护理文书书写管理制度范文

护理文书书写管理制度范文

护理文书书写管理制度

第一章总则

第一条为规范护理文书书写，提高护理文书的质量，确保护

理记录的真实性和准确性，制定本管理制度。

第二条本管理制度适用于医院全体护理人员，在进行护理文

书书写时必须严格遵守。

第三条护理文书书写包括入院评估表、每日护理记录、护理

交接班记录等各类护理文书。

第四条护理文书书写应以患者为中心，详实准确，规范整齐，易于阅读和理解。

第五条护理人员应当具备良好的书写技巧，保持文明礼貌的

态度，对待护理文书书写工作认真负责。

第六条病历室应当负责护理文书的归档和管理，确保护理文

书的保存安全。

第二章护理文书书写内容

第七条入院评估表应当包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、实验室检查等内容，具体要求如

1. 基本信息包括：姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业等；

2. 主诉应当详细描述患者的主要症状；

3. 现病史应当包括患者病情发展的过程；

4. 既往史应当包括患者的过去疾病史、手术史、用药史等；

5. 家族史应当包括患者近亲属是否有遗传性疾病；

6. 体格检查应当包括患者的生命体征、身体状况等；

7. 实验室检查应当把患者的检查结果详细列出。

第八条每日护理记录应当包括患者的一切重要情况、护理措

施和效果，具体要求如下：

1. 患者的情况应当详实准确地记录，包括病情变化、治疗效果等；

2. 护理措施应当按照医嘱执行，并详细记录；

3. 护理效果应当有客观的指标来衡量，如体温、血压、呼吸等；

4. 对于特殊患者，如危重病人、病房间隔离患者等，应当详细记录相关情况和护理要求。

第九条护理交接班记录应当包括交接班的护士的姓名、时间、患者的基本情况、重要的护理事项等，确保信息的准确传递。

第十条其他类型的护理文书书写内容应当根据具体需要确定，并遵循书写规范。

第三章护理文书书写规范

第十一条护理人员在书写护理文书时，应当按照以下规范进

1. 书写应当使用汉字，书写工整，字迹清晰，不得使用简写、符号等；

2. 日期应当使用公历年月日的顺序，时间应当使用24小时制；

3. 划横线应当用直线，不得用波浪线、点划线等；

4. 不得用红笔书写，如需更正，应当用正当的方法进行；

5. 记录应当及时、连贯，不得跳号、空缺；

6. 所有书写应当无涂抹、划痕，如有错误，应当划掉，并注明正确的记录。

第十二条护理人员在书写护理文书时，应当遵循以下原则：

1. 遵守职业道德，保守患者隐私，不得泄露患者的个人信息；

2. 书写应当客观真实，不得夸大事实或隐瞒关键信息；

3. 文字和数字应当准确无误，避免模糊不清，以免产生歧义；

4. 使用医疗术语和专业词汇时，应当正确无误，不得使用不合规范的缩写或病例化的词汇。

第四章护理文书书写的管理

第十三条医院应当定期组织护理文书书写的培训，提高护理

人员的书写技巧和质量。

第十四条护理人员应当自觉遵守护理文书书写规范，不得擅

自改动、删减护理文书内容。

第十五条护理人员应当保持护理文书的保密性，不得将护理

文书随意带出病房，不得在公共场合讨论患者的护理情况。

第十六条护理人员在交接班时应当认真阅读前一班次的交接

班记录，了解患者的情况和护理要求。

第十七条护理人员在交接班时应当将交接班记录留下，以备

后续查看。

第十八条护理人员应当定期与临床医师和护理主管进行交流，及时修改和改进护理文书。

第五章护理文书的归档和管理

第十九条病历室应当负责护理文书的归档和管理，具体要求

如下：

1. 护理文书应当按照患者的住院日期和住院号进行分类存档；

2. 存档的护理文书应当标明存档日期和存档人员，以确保文书的真实性和可查性；

3. 护理文书的存储应当安全可靠，确保不会遗失或毁损。

第二十条护理文书的保存期限为10年，保存期满后应当予以

销毁。

第六章附则

第二十一条护理人员违反本管理制度的，由医院依据相应的

规定进行处理。

第二十二条本管理制度自颁布之日起施行，解释权归医院所

有。

附件：入院评估表模板

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以上是护理文书书写管理制度的内容，希望对你有所启发。