住院病历慢性支气管炎急性发作、详细病程记录文本

主诉：反复咳嗽、咳痰20年，伴气急5 年，再发7 天。

现病史：患者于20 年前起经常于受凉后出现咳嗽、咳痰，痰为白色泡沫样，多于冬春寒冷时发作2-3 次，每次发作持续1-2 个月左右，自行口服消炎药(具体不详)后可好转，未予足够重视。于5年前起咳嗽、咳痰逐渐加重，每年发作持续2 个月以上，早晚尤剧，痰量多，为白色泡沫样，有时为黄色脓性痰，且渐出现爬楼梯、干体力活等时气短，但日常生活尚可自理。曾多次来本院就诊，诊断为“慢性支气管炎，肺气肿” ，门诊或住院治疗予消炎等治疗后症状渐好转。7 天前起受凉后咳嗽加剧，痰量增多，为白色脓性痰，粘而不易咳出，气急较前加重，自行口服“复方甘草片”等无效而来本院就诊，门诊诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”而收入住院。病程中无胸痛，无盗汗、咯血，无体重减轻，无双下肢水肿，胃纳夜眠欠佳，二便正常。既往史：既往有“脑梗塞”病史15年，有“冠心病”史10 年，否认高血压、风心病、糖尿病病史，无肝炎、结核等传染病病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。

个人史：出生本地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好，无职业病史，适龄结婚，配偶体健，育有五儿二女，均体健。

家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。

体格检查

T 36.8 ℃ P80 次分R 25 次/分Bp 128/70mmHg 发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，球结膜轻度水肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳无畸形，无脓性分泌物。鼻无畸形，通气良好。口唇发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。颈部对称，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺不肿大。桶状胸，双侧肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称、减弱，节律规则。两侧语颤对称、减弱，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。两肺叩诊呈过清音。两肺呼吸音减弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肺底可闻及细湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动于正常范围内，未触及震颤，心浊音界叩诊不清。心率80次/ 分，律欠齐，可闻及早搏，心音遥远，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝上界在右锁骨中线上第六肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5 次/ 分。脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。

辅助检查

X线胸片(2012-03-01) ：慢支，肺气肿，

血常规( 2012-03-01 )：Hb130g/L WBC12.00×109/L NC:0.78

初步诊断：慢性支气管炎急性发作慢性阻塞性肺气肿冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血性心肌病

心功能Ⅲ级

脑梗塞

2012-03-01 ，09：00 首次病程记录

患者ⅩⅩ，ⅩⅩ，ⅩⅩ岁，ⅩⅩ，家住ⅩⅩ，因“反复咳嗽、咳痰20 年，伴气急5 年，加重7 天”入院于2012-03-01 ，09：00。

病例特点：

1、患者为98岁之老年，有长期反复咳嗽、咳痰症状20 年，5 年前起每年发作持续达 2 个月以上，且伴有气急。7 天前起咳嗽加剧，痰量增多，为白色脓性痰，气急加重，并

出现双下肢水肿，无烦躁、抽搐、意识障碍。病程中无胸痛、盗汗、咯血，无体重减

2、患者原有“冠心病”及“脑梗塞”病史。

3、体检：T 36.8 ℃，P 80 次分，R25 次/分，Bp 128/70mmHg，神志清，取半卧位，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。桶状胸，双侧肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，两侧语颤对称，两肺叩诊呈过清音。两肺呼吸音减弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肺底可闻及细湿罗音。心尖搏动于正常范围内，未触及震颤，心浊音界叩诊不清，心率80次/ 分，律欠齐，可闻及早搏，心音遥远，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。

4、辅助检查：X线胸片2012-03-01) ：慢支，肺气肿。血常规(2012-03-

01 )：Hb130g/L WBC12.00× 109/L NC:0.78

初步诊断：

慢性支气管炎急性加重

慢性阻塞性肺气肿

冠状动粥样硬化性心脏病

缺血性心肌病

心功能Ⅲ级

脑梗塞

诊断依据：

1、有长期、反复的咳嗽、咳痰20年，5 年前起每年发作持续达2 个月以上，无胸痛、盗汗、咯血、哮喘、体重减轻，结合X 线胸片等检查，目前无肺结核、支气管扩张、支气管哮喘、肺癌等疾病依据。

2、有逐年加重的气短、呼吸困难，体检发现有肺气肿征。X 线胸片提示肺气肿。

3、以上符合慢性肺病诊断。近10 天来咳嗽、气急加重，咳白脓性痰，肺部可闻及干湿性罗音。

鉴别诊断

1、支气管哮喘：患者为老年起病，无发作性哮喘、无两肺部哮鸣音，可与支气管哮喘鉴别。

2、支气管扩张：无反复咯血、咯脓性痰史，结合X 线，可与支气管扩张鉴别。

3、肺结核：无低热、乏力、盗汗、咯血，结合X 线，可与肺结核鉴别。

4、肺癌：无胸痛、咯血、进行性体重减轻等，X 线未发现占位性病变或阻塞性肺不张或肺炎，可与肺癌鉴别。

5、患者无左心衰发作史，无心绞痛、高血压病、糖尿病、高血脂、风湿性心脏病等病史，X线、心电图未发现左心室肥厚征象，要注意与心肌病、风湿性心瓣膜病等

6、患者神志清，无烦躁、抽搐、意识障碍；呼吸困难为渐进性，非突然发作，肺部叩诊非鼓音，结合X 线，目前无肺性脑病、气胸等并发症表现。

诊疗计划：

1、低流量持续吸氧

2、抗感染、祛痰镇咳、解痉平喘。

3、活血化瘀，营养心肌。

4、完善各项等辅助检查。

病程记录

2012-03-02 10 ：00 医师查房医师听取病史汇报，作补充问诊后查体：两肺上部闻及干性罗音，两肺底少量细湿

罗音。心率75次/ 分，律尚齐，听诊2 分钟未闻及早搏，心音遥远，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢无凹陷性水肿。医师发作分析该病特点如下：每年反复咳嗽、咯