这已成为全球主要的公共健康问题。
尽管国内外都对老年患者的高血压和心血管疾病（CVD）风险的管理给予了更多关注，但目前在全球范围内，对于年轻患者的高血压评估和治疗尚无共识。
我们达成了共识，旨在为中青年人群的高血压管理提供一个综合性的策略。
方法：中国心脏病学会第十届委员会高血压小组的作者和专家回顾了有关高血压、心血管疾病的病理生理学特征和抗高血压治疗的现有文献和证据，进行讨论并就相关建议达成了一致意见。
讨论和建议：青年和中年人高血压的病理生理和临床特征与老年人所观察到的有很大不同。
特别是，该人群中交感神经系统（SNS）和肾素-血管紧张素系统（RAS）均被显着激活。
应进行总体CVD风险评估，作为开始抗高血压治疗的决定因素。
降血压治疗首先应达到把血压降至低于140/90mm Hg的目标，如果可以忍受，大多数患者的最终血压应低于130/80mm Hg。
在高CVD风险的患者中，首选使用β受体阻滞剂或RAS抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体阻滞剂）或与钙通道阻滞剂或利尿剂联合开始降低血压的疗法，以及积极改变生活方式。
结论：应在年轻和中年高血压人群中实施积极、全面的血压和心血管疾病的风险管理策略。
一．内容介绍高血压定义为血压（BP）≥140/90mm Hg，是心血管疾病（CVD）最常见但可逆的危险因素之一。
2010年，全球有940万人死于高血压，占总死亡人数的17.8％；由高血压引起的失能调整生命年（DALYs）为1.7亿人年，占全球DALYs总数的7.0％。
来自中国的数据显示，高血压占所有死亡人数的24.6％，占全部DALYs的12.0％，每年高血压的直接医疗费用已达366亿元人民币。
年轻人和中年（<65岁）人群的高血压大多是潜伏的或偶然发现。
从历史上和目前来看，人们更多地关注老人的血压和CVD风险管理。
高血压脑出血专家共识
２迅速建立静脉通道，昏迷患者应留置导尿管。 ３快速进行头颅ＣＴ或磁共振成像（ＭＲＩ）检查，以明确诊断。 ４完善必要的急诊常规实验室检查，主要包括：
①血常规、血糖、肝肾功能和电解质； ②心电图和心肌缺血标志物； ③凝血酶原时间、国际标准化比值和活化部分凝血活酶时间等。
神经影像学检查
２血肿扩大的预测 ✓不同的文献中有所不同，较为常用的判断标准为扫描时血肿体积
与首次影像学检查体积相比，相对体积增加＞３３％或绝对体积增加＞１２．５ｍ Ｌ，但也有大型临床研究将绝对体积增加定义为＞６ｍＬ。 ✓Ｂｒｏｕｗｅｒｓ等在２００７年首先报道“斑点征”与血肿扩大的关系，“斑点 征”是ＣＴＡ上血肿内１～２ｍｍ的增强信号影。其预测血肿扩大的敏感度为９１ ％，特异度为８９％；“斑点征”的评分与临床预后密切相关。 ✓“渗漏征”是在首次ＣＴＡ扫描５ｍｉｎ后行延迟二次扫描，计算病变兴趣区ＣＴ －ＨＵ值变化，若延迟扫描中ＨＵ值较前＞１０％，则“渗漏征”阳性。一项前瞻 性研究显示，“渗漏征”预测血肿扩大的敏感度为９３．３％，特异度为８８．９ ％，且与不良预后显著相关。
急诊处理
５若患者存在脑疝表现，濒临死亡，除进行心肺支持外，应迅速降低颅压， 常用的降颅压药物有甘露醇、甘油果糖等；同时立即邀请相关学科会诊进 行紧急处理。
６在排除脑疝和颅内高压所导致的Ｃｕｓｈｉｎｇ反应后，可考虑在维持正 常脑灌注的前提下，进行控制性降血压。
７有条件的医院尽早进行专科治疗，以预防血肿扩大、控制脑水肿、防止并 发症、降低颅内压（ＩＣＰ）、防止脑疝的形成等。
管病变； ③超早期（７２ｈ内）或晚期（血肿及含铁血黄素完全吸收后，一般需２～
难治高血压血压管理中国专家共识
总体原则：(1)选择合理的药物联合治疗方案(2)达到可耐受最人剂量并持续药物治疗(3)衰弱、高龄、认知功能障碍、严重血管病等特殊人群应个体化用药。(4)依据患者特点和意愿按照适应证考虑去肾交感神经术(renal denervation,RDN)的介人微创治疗
药物选择原则：
Thank you for watching.
继发性高血压较常见的原因包括: 肾脏疾病 内分泌疾病 心血管病变 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)应警惕心理因素导致难以控制的血压升高
表1 影响降压药效果的其他药物
CONTENTS
对RH患者血压管理的几点建议
06.
4. RH的血压管理方案
4.1 RH血压管理总体原则
4.2 治疗性生活方式改变
天然甘草和药源性甘草
甘草片
中药
麻黄、高剂量人参等
其他
口服避孕药和激素替代治疗、重组人促红细胞生成素、抗结核药物等
继发性高血压病因可以导致血压难以控制，对于怀疑RH的患者，尤其是年轻患者、有一些特殊症状体征或特殊实验室指标异常且有继发性高血压线索的患者、出现与高血压程度不相符的靶器官损害、有明显血压波动、急进性或恶性高血压患者应注意排除继发性高血压
难治高血压血压管理中国专家共识
CONTENTS
对RH患者血压管理的几点建议
Байду номын сангаас06.
1. RH的定义
高血压是世界范围内造成心血管疾病、脑卒中以及死亡的主要危险因素 全世界30~79岁高血压患者约为12.8亿，其中血压控制率在女性中为23%，男性中为18% 近年来我国高血压患者血压控制率有所改善,但总体仍在较低水平(15.3%)
CONTENTS
《难治性高血压诊断治疗中国专家共识》要点及解读
确定治疗的依从性，治疗依从性是难治性高血压确定的关键，患者间断的换药和自己的停药是治疗依从 性差的主要表现。分析可能的原因，应注意如下的问题：①医源性问题：患者每次就诊时，医生仅凭本次就诊 的血压水平，没进行充分的问诊就频繁的修改治疗方案，使血压波动，患者不能耐受而停药。另外药物治疗不 满意，或者高血压药物治疗不充分（药物用量不足或未使用利尿剂或联合方案不正确无法控制增高的血压，使 患者停药及换药。②药源性问题：药物的不良反应使患者不能耐受，被迫停药和换药，影响血压的控制持续性。
３．２药物治疗
药物治疗原则：在纠正生活方式的同时还要注 意降压药物的合理使用。药物选用的原则包括：停用 干扰药物；正确的使用利尿剂。同时注意合理的联合 用药（包括单片固定复方制剂），以达到最大降压效 果和最小副反应。在药物治疗中应尽量应用长效制 剂，以有效控制夜间血压、晨峰血压以及清晨高血压， 提供２４ ｈ持续效果，另外必须遵循个体化原则，根 据患者具体情况和耐受性，选择适合患者的降压药
足、治疗依肌陛差等因素，同时要甄别出继发性高血压。其中动态血压监测及家庭血压测量在明确难治性高血压的血压水平
确定方面至关重要。在血压控制方面，严格生活方式干预可改善血压，而合理、最佳、可耐受剂量的多种药物联合治疗（包括 利尿剂）是控制血压的关键。鉴于难治性高血压的危害以及临床诊断治疗中的问题，《难治性高血压的诊断治疗中国专家共识》 公布出台，其特点和解读供医生们参考。 关键词难治胜高血压；共识；解读
血压仍然在目标水平以上方可确定为难治性高血压。
４．２对难治性高血压患者应评估降压药物治疗的合 理性、依从性，应筛查、鉴别产生血压控制不良的
中——亨
厂—＿＿按照患者个体临床情况卜—］
H型高血压诊断与治疗专家共识
H 型高血压诊断与治疗专家共识李建平1,卢新政2,霍勇1,李南方3,宋雷4,孙英贤5,施仲伟6,王滨燕7,杨新春8,谢良地9,赵连友10,雷寒11,孙宁玲12 代表中华医学会心血管病学分会高血压学组、中华医学会心血管病学分会精准心血管病学学组、中国医师协会高血压专业委员会(1.北京大学第一医院,北京100034;2.江苏省人民医院,南京 210029;3.新疆维吾尔自治区人民医院,乌鲁木齐 830001;4.中国医学科学院阜外医院,北京 100037;5.中国医科大学附属第一医院,沈阳 110001;6.上海交通大学医学院附属瑞金医院,上海200025;7.南方医科大学南方医院,广州 510515;8.北京朝阳医院,北京 100020;9.福建医科大学附属第一医院,福州 350005;10.第四军医大学唐都医院,西安 710000;11.重庆医科大学附属第一医院,重庆 400042;12.北京大学人民医院,北京 100044通讯作者:孙宁玲 E-mail :nlsun@雷寒 E-mail :leihan@中国第三次全国死因调查报告表明,脑血管病已成为我国首位死亡原因。
同时,我国缺血性脑卒中仍以每年8.7%的速率增长[1]。
因此,我国心脑血管病防治的重点是预防脑卒中。
高血压是脑卒中发病最主要的危险因素,在中国高血压人群中开展的上海老龄人群硝苯地平研究(Shanghai trial of nifedipine in the elderly ,STONE 、中国老年收缩期高血压研究(systolic hypertension in China ,Syst-CHINA ,发生脑卒中和心肌梗死事件的比值分别为13.0和6.6[2],在日本进行的NICS 研究(national intervention cooperative study 的比值为5.0[2],而在其他欧美国家进行的研究比值均<2.0[2]。
h型高血压诊断与治疗专家共识
H型高血压诊断与治疗专家共识摘要本文讨论了H型高血压的诊断与治疗，包括定义、流行病学特征、临床表现、诊断方法和治疗策略。
通过专家共识，旨在提高对H型高血压的认识，为临床医生提供指导。
引言H型高血压是一种罕见但严重的疾病，是指高血压同时伴有垂体后叶功能不全或抗利尿激素活性丧失的一种综合征。
由于其临床表现多样，诊断与治疗往往较为困难。
本文通过专家共识的方式，总结了H型高血压的诊断与治疗要点，以期提高临床医生对该疾病的认识。
定义H型高血压是指高血压同时伴有以下特征之一： 1. 垂体后叶功能不全：包括尿崩症和抗利尿激素活性丧失。
2. 抗利尿激素活性丧失：垂体后叶抗利尿激素的合成或释放异常，导致尿量增多，尿渗透性低。
流行病学特征H型高血压是一种罕见的疾病，发病率约为0.1%。
男女发病人数相近，多发生在30-50岁之间。
遗传因素在H型高血压的发生中起到一定作用，但具体的遗传机制尚不清楚。
临床表现H型高血压的临床表现多样，常见症状包括： - 多饮多尿 - 尿频 - 晚间尿量增多- 大便次数增多 - 低血压 - 血液中抗利尿激素水平异常由于其症状缺乏特异性，容易被误诊为其他疾病，因此需要特殊的诊断方法。
诊断方法在诊断H型高血压时，应综合考虑临床表现、实验室检查和影像学检查等多个方面的指标。
常用的诊断方法包括： - 血压测量：高血压的确诊需要至少三次血压测量，确认血压超过正常范围。
- 尿液检查：尿常规、尿电解质和尿渗透性检查可以评估尿液的特征，以排除其他疾病。
- 垂体功能评估：通过测量垂体激素的水平来评估垂体功能是否异常。
- 影像学检查：核磁共振成像（MRI）可以提供对垂体的详细图像，帮助发现垂体后叶功能不全或抗利尿激素异常。
治疗策略H型高血压的治疗主要包括病因治疗和症状控制。
具体治疗策略如下：1.病因治疗：–对于垂体后叶功能不全引起的H型高血压，可以采用激素替代疗法，例如利尿激素替代治疗。
–对于抗利尿激素活性丧失引起的H型高血压，可以考虑使用利尿剂，如利尿钠酮。
H型高血压诊断与治疗专家共识解读
H型高血压诊断与治疗专家共识解读
徐希平
【期刊名称】《中国循环杂志》
【年(卷),期】2016(031)0z2
【摘要】心脑血管疾病是影响中国国民生命与健康的重要因素,总体疾病负担远远超过各类癌症的总和.第三次全国死因调查报告表明,脑血管病已成为我国首位死亡原因,同时,我国缺血性脑卒中仍以每年8.7%的速率增长.与西方工业发达国家不同,我国心脑血管疾病具有如下特征:(1)心脑血管疾病总发病率和死亡率已超过许多发达国家,其中脑卒中死亡率明显高于发达国家,而冠心病死亡率低于多数发达国家;(2)与发达国家相反,我国脑血管病的发病率、患病率和死亡率明显高于冠心病.我国目前脑卒中发病率约25人/万人,而冠心病发病率约5人/万人,脑卒中发病是冠心病的5倍.因此,我国心脑血管病防治的重点是预防脑卒中.
【总页数】4页(P49-52)
【作者】徐希平
【作者单位】510515 广东省广州市,国家肾脏病临床研究中心南方医科大学南方医院心内科
【正文语种】中文
【中图分类】R54
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H_型高血压：我国脑卒中一级预防的关键
述评H 型高血压：我国脑卒中一级预防的关键范芳芳 霍勇通信作者简介：霍勇，北京大学第一医院主任医师、教授、心内科首席专家。
心血管学科带头人，推动中国心血管病介入诊疗技术的普及、规范和发展，主持全国心血管疾病质量控制和专科医师培训和认证体系建设，主导建立中国胸痛中心认证体系，促进全国AMI 救治网络体系建设。
长期专注于H 型高血压理论和补充叶酸预防脑卒中策略研究，相关领域处于领先地位。
现任世界华人心血管医师协会会长、亚洲心脏学会主席、世界华人医师协会副会长、中国胸痛中心认证工作委员会主任委员、中国医师协会胸痛专业委员会主任委员、中国医院协会心脏康复专委会主任委员、中国医师协会心血管医师分会副会长、国家卫健委心血管介入管理专家组组长，国家冠心病介入治疗质控中心主任等。
连续15年牵头国家科技支撑/重点研发计划，在JAMA 、JACC 等杂志以第一/通信作者发表SCI 文章147篇，发表中文文章613篇。
获国家科技进步奖二等奖3项。
牵头制定国内外临床指南/共识44部，主编学术专著88部。
【摘要】 H 型高血压是伴有血中同型半胱氨酸（Hcy ）升高（血清Hcy 浓度≥10 μmol/L ）的高血压。
Hcy 与高血压协同增加心脑血管疾病尤其是脑卒中的风险。
我国高血压患者中约75%是H 型高血压，与我国人群特点密切相关，早期筛查并诊断H 型高血压患者，并开展精准防治对降低高血压患者脑卒中风险至关重要。
降压基础上补充叶酸可有效降低高血压患者脑卒中风险，不同人群补充叶酸预防脑卒中的效果并不相同，筛查成本获益比更高的人群可明显提高防治效率。
随着H 型高血压概念的提出，越来越多的学者针对其开展研究，为理解相关机制提供了有价值的线索，有必要开展进一步的深入研究，拓展和补充H 型高血压相关理论。
【关键词】 H 型高血压；同型半胱氨酸；高血压；脑卒中H -type hypertension: a key point for primary stroke prevention in China Fan Fangfang ， Huo Yong. Department of Cardiovascular Disease ， Peking University First Hospital ， Beijing 100034， China Corresponding author: Huo Yong ， E -mail:***************.cn【Abstract 】 H -type hypertension is accompanied by elevated homocysteine （Hcy ） （≥10 μmol/L ） in the blood ， which synergisticallyincreases the risk of cardiovascular diseases with hypertension ， especially stroke. Approximately 75% of hypertensive patients in China are H -type ， which is closely associated with the characteristics of Chinese population. Early screening and diagnosis of H -type hypertension and accurate prevention and treatment are of signi fi cance. Folic acid supplementation based on blood pressure reduction can e ff ectively reduce the risk of stroke in hypertensive patients. The e ff ects of folic acid supplementation on stroke prevention vary among di ff erent populations. Screening patients with a higher cost -bene fi t ratio can signi fi cantly improve prevention and treatment e ffi ciency. With the proposal of H -type hypertension concept ， more and more related studies have been conducted ， which providesvaluable clues for elucidating relevant mechanisms. It is necessary to carry out further in -depth research to expand and supplement related theories of H -type hypertension.【Key words 】 H -type hypertension ； Homocysteine ； Hypertension ； Stroke基金项目：国家重点研发计划（2016YFC0903100）；国家自然科学基金（81703288）作者单位：100034 北京，北京大学第一医院心内科通信作者：霍勇，E -mail:***************.cn同型半胱氨酸（Hcy ）升高（血清Hcy 浓度≥10 µmol/L ）已被证实是心脑血管疾病尤其是脑卒中新的危险因素，并且和高血压在导致脑卒中风险增加方面上具有协同作用。
了解H型高血压,开启精准治疗
型 。世界卫 生组织认 为 ， 健康成 人空 皮 细胞 、 氧 化应激反应 、 改变 脂质
腹 血 浆 同 型半 胱 氨 酸 （ 英 文 缩 写 为 代谢 及促进 血栓形 成等 。同时有
Ｈ ｃ ｙ ） 平 均水 平 在 ５ ～ １ ５ 微 摩 尔／ 升， 当 研究表 明 ， Ｈ ｃ ｙ 水平 升高和高血压 Ｈ ｃ ｙ 水 平 为 ≥１ ０微 摩 尔／ 升， 属 于 高 Ｈ ｃ ｙ ｌ １ ） ｌ 症， 伴 有高 Ｈｃ ｙ 的高血压 ， 被称 为“ Ｈ型 高血 压 ” 。大量 研究 显示 ， 血 的发生 、 发展密切相关 。
高 血 压 分 为 原发 与 继 发 。 原发 压 伴 高 Ｈｃ ｙ 的患 者 ， 给 与 针对 性 性 高血压 又称 高血压病 ， 可根 据病 因 治疗 。 的不 同 ， 分 为盐 敏 感性 高 血压 、 白大
同型半 胱氨酸 导致心 脑血管
衣性高 血压 、 Ｈ型 高 血 压 等 多 种 类 病 的机制 ， 主要 包 括损 害 血管 内
Ｈ 型 高 血 压 国 人 高 裳
靶 器官损 害 以及相 关 的患者 同样推荐 ， 另外 ， 叶酸代 谢过 程 中的一种关 键调 其他 危险 因素 、 因为没有证据 支持 的临床情况并 进行 危险分层 ， 以制 定 节酶 ： 亚 甲基 四氢 叶酸 还原 酶 （ Ｍ Ｔ Ｈ． 补充 叶酸有 害 。从 治疗 依 从性 以及 Ｆ Ｒ） 基 因的 ６ ７ ７ Ｔ Ｔ基 因 型 ， 在 中 国 降压治疗策 略。 经济 效益 比出发 ， 对 能 够 耐受 者 ， 推
中 同型 半 胱氨 酸 升 高是 我 国居 民脑 卒 中高发的 “ 罪魁祸 首 ” 之一， 是导 致 高血 压病人发生脑Байду номын сангаас 中的最 大帮凶。
H型高血压
H型高血压H型高血压诊断与治疗专家共识2016高血压和HCY升高均是脑卒中的重要危象因素，二者具有协同作用。
治疗H型高血压的重要目的是预防脑卒中，中国高血压患者脑卒中与心肌梗塞发病比例是6——13：1，而西方国家是1：1，可能与HCY升高有关中国高血压患者75%为H型高血压（男91%，女67%）【定义】伴HC Y≥10umol/L的高血压（德国、奥地利、瑞士均推荐HCY＜10umol/L为安全水平）H型高血压脑血管病风险增加至12倍。
【HCY升高原因】1、叶酸、维生素B6、维生素B12缺乏2、叶酸代谢酶的缺乏3、基因突变（MTHFR 677TT基因型）冠心病、脑卒中独立危险因素(叶酸代谢的关键酶——亚甲基四氢叶酸还原酶MTHFR基因第677个位点突变，MTHFR 677TT 基因型中国人群25%，而美国白种人群仅12%。
相差2倍。
脑卒中发病率中国也是美国的2倍）注：MTHFR677分3型(CC型MTHFR酶活性100%、CT型65%、TT型30%）霍勇研究：中国人72.7%为酶活性较低的CT、TT型【机制】1、促进动脉粥样硬化进展2、产生自由基，损伤血管内皮3、刺激PLT聚集4、降低内皮细胞活性，激活内源性凝血因子，破坏抗凝与凝血平衡【治疗要点】1、补充叶酸0.8mg/d或依叶片1片/d,可以合并或不合并使用维生素B12或维生素B6治疗H型高血压的重要目的是预防脑卒中2、富含叶酸食物：肝、绿叶蔬菜、豆类、柑橘类水果、谷类【HCY与ACEI】HCY——H2S↓——ACE↑——促进Ang I生成Ang II（可以理解为HCY促进RAS活性，ACEI 可降低HCY作用）【HCY代谢】HCY是蛋白质代谢的中间产物蛋氨酸——（双向，蛋氨酸负平衡，HCY通过叶酸、维生素B12合成蛋氨酸）——HCY（HCY 在维生素B6作用下生成半胱胺酸）——蛋氨酸过剩时，HCY进一步代谢随尿排出【HCY正常值】＜6.3umol/L安全范围6.3——10高风险10——15轻度升高15——30中度升高>30重度升高【H型高血压争议】1、阜外张宇清、北大医院霍勇2017.11上海辩论2、H型高血压概念提出者：霍勇、徐希平（深圳奥萨公司董事长，依叶片）胡大一（2008年）3、H型高血压，两个含义，高血压、高同型半胱氨酸4、脑卒中的中国现象——HCY升高有关？5、H型高血压命名争议，肥胖性高血压？酒精性高血压？6、HCY标准，5、10、15？7、HCY是21世纪的胆固醇8、HCY是最准确的独立健康指标？9、有人研究，补充叶酸可降低HCY,但不能预防卒中10、刘力生：通过叶酸降低HCY，来降低心脑血管疾病风险，国际上有很多研究都是阴性结果。
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专家共识：H型高血压诊断与治疗
由于高血压与高同型半胱氨酸血症在脑卒中发病风险上具有显著的协同作用，且我国高血压患者中有约四分之三伴有高同型半胱氨酸血症，为了强调其危害性与普遍性，我国学者提出H型高血压的概念，即高血压合并高同型半胱氨酸血症(Hcy≥10 μmol/L)。
在中华医学会心血管病学分会的倡议和领导下，由中华医学会心血管病学分会高血压学组与精准心血管病学学组以及中国医师协会高血压专业委员会的专家共同讨论制定H型高血压诊断与治疗的专家共识，共识内容涵盖H型高血压的定义、H型高血压与脑卒中关系的循证医学证据、H型高血压的诊断与治疗建议，并发表在近期的中华高血压杂志中，以下为共识主要内容。
主要内容1 H型高血压的基本概念
1.1 定义:
伴Hcy升高(血Hcy≥10 mmol/L)的高血压。
叶酸缺乏和(或)Hcy/叶酸代谢途径中关键酶的缺陷或基因突变是导致血Hcy水平升高的主要原因。
1.2Hcy与叶酸及MTHFR 677TT基因型的关系:
Hcy是蛋氨酸的中间代谢产物，是一种含有巯基的毒性氨基酸。
Hcy有三种代谢途径，代谢通路见图1。
因此，无论是叶酸缺乏，还是MTHFR活性降低都会导致Hcy水平的升高。
1.3Hcy的危害:
Hcy导致心脑血管病的机制主要包括损害内皮细胞、氧化应激反应、改变脂质代谢及促进血栓形成等。
1.4 H型高血压的流行病学现状:
中国脑卒中一级预防研究(CSPPT)基线数据表明我国高血压患者中H型高血压比例约为80.3%。
2 H型高血压与脑卒中关系的循证医学证据
2.1 Hcy升高是心脑血管病的独立危险因素。
2.2 高血压与高Hcy在导致脑卒中发病风险升高方面，具有显著
的协同作用。
2.3 与CC基因型比较，TT基因型人群冠心病及脑卒中风险显著增加。
2.4 国际上以往补充叶酸预防心脑血管病的临床研究见表1。
3 H型高血压的诊断与治疗建议
3.1 H型高血压的诊断
3.1.1所有高血压患者都应该进行血Hcy的检测，高Hcy的诊断标准是血Hcy≥10 μmol/L。
3.1.2 H型高血压患者要评估合并的其他危险因素、靶器官损害以及相关的临床情况并进行危险分层，以制定降压治疗策略。
3.1.3 H型高血压的精准危险分层:对于H型高血压患者而言，另外两个因素:血清叶酸水平、MTHFR 677TT基因型都可以进一步增加脑卒中发病风险，合并因素越多，危险性越高。
3.2 H型高血压的治疗
3.2.1 一般治疗:
H型高血压患者除进行一般的高血压患者的生活方式干预外，推荐尽可能多地摄入富含叶酸的食物。
富含叶酸的食物包括肝、绿叶蔬菜、豆类、柑橘类水果、谷类等。
食物的制备和烹调会造成叶酸的流失，尤其在煮沸时损失更大。
正常膳食摄入很难获取每日0.4 mg以上的叶酸，欧洲人群每日摄入叶酸男性仅约197~235 μg，女性仅约168~214 μg。
3.2.2 药物治疗:
对无心脑血管病的高血压患者，建议在降压治疗的基础上联合补充叶酸;对有心脑血管病的患者同样推荐，因为没有证据支持补充叶酸有害;从治疗依从性以及经济效益比出发对能够耐受者，推荐含有0.8 mg叶酸的固定复方制剂降压药物;如果固定复方制剂使用后血压不能达标，可以联合使用其他种类降压药物，直至血压达标。
3.3 H型高血压临床诊治中的相关问题
3.3.1 叶酸的剂量与补充的时间:
以往的研究提示，0.8 mg/d的叶酸具有最佳的降低Hcy的作用。
CSPPT研究显示含有0.8 mg叶酸的固定复方制剂具有预防脑卒中的有效性及安全性。
更大剂量的叶酸长期使用，是否可以进一步提高疗效没有证据，而且，其安全性值得关注。
对于补充的时间，荟萃分析的结果提示补充三年以上才可以降低脑卒中风险，而CSPPT患者服用依那普利叶酸片4.5年，显示出良好的有效性及安全性。
3.3.2 患者的随访与血Hcy水平的监测:
H型高血压患者因为高脑卒中风险，应该定期随访血压及Hcy，但没有证据支持定期进行Hcy 的监测可以改善预后。
由于血Hcy同时受到包括叶酸摄入、C677T 基因多态性等因素的影响，也没有证据支持调整叶酸剂量可以相应地降低血Hcy水平。
3.3.3 含有叶酸的固定复方制剂与联合用药:
有研究支持固定复方要比自由联合具有更好的降压以及Hcy同步下降的作用。
同时CSPPT研究提供了马来酸依那普利叶酸片单片固定复方在长达4.5年的治疗中减少脑卒中发生及复合心血管事件降低的循证证据。
3.3.4MTHFR C677T 基因型检测:
MTHFR677 TT基因型是冠心病与脑卒中的独立危险因素，有条件的单位，应该进行基因型检测，以帮助对患者进行危险分层。
内容整理自:中华医学会心血管病学分会等，H型高血压诊断与治疗专家共识，中华高血压杂志.2016,24(2):123-127.
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