肺结节评估-2016

一、不确定性质的结节
结节是否稳定?
≤ 8 mm性质未明的实性结节
•≦8 mm 的实性肿瘤虽然为恶性病变的可能性很低，但不能 完全排除。 •专家小组推荐增加对肺部小结节监测频率和延长监测时间 （根据临床判断和患者意愿延长到 3 年以上），这一推荐是 根据早期腺癌的自然发展史。 •一个泰国的研究发现，≦8 mm 的结节肺结核的发生率很高， 特别是 4.5-11 mm 的小结节。
•并发症相对较高特 备是气胸 •阴性结果不能排除 •高（整体敏感度>80%） 恶性肿瘤 •对于大于3cm诊断率高 •若为恶性，没有明 确处理
经胸穿活 检
切割或自动活 检针经CT或透 视下获得组织 作病理检查
•高诊断率 •为分子检测提供 组织
•并发症相对较高特 备是气胸 •整体敏感度>90% •阴性结果不能排除 •对于＜1.5 cm 结节诊断 恶性肿瘤 率低 •若为恶性，没有明 确处理
一、不确定性质的结节
1.3 对 于胸片 发现性 质未明 的肺结 节患者， 行低剂 量螺旋 CT（最 好是薄 层）了 解结节 的特征， 评估其 为恶性 的可能 性。 1.1 在胸片上新发现一个性质未明肺结 节时，回顾该患者之前做的影像检查。 1.2 对于大 小在 2 年内 变化不明显 的性质未明 的肺结节， 高危患者每 年做 CT 筛 查，时间超 过 2 年。
5.1 对于﹥5 mm 的非实性（纯磨玻璃） 结节，至少 3 年内每 年做 CT 对结节进行 再次评估，之后根据 患者的意愿和临床的 判断，每年行 CT 检 查监测。 5.2 ﹥8 mm 的部 分结节，每 3 个月行 低剂量螺旋 CT 对其 重新评估，若有细菌 感染的征象，应经验 性地使用抗生素进行 排查。对于 3 个月后 仍然存在的结节，可 考虑行非手术活检和 / 或外科手术，在术 前可行 PET 对其进 行分期。
≦4 mm 的结节， 12 个月后复查 CT， 之后根据患者的意愿 和临床的判断，考虑 进行每年的 CT 检查 ﹥4 mm，≦6 mm 的结节，6-12 个月， 18-24 个月时行 CT 对其重新评估，若无 明显变化，根据患者 的意愿和临床的判断， 每年复查。 ﹥6 mm，≦8 mm 的结节，在 3 个月， 6 个月，12 个月时行 CT 对其重新评估， 如果大小稳定，根据 患者的意愿和临床的 判断，每年复查）
2.2 对于胸片发现性质未明的 肺结节患者，行低剂量螺旋 CT（最好是薄层）了解结节的 特征，评估其为恶性的可能性。
> 8 mm性质未明的实性结节
2.3 用 CT 监测情况: ▪临床上预测其为恶性 的概率很低 (<5%) ▪活检阴性，PET 评价 病灶非高代谢 ▪充分了解疾病有进展 的风险，患者更愿意 这种非侵入性的方式 2.5 需要在 3-6 月，912 月，18-24 月进行 连续的薄层 CT 的监 测，之后，根据临床 的判断和患者的意愿 每年做一次
2.1对于 > 8 mm 性质未明 的实性结节，应该由一个中 心的多学科处理。这个中心 应有 CT/PET，良性病变的 诊断能力（如肺结核）还有 活检（手术或微创） 2.6 功能性成像技术对 术前进行分期可能比 对结节的特征描述更 重要
2.5 其为恶性的可能性为 560%（中度）的性质未明的实 性结节，在手术活检或继续做 影像学监测前，可以考虑做 PET 进一步明确结节的特征。 注意不能用 PET 进行筛查
EBUS
•观察肺组织同时 气管镜前端安 允许活检标记手术 装360°超声探 位置 头 •更容易捕获结节
CT和电磁导航 ENB（磁导 相结合，通过 工具（TBB、细 •增加诊断率 航支气管 胞学针刷， •并发症发生率低 镜） TBNA,钳子）对 病灶活检
VR显示MIA（微浸润腺癌）血管集束征
血管集束征：是指肺癌常有多条血管营养，多条血管向肺癌聚集，CT表现为一支或数 支肺小血管受牵拉向病灶聚拢移位，在病灶处中断或贯穿病灶。
血管集束征（肺静脉）
肺静脉
血管集束征（肺动脉）
肺动脉
血管集束征及胸膜凹陷征
胸膜凹陷征：指肿瘤与胸膜之间的线形或幕状阴影，也可为星状阴影，系肿瘤瘤体内的瘢痕组织 牵拉临近的脏层胸膜所致。以腺癌和细支气管肺泡癌多见。
VNB
痰细胞学
通过痰液检测 异常细胞或肿 瘤标记物
•无创 •价格低
•对周围病变敏感度为 •诊断率低特别是对 49% 外周型病变 •广泛识别肿瘤标记物
肺结节的诊断技术
手段 描述
细穿刺针在CT 引导下获取足 够的样本进行 生物学检测
优点
缺点
诊断率（敏感性）
CT引导下 肺穿刺
•价格相对较低 •对适当的病例， 诊断率较高
结节是否稳定?
一、不确定性质的结节
结节是否稳定?
< 8 mm性质未明的实性结节
•专家小组建议由内科医生、外科医生、影像科医生和病理科 医生共同制定患者的治疗方案。 •临床医生希望通过定量模型来预测结节为恶性的可能性，但 要注意，这些模型并未在亚洲人群中验证。 •个人的地域和文化环境可能对患者对于这个「小概率的可能 性」的在意程度有所不同。总体来说，亚洲人群肺结节为恶 性病变的可能性要比欧洲人群要高。 •看似良性的结节（为恶性的概率很低的结节）有时候准确的 诊断要比监测更加必要。例如：肺结核或其他需要特殊治疗 的感染性疾病还有大量使用免疫抑制剂的患者（如移植）需 要采取积极的治疗。
> 8 mm性质未明的实性结节
•在亚洲，肺癌高发，大小稳定的结节在多年之后出现恶变， 因此监测的时间应该扩大（≥3 年），证据缺乏，辐射风 险？ •临床上评估为恶性病变的可能性低但 CT 对结节的描述并 不确切的时候可以做 PET 以进一步明确。但感染（例如 肺结核、真菌或者寄生性疾病）和肿瘤生长缓慢（例如原 位癌）可能造成 PET 结果出现假阳性或假阴性，诊断率 并不特别高。
≤ 8 mm性质未明的实性结节
≦4 mm 的结节， 根据患者的意愿和临 床的判断，考虑进行 每年的 CT 检查 ﹥4 mm，≦6 mm 的结节，如果大小稳 定，根据患者的意愿 和临床的判断，考虑 行每年行低剂量螺旋 CT 检查对其重新评 估。 ﹥6 mm，≦8 mm 的结节，如果大小稳 定，根据患者的意愿 和临床的判断，在 6 月、18-24 月行低剂 量螺旋 CT 检查对其 重新评估。
肺结节的评估
2016 亚洲共识指南
奉贤区中医院 内二科
概述
肺结节定义
指肺实质内单发或多发直径不超过 3cm 的圆形 或类圆形结节影，不能排除早期肺癌的可能。 小结节（＜1cm）包括亚厘米结节（≤8mm） 大结节（1～3cm）。 包块（masses）直径（＞3cm）支气管源性可 能性大，在明确诊断前原则上应认为恶性。
一、不确定性质的结节
结节是否稳定?
非实性（磨玻璃）结节
非实性结节中普通的肺组织和血管可见。癌前病变非 典型腺瘤样增生表现为磨玻璃样，可能多年后才转变 为恶性。 磨玻璃结节有癌前病变和恶性病变的可能性。此外， 磨玻璃结节很多都随着时间消失，再次证明监测方法 的适用性。 基于早期肺腺癌的生长特性，可考虑 3 年以上的长期 监测。
概述
肺结节初诊的主要目标是尽可能确诊。无论是良性还 是恶性肺结节都能在 CT 上显实性或半实性影。对于 实性结节，其良恶性的可能性受患者的年龄，吸烟史， 结节大小，有无分叶、咯血、钙化，有无肿瘤史，肺 结核史和其他肺部良性疾病史，还有 PET 的摄取率等 因素的影响。
恶性结节的特征参数
•生长速度：倍增时间为20-400天（大多数的实性结节<100天）；磨玻璃 结节和半实性结节增长速度较慢（>200天）;如果增长速度 非常快提示是感染或炎症； •位置：肺结节分布在两肺上叶恶性病变的可能性较大（亚洲因肺结核发 病率较高导致其诊断的意义减低），左肺舌叶。 •边缘：分叶状与恶性密切相关；凹陷征一般出现在明显的浸润性腺癌中 •空洞：不规则厚壁空洞（壁厚> 15 mm）与恶性病变相关 •大小：结节随着其最大直径的增大其恶性病变的可能性也逐渐增大（> 2 cm的结节为恶性的可能性较大，但﹤2 cm的结节也不能排除恶 性病变的可能性） •钙化：结节内钙化为小斑点，靠近边缘时，为恶性病变的可能性大 •其他：血管集束征、支气管充气征
一个或多个结节
除一个主要的结节外，还伴有一个或一个以上的其他结 节，专家小组建议对每个结节进行单独评估，不排除根 治性治疗，酌情考虑病理学确认是否为转移。尽管 PET 很难对≦8 mm 的结节进行描述，但术前 PET 有助于指 导进一步评估。ENB（磁导航支气管镜） 等新技术可以 对外周的多个小病灶同时进行活检和病理评估。
非手术活检： ▪临床上预测其为恶 性病变的可能性为 中度（5-60%） ▪PET 显示结节高 代谢 ▪非手术活检结果为 可疑阳性 ▪患者已充分了解介 入性诊断的程序
2.8 PET 可以进行术前分期，查找之前未被 发现的转移。 2.9 若患者选择手术活检，推荐行微创手术 2.10 临床医生在作出处理前应该充分考虑患 者的经济情况
部分实性结节
部分实性结节是指拥有实性成分，大磨玻璃成分 ﹥50%。若 CT 显示实性成分较多，浸润性病变 的可能性越大。 尽管经验性抗菌治疗会给病人带来一定的伤害， 但专家小组认为，如果患者肺癌的发病风险低， 如抗结核治疗或抗菌治疗可以考虑选择。
非实性（磨玻璃）结节
4.1 对于≦5 mm 的非实性（纯磨玻 璃）结节，根据患 者的意愿和临床的 判断，每年行 CT 检 查监测。 4.2对于﹥5 mm 的非实性（纯磨玻 璃）结节，至少 3 年内每年做 CT 对结 节进行再次评估， 之后根据患者的意 愿和临床的判断， 每年行 CT 检查监测。
肺结节的诊断技术
手段
CT
ຫໍສະໝຸດ Baidu
描述
通过CT复查监 测肿瘤的生长 利用特殊软件 将CT感兴趣的 区域进行三维 重建
优点
•无创 •能检测到其他非 恶性的病理改变
缺点
•诊断率不确定 •辐射 •耽误诊断及治疗
诊断率（敏感性）
主观性强（量度结节大 小，不同医生，不同时 间结论不同）
•诊断率72%（排除PPL （周围型肺癌））（大 多数研究通过TBB活检）
> 8 mm性质未明的实性结节
在某些临床情况下，对较大的结节（> 8 mm）每 3 月一 次的 CT 复查评估可能造成诊断的延误。在这种情况下， 可考虑性即时的介入治疗。对于选择非手术的活检还是手 术切除，应该根据各个中心专业水平，患者的身体状况还 有患者的意愿来选择。若果可以，建议在术前行 PET 对 疾病进行分期。
概述
• 美国胸科医师学会（ACCP）制定的肺结节评估指南 的认知度很高，但亚洲临床医生对指南的实践率很低。 • 亚洲许多国家肺癌发生率高，尤其是吸烟率高的国家 • 亚洲肺结核发病率高，这意味着就算是良性的肺结节 也需要得到明确的诊断。在西欧，加拿大和美国等， 肺结核的发病率小于 10/10 万人 / 年。在亚洲，虽然 在一些高收入的国家比它们发病率还低（例如日本）， 但大部分国家还是要比它们的发病率高（中国 70 例， 印度 171 例，泰国 119 例）。
充气支气管
毛刺征
分叶征
胸膜凹陷征
胸膜凹陷征
胸膜凹陷相关切迹
结节内钙化
空洞
一、不确定性质的结节
• 在没有明确的诊断前，所有新发现的肺结节性质 都是未定的。一些如弥散状、斑片状硬，爆米花 状钙化影像学特征提示结节为良性病变。 • 几乎没有证据支持对实性结节进行 2 年一次 CT 监测。但对于肺癌高危人群，需要根据国际指南 和当地保健标准每年做低剂量螺旋 CT 筛查。 • 薄层 CT（≤ 1 mm）更能够了解结节的影像学特 征。结节大小的测量可以帮助了解结节是否生长。
肺结节的诊断技术
手段
荧光镜引 导支气管 镜肺活检
描述
纤维支气管镜
优点
•并发症发生率较 低 •可建立良好的诊 断
缺点
诊断率（敏感性）
•外周结节诊断有限 •并发症 ≤2cm结节诊断率为34%， •若为恶性肿瘤，没 ＞2cm结节诊断率为63% 有明确处理 •成本高 •阴性结果不能除外 肿瘤 •若为恶性肿瘤，没 有明确处理 •结合TBB整体敏感度 58.3-80% •结合TBB≤2cm结节诊断 率为54.5%，＞2cm结节 诊断率为66% •合并整体敏感度65-67% •结合PET-CT或ROSE≤2cm 结节诊断率为75.6%，＞ 2cm结节诊断率为89.6%