危机干预测量量表

青少年生活事件量表

姓名：性别：年龄：文化程度：编号：

过去12个月内，你和你的家庭是否发生过下列事件？请仔细阅读下列每一个项目，如某

事件发生过，则根据事件给你造成的苦恼程度在相应方格内打“√”；

如果事件未发生，仅在未发生栏内打“√”即可。

发生过，对你的影响程度

生活事件名称未发生

没有轻度中度重度极重

1.被人误会或错怪（）（）（） ( ) ( ) ( )

2.受人歧视冷遇（）（）（） ( ) ( ) ( )

3.考试失败或不理想（）（）（） ( ) ( ) ( )

4.与同学或好友发生纠纷（）（）（） ( ) ( ) ( )

5.生活习惯（饮食、休息等）明显变化（）（）（） ( ) ( ) ( )

6.不喜欢上学（）（）（） ( ) ( ) ( )

7.恋爱不顺利或失恋（）（）（） ( ) ( ) ( )

8.长期远离家人不能团聚（）（）（） ( ) ( ) ( )

9.学习负担重（）（）（） ( ) ( ) ( )

10.与老师关系紧张（）（）（） ( ) ( ) ( )

11.本人患急重病（）（）（） ( ) ( ) ( )

12.亲友患急重病（）（）（） ( ) ( ) ( )

13.亲友死亡（）（）（） ( ) ( ) ( )

14.被盗或丢失东西（）（）（） ( ) ( ) ( )

15.当众丢面子（）（）（） ( ) ( ) ( )

16.家庭经济困难（）（）（） ( ) ( ) ( )

17.家庭内部有矛盾（）（）（） ( ) ( ) ( )

18.预期的评选（如“三好”学生）落空（）（）（） ( ) ( ) ( )

19.受批评或处分（）（）（） ( ) ( ) ( )

20.转学或休学（）（）（） ( ) ( ) ( )

21.被罚款（）（）（） ( ) ( ) ( )

22.升学压力（）（）（） ( ) ( ) ( )

23.与人打架（）（）（） ( ) ( ) ( )

24.遭父母打骂（）（）（） ( ) ( ) ( )

25.家庭给你施加学习压力（）（）（） ( ) ( ) ( )

26.意外惊吓、事故（）（）（） ( ) ( ) ( )

如有其他事情请说明：

青少年适应量表

同学，你好！下面是有关你的学习、生活的一些表述，共20题，每题都可以打1—5分，“1分”表示该题的表述与你的真实情况完全符合或这种情况非常多，“2分”表示与你的情况比较符合或这种情况比较多，“3分”表示与你的情况一半符合一半不符合或这种情况不多不少，“4分”表示与你的情况比较不符合或这种情况比较少，“5分”表示与你的情况完全不符合或这种情况几乎没有。请你看完每道题后，认真考虑这一题与自己实际情况的符合程度，然后给自己打一个分数。

完全符合→→→→→完全不符合

1.我的考试成绩常低于我真实的学习能力和水平 1 2 3 4 5

2.我喜欢尝试我从没吃过的、味道或名称古怪的食物 1 2 3 4 5

3.到一个新地方，我会闹消化不良，皮肤过敏或失眠 1 2 3 4 5

4.我参加正式运动会的成绩比体育课或平时练习成绩好 1 2 3 4 5

5.该背的课文已经背熟了，可是一到课堂上背就出差错 1 2 3 4 5

6.我开会发言时不紧张，措辞自然，临场发挥自如 1 2 3 4 5

7.我冬天比别人怕冷，夏天比别人怕热，夜里比别人怕黑 1 2 3 4 5

8.在嘈杂混乱的环境中，我照常做手里的事且效率不低 1 2 3 4 5

9.体检时，我的脉搏、血压等指标因为紧张而比平时高 1 2 3 4 5

10.如果需要，我可以熬一个通宵，精力充沛地做事 1 2 3 4 5

11.当家里有人来，父母让我去见客人时，我不想去 1 2 3 4 5

12.出门在外，我能很快习惯新的、变化了的生活条件 1 2 3 4 5

13.体育课或运动会上，同学们越给我加油，我越紧张 1 2 3 4 5

14.上课回答问题时，我冷静地把想好的一切完整说出来 1 2 3 4 5

15.我一个人做事比和大家一起做事效果高 1 2 3 4 5

16.为了和睦相处，我宁愿放弃自己的意见，附和大家 1 2 3 4 5

17.当着众人、生人或异性的面，我感到腼腆、不自在 1 2 3 4 5

18.发生紧急情况，大家都慌乱时，我很镇静 1 2 3 4 5

19.和别人争辩时我常语塞，事先想好的话也说不出来 1 2 3 4 5

20.和陌生人接触时，我不大设防，容易攀谈起来 1 2 3 4 5

本量表包括4个分量表，分别是：

分量表1：身体与体育竞赛适应，包括7个项目：3,4,7,9,11,12,13

分量表2：陌生情境与学习情境适应，包括7个项目：2,6,10,14,17,18,19

分量表3：考试焦虑情境适应，包括4个项目：1,5,8,20

分量表4：群体活动适应，包括2个项目：15,16

记分方法：

单号题从1—5分别记5、4、3、2、1分，即1=5， 2=4，3=3，4=2，5=1

双号题从1—5分别记1、2、3、4、5分。

每题分数出来以后，先计算出各分量表的分数，再算出量表总分。

分量表1（身体与体育竞赛适应）：25.57+4.58

分量表2（陌生情境与学习情境适应）：21.25+4.73

分量表3（考试焦虑情境适应）：10.65+2.75

分量表4（群体活动适应）：5.66+1.56