普通外科常见病病历书写及病程记录模板上消化道穿孔

5
手术记录（穿孔修补术）
全麻生效后，病人取仰卧位，术区皮肤常规消毒、铺巾，取长约20cm的上腹正中切口，逐层进腹。
探查：十二指肠球部前壁可见一直径约0.6cm的穿孔灶，且球部前壁可触及一2.5*2.5cm溃疡瘢痕，胃周无淋巴结肿大，余脏器未触及异常，腹腔内有淡黄色混浊渗液约500毫升，术中诊断十二指肠球部溃疡穿孔，拟行十二指肠球部溃疡穿孔修补术。
该病历特点：
1、中年男性，起病缓慢。
2、该患缘于2年前在四平市中心医院体检做彩超检查时，发现胆囊内有一0.6×0.4cm大小的肿物，又于一年后再次复查超声发现胆囊内肿物长至约0.8×0.6cm，最近复查超声发现肿物长至约0.9×0.8cm。未经任何治疗。今为进一步治疗前来我院就诊，门诊以胆囊息肉收入院。病程中无寒战、发热，无腹痛、腹胀，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无黄染。患病以来，睡眠正常，饮食正常，大小便正常。
2007-5-22
术后第3天,患者一般状态尚可，已排气,无腹痛、腹胀，无寒战、发热，下床活动自如。查体:心肺听诊未见异常，腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，听诊肠鸣音活跃。切口敷料整洁无渗出，腹腔引流管通畅,引出约10ml淡红色血性液体。继续抗感染，补液，营养支持治疗。
2007-5-23
术后第4天,患者一般状态良好，神志清楚，无切口疼痛。查体:血压140/90mmHg,脉搏82次/分,体温36.5℃，心肺查体未见异常。切口敷料整洁无渗出，腹腔引流管通畅,引出约10ml淡红色血性液体。今日切口换药,见切口愈合良好。继续抗炎补液对症支持治疗。
2007-5-24
今日患者术后第5天，吕国悦主治医查房：患者一般状态尚可，神智清楚，诉切口疼痛。查体:血压150/100mmHg,脉搏80次/分,体温36.5℃，心肺查体未见异常。切口敷料整洁无渗出，腹腔引流管通畅,引出约10ml淡红色血性液体。今日改为二级护理，嘱患者进全流食。吕国悦主治医查房后指示：继续抗炎补液对症支持治疗。遵嘱执行。
于穿孔灶处纵行缝合两针，结扎关闭穿孔灶，大量温盐水冲洗腹腔。逐步游离、结扎、切断胃结肠韧带，右侧至胰头处，左侧至胃网膜左动脉第2末支。逐步游离、结扎、切断肝胃韧带，右侧切断胃右动脉，左侧切断胃左动脉第2末支。于十二指肠溃疡穿孔灶下方切断十二指肠球部，因十二指肠残端水肿，且伴有瘢痕狭窄，于十二指肠残端置入腹腔引流管一枚于十二指肠降部及水平部交界处，十二指肠残端缝合关闭且固定引流管。胃小弯侧边切边缝以止血，浆肌层包埋，于胃预吻合处切开浆肌层行粘膜下缝扎止血，切除胃的大部分及十二指肠球部（包括溃疡穿孔灶），切除约为2/3。距十二指肠悬韧带10cm提取空肠，在横结肠后方将残胃与空肠行全层吻合并将降浆肌层包埋，“危险三角区”加固，缝合关闭横结肠系膜裂隙。见无活动性出血，清点纱布、器械无误后，下腹腔引流管一枚于十二指肠残端及吻合口附近，逐层关腹。
2007-5-28
今日患者术后第7天，查房：患者一般状态尚可，神志清楚。今日切口换药、拆线,见切口愈合良好。患者现病情平稳，向患者及其家属交待出院注意事项后，办理出院。
4
手术记录（胃大部切除术）
全麻生效后，病人取仰卧位，术区皮肤常规消毒、铺巾，取长约20cm的上腹正中切口，逐层进腹。
探查：十二指肠球部前壁可见一直径约0.5cm的穿孔灶，且球部前壁可触及一2.5*2.5cm溃疡瘢痕，胃明显扩张膨大，胃周无淋巴结肿大，余脏器未触及异常，腹腔内有淡黄色浑浊渗液约1000ml，术中诊断十二指肠球部溃疡继发穿孔，合并幽门梗阻，拟行胃大部切除术。
急检血常规（2007-05-19）：WBC 22.43×109/L，中性粒细胞 86.54％。
3
病程记录
病 程 记 录
2008-07-11
郄海洋，男，18岁，因突发持续性上腹部疼痛12小时于 年 月 日 时 分急诊入院。
本病例特点：
1.青年男性，病程短，起病急。
2.该患缘于12小时前无明显诱因突然出现上腹部疼痛，呈刀割样剧痛，无腰背部及肩部放散痛。1小时后腹痛扩散为全腹痛，腹痛剧烈，难以忍受。曾在当地医院以腹痛待查予以诊治，具体治疗不详，腹痛无缓解，今为求进一步诊治入我院，门诊以“腹痛待查”收入科。病程中无腹胀、腹泻，无咳嗽、咳痰，无寒战、发热，无恶心、呕吐，无黄染，无心悸、气短。饮食、睡眠欠佳，小便正常，无大便。
于穿孔灶处纵行缝合两针，结扎关闭穿孔灶，大量温盐水冲洗腹腔。穿孔灶缝合处外加大网膜覆盖固定，下腹腔引流管1枚置于穿孔灶附近。见无活动性出血，清点纱布、器械无误后，逐层关腹。
6
术前小结
该患拟今日急诊在全麻下行剖腹探查术，该患符合手术指征，应急诊手术治疗。患者术前检查已基本完善，各项检查回报无手术禁忌，术中及术后可能发生情况已充分考虑，并准备好对策，术前行备皮，禁食水，胃肠减压，留置导尿等准备，并已向患者及家属交待并签手术知情同意书一份，待术。
2007-5-21
术后第2天, 患者一般状态尚可，神志清楚，切口疼痛减轻,未排气、排便，无腹痛、腹胀，无咳漱、咳痰，心肺查体未见异常。腹软，切口处压痛阳性，余无压痛，无反跳痛及肌紧张，听诊肠鸣音弱。切口敷料整洁无渗出，腹腔引流管通畅,引出约20ml淡红色血性液体。切口换药：切口愈合佳，无红肿，无渗出，无菌敷料包扎。
2007-5-20
术后第1天，患者一般状态尚可，神志清楚，诉切口疼痛,未排气,无腹胀。心肺查体未见异常。胃肠减压引流出淡黄绿色液体约200ml，腹腔引流管通畅,引出约300ml淡红色血性液体。敷料完整无渗出。继续抗感染、补液、营养支持治疗，注意病情变化。
2007-5-21 8：00 主治医师查房
杜向阳主治医师查房：今日术后第2天, 患者一般状态尚可，神志清楚，切口疼痛减轻,未排气、排便，无腹痛、腹胀，无咳漱、咳痰，心肺查体未见异常。腹软，切口处压痛阳性，余无压痛，无反跳痛及肌紧张，听诊肠鸣音弱。切口敷料整洁无渗出，腹腔引流管通畅,引出约20ml淡红色血性液体。指示：切口定期换药,注意切口愈合情况，继续抗感染，补液，营养支持治疗。遵嘱执行。
3.既往：既往十二指肠球部溃疡病史10年，否认结核病及肝炎等传染病史。
4.查体：腹部平坦，未见胃、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹式呼吸消失。全腹压痛阳性，反跳痛阳性，肌紧张阳性，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。肺肝界位于右锁骨中线第7肋间，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。

专科情况及辅助检查
专科情况
腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹式呼吸消失。全腹压痛阳性，反跳痛阳性，肌紧张阳性，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性。肺肝界位于右锁骨中线第7肋间，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。
实验室及器械检查结果
胸腹联透（2007-05-19）：双侧膈下见新月形气体影。
初步诊断：
弥漫性腹膜炎
上消化道穿孔
诊疗计划
1、二级护理、禁食水。
2.胃肠减压。
3、急检血、尿常规，血凝、血生化、床头心电（2小时内完成）。
4、拟急诊全麻下行剖腹探查术（4小时内施行）。
5、 请上级医生会诊。
2008-07-11 主任医师查房
张东宝主任医师查房：患者以突发持续性上腹部疼痛12小时入院。体温37.0℃，血压140/80mmHg，脉搏90次/分。查体：腹部平坦，未见胃、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹式呼吸消失。全腹压痛阳性，反跳痛阳性，肌紧张阳性，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。肺肝界位于右锁骨中线第7肋间，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。胸腹联透（2008-07-11）：右侧膈下见新月形气体影。心电图未见明显异常。指示：上消化道穿孔，弥漫性腹膜炎诊断可以明确，符合手术指征，术前检查已基本完善，向患者及家属交待病情需行急诊手术，完善术前准备，准备急诊手术。已按指示执行。
2007-5-26
今日患者术后第6天，孙东辉副教授查房：患者一般状态尚可，神志清楚。查体:血压150/100mmHg,脉搏84次/分,体温36.9℃，心肺查体未见异常。切口敷料整洁无渗出，腹腔引流管通畅,引出约20ml淡红色血性液体。今日切口换药、拔管,见切口愈合良好。孙东辉副教授查房后指示：继续抗炎补液对症支持治疗。遵嘱执行。
上消化道穿孔
1
主诉及现病史
主 诉:
突发持续性上腹部疼痛12小时。
现病史:
该患缘于12小时前无明显诱因突然出现上腹部疼痛，呈刀割样剧痛，无腰背部及肩部放散痛。1小时后腹痛扩散为全腹痛，腹痛剧烈，难以忍受。曾在当地医院以腹痛待查予以诊治，具体治疗不详，腹痛无缓解，今为求进一步诊治入我院，门诊以“腹痛待查”收入科。病程中无腹胀、腹泻，无咳嗽、咳痰，无寒战、发热，无恶心、呕吐，无黄染，无心悸、气短。饮食、睡眠欠佳，小便正常，无大便。
2
专科情况
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张。未触及包块，肝脾均未触及，莫非氏征阴性。全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺肝界位于右锁骨中线第6肋间。听诊肠鸣音3-5次/分。
3
病程记录
张力，男，43岁。该患以体检时发现胆囊肿物进行性增大2年于 年 月 日入院。
胆囊息肉
1
主诉与现病史
主诉：体检时发现胆囊肿物进行性增大2年。
现病史：该患缘于2年前在四平市中心医院体检做彩超检查时，发现胆囊内有一0.6×0.4cm大小的肿物，考虑胆囊息肉的可能性大，未经任何治疗。又于一年后复查超声发现胆囊肿物长至约0.8×0.6cm，最近复查超声肿物长至约0.9×0.7cm。病程中无腹痛、腹胀，无寒战、发热，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无黄染。今为求进一步治疗而来我院就诊，门诊以胆囊息肉收入院。患病以来，睡眠正常，饮食正常，大小便正常。
临床诊断：
弥漫性腹膜炎
上消化道穿孔
诊断依据：
1、突发持续性上腹部疼痛12小时
2、查体：腹部平坦，未见胃、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹式呼吸消失。全腹压痛阳性，反跳痛阳性，肌紧张阳性，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。肺肝界位于右锁骨中线第7肋间，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。