14寰枢关节半脱位

14寰枢关节半脱位

14 寰枢关节半脱位

寰枢关节半脱位是指寰椎与枢椎之间因内外力失衡、解剖位置移动超过生理限制范围后,不能自行回到正常状态,引起以颈项疼痛和关节运动障碍为主要临床表现的病证。严重者可造成脊髓和(或)椎动脉压迫。

14.1 诊断依据

14.1.1 病史: 急性起病,可无颈部外伤史,部分儿童患者可在发病前有上呼吸道感染史。但部分老年患者也可隐匿起病。

14.1.2 症状: 自觉颈痛,颈部旋转时疼痛加重,头颅有向前下坠感;往往合并有轻重不同程度的头痛。部分患者可因椎动脉血流障碍而出现眩晕,少数移位严重的患者因脊髓受压而出现上肢麻木无力,下肢走路不稳的症状。

14.1.3 体征: 部分患者出现头颈倾斜,体检发现颈肌痉挛,活动不利,其中以旋转或前屈功能受限最突出;颈椎触诊可触及颈1、2关节突和横突凹凸不平,棘突偏歪,压痛,与 X线摄片检查所见一致。脊髓受压者低头时可出现项背下肢放射性麻木或触电样疼痛;严重者上下肢出现锥体束征。

14.1.4 X线摄片为诊断本病的基本依据。张口正位片齿突与两侧侧块间隙宽度相差超过1.5mm应引起注意,超过3 mm 具有诊断价值; 侧位片上寰椎前弓与齿突前间隙呈“V”字形,成人>3mm,儿童>4mm具有诊断价值, >5mm则可诊断寰椎横韧带撕裂。

14.1.5 怀疑有寰枢关节失稳、寰枕畸形、寰枢椎骨折、高位脊椎占位性病变及脊髓受压迫的患者,可拍摄上颈椎CT或MRI片。合并剧烈眩晕患者可作TCD或DSA检查,以观察椎动脉血流情况。

14.2 证候分类

14.2.1 寰枢关节紊乱: 见于颈椎退变失稳或隐性损伤患者,一般无明显的斜颈畸形,颈部轻度的前屈及旋转运动障碍,无明显颈2神经根及脊髓受压症状与体征。张口正位X线摄片显示寰齿关节间中医推拿科病证诊疗常规 461隙不对称,但颈椎侧位动力片未见到明显的寰枢失稳迹象。

14.2.2 寰枢关节失稳: 发生于头颈外伤后,或见于儿童咽喉部感染后,造成横韧带和附属韧带损伤或松弛,使寰椎失稳,造成脊髓和(或)椎动脉受压。除出现寰枢关节损伤的一般症状外,突出的表现是同时出现颈2神经根、脊髓和椎动脉受压症状和体征,如枕顶部放射性疼痛、麻木,上肢麻木无力,下肢走路不稳,眩晕及颈部活动时的猝倒发作。X线摄片检查显示有明显的结构性失稳,如侧位片寰齿前间隙>5mm,或在前屈时出现明显增大的倾向; 或齿突尖至枕骨大孔前缘距离成人>5 mm,小儿 >10mm。

14.2.2.1 器质性不稳: 包括自发性寰枢脱位(多因咽喉部炎症引起寰椎横韧带松弛所致)、外伤性寰枢脱位后遗症(急性期治疗不当或损伤严重者)、先天性不稳(如颅底凹陷症)、医源性不稳(主要由颈椎牵引过度所致)。

14.2.2.2 动力性不稳: 主要因横韧带、翼状韧带或齿突尖韧带及周围关节囊等松弛与不稳所致。

14.3 治疗方案

14.3.1 分型施治: 推拿手法分为松解手法、整复手法和整理手法。松解手法宜在颈部放松的情况下用轻缓柔和的刺激性手法如一指禅推法、法、拇指按揉法在颈项肩背部操作,刺激关键穴位及部位为: 风池、枕骨下缘、颈夹脊、横突后结节、天鼎、肩井、肩胛骨内侧缘、天宗等。并在手法刺激的同时,轻巧地小幅度被动运动头颈部。当患者颈肩背部肌肉逐渐放松之后,宜在颈椎拔伸状态下小幅度旋摇颈椎,以调整颈椎微小错移。整理手法主要选用拿法、点法刺激两侧风池穴、两侧颈椎诸夹脊穴及两侧肩井穴,最后顺势用指、掌从肩井向两侧分推。

14.3.1.1 寰枢关节紊乱: 以坐位操作为宜。整复手法可选用坐位颈椎旋转微调手法、拔伸下颈椎旋转定位扳法及颈椎旋转定位扳法。

14.3.1.2 寰枢关节失稳: 以卧位操作为宜,整复亦宜采用卧位整复手法。对于器质性失稳的患者,应在手法整复成功后予以颈部石膏固定2个月,以维持复位状态;对于动力性失稳的患者,应在整复成功后予以颈托稳定2～3周,以待松弛的损伤软组织修复。

14.3.2 其他疗法

14.3.2.1 颈椎牵引: 主要用于寰枢椎失稳和寰枢椎交锁的患者。急性期患者可采用床边颈椎颌枕带牵引,慢性患者则可采用坐位或仰卧位机械牵引。

14.3.2.2 头颈后仰平卧体位整复: 主要用于寰枢椎失稳,尤其是上呼吸道感染引起的寰枢椎失稳,部分急性期患者可经后仰平卧自行复位。

14.3.2.3 头颈支具: 对于儿童呼吸道感染引起的寰枢关节半脱位患者在急性期盲目应用手法整复是危险的,可先采用颈托支托,并积极治疗引起关节囊和滑膜炎症的原发性感染,多数患儿可自行复位,其余者则

可在软组织炎症消退后再予以手法整复,较为安全。

14.4 注意事项

14.4.1 并发症处理

14.4.1.1 脊髓受压: 应在排除手法禁忌证的前提下,积极将手法整复、脊髓减压作为第一选择,同时采用脱水疗法及短期激素应用以减轻颈椎管内外损伤性炎症反应及水肿。经手法整复,寰枢椎已复位而脊髓压迫仍不见改善者,或手法整复困难者,应请神经外科及其他相关科室会诊。

14.4.1.2 椎动脉受压: 椎动脉受压主要因寰枢椎旋转移位,形成扭曲而致,一般在正确复位后随即解除。

14.4.2 诊断过程中应排除齿状突骨折、寰椎骨折、颅枕畸形等骨骼问题。

14.4.3 整复手法应注意: ① 定位定性准确。② 手法轻柔,切忌粗暴;严防用力过猛,切忌追求弹响声。③ 尽量降低手法操作中的头颈旋转度数。④ 医者要高度重视手法的安全性。⑤ 失稳型错位型宜采用卧位操作,普通错位患者可采用坐位操作。

14.4.4 手法整复困难者应组织会诊或及时转诊。

14.4.5 对于寰枢失稳型应住院治疗,严密观察病情变化。

14.5 疗效评定

14.5.1 治愈: 临床症状、体征消失,头颈活动无障碍。

14.5.2 好转: 临床症状改善,体征减轻,头颈运动无障碍。

14.5.3 无效: 临床症状、体征减轻或无变化,头颈前屈、旋转运动仍然存在障碍。

14.6 病名注释

本病证尚未列入《中华人民共和国国家标准?中医临床诊疗术语疾病部分》和《中华人民共和国中医药行业标准?中医病证诊断疗效标准》。