工伤认定申报有关要求标准范本
个人工伤向人社局申请书范本
个人工伤认定申请书范本尊敬的人社局：您好！我是XX公司的职工，因在工作中不幸发生意外，导致我身体受伤。
根据《工伤保险条例》和《工伤认定办法》的相关规定，我特此向贵局申请对我所受伤害进行工伤认定。
一、基本情况申请人：XX，性别：男/女，出生日期：XXXX年XX月XX日，民族：XX，住址：XX省XX市XX县（市、区）XX街道XX号，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX。
被申请人：XX公司，地址：XX省XX市XX县（市、区）XX街道XX号，统一社会信用代码：XXXXXXXXXX。
二、事故经过我在XX公司从事XX工作，于XXXX年XX月XX日，在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害。
事故发生时，我正在执行XX任务，地点位于XX省XX市XX县（市、区）XX街道XX号。
事故原因是因为XX导致我身体受伤。
事故发生后，我立即被送往XX医院进行治疗，诊断为XX。
三、医疗情况自事故发生至今，我一直在XX医院接受治疗。
截止目前，我已经花费医药费XX元，仍需继续治疗。
我的伤情稳定，但尚未完全康复。
根据医生的诊断，我需要进行后续治疗和康复训练。
四、工伤认定申请根据《工伤保险条例》第十四条的规定，我认为我的伤害符合工伤的认定条件，具体如下：1. 在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害；2. 从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害；3. 在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害；4. 患职业病；5. 因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；6. 在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；7. 法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
为此，我特向贵局申请对我所受伤害进行工伤认定，并根据相关规定享受工伤待遇。
五、提供的材料1. 工伤认定申请表；2. 与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；3. 医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。
工伤认定书的样本精选3篇
工伤认定书的样本(第一篇)此文档协议是通用版本，可以直接使用，符号*表示空白。
用人单位：********职业/工种/工作岗位：********事故时间：****年****月****日事故地点：******诊断时间：****年****月****日受损害部位/职业病名称：******受损害经过、医疗救治的基本状况和诊断结论：**********年****月****日受理****的工伤认定申请后，依据提交的材料调查核实状况如下：******同志受到的事故损害(或患职业病)，符合《工伤保险条例》第**条第**款第**项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定(或视同)为工伤。
如对本工伤认定打算不服的，可自接到本打算书之日起60日内向****申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。
(工伤认定专用章)****年****月****日注：本通知一式四份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位、社会保险经办机构各留存一份。
编号：********工伤认定书的样本(第二篇)工伤认定书摘要：本合同范文为工伤认定书样本，旨在简洁明了地展示合同内容及注意事项。
合同中包含中文内容，以方便双方当事人的理解和参考。
同时，本文还对合同的排版提供了一些建议。
工伤认定书甲方：工伤事故受害人姓名乙方：雇主/雇佣单位名称丙方：劳动保险机构名称根据《劳动保险法》及相关法律法规的规定，甲、乙、丙三方就甲方工伤事故进行认定，并达成以下协议：一、事故经过甲方于（具体时间）在（工作地点）因（具体事故原因）发生工伤事故。
二、伤害情况甲方经医疗鉴定，伤残程度为（具体伤残等级）。
三、工伤认定根据相关法律法规及甲方伤残程度，在此确认该工伤事故为工伤，并认定甲方伤残等级为（具体伤残等级）。
四、责任承担乙方对甲方工伤事故承担相应的责任，并按相关法律法规及劳动保险制度支付工伤保险金，提供相应的康复及其他必要的协助。
有关工伤保险金的具体计算及支付标准，请参见相关法律法规。
工伤认定申报材料范文3篇
⼯伤认定申报材料范⽂3篇煤矿⼯伤管理办法⼀、⼯伤汇报及申报程序（⼀）⽣产类⼯伤汇报及申报程序1、⼯伤事故发⽣后，不论伤情轻重，不论⽤⼯性质，事故责任单位的带班⼲部、当班班组长、现场⼈员或安全员（⽡安员）必须⽴即向矿(井)调度室、安监部、单位值班⼲部汇报。
汇报内容包括⼯伤时间、地点、伤者姓名、⽤⼯性质、事故概况、受伤部位及伤情、汇报⼈姓名等，汇报内容必须真实，不得虚报、瞒报。
2、矿(井)调度室接到⼯伤事故汇报后，按规定程序向有关领导、部门汇报。
3、安监部接到矿（井）调度室⼯伤事故汇报后，有关⼈员必须及时赶赴事故现场，勘察事故现场并作详细记录。
事故责任单位必须保持事故现场的真实性，反映真实情况，不得伪造、破坏事故现场。
4、异地项⽬部发⽣⼯伤、⼯亡事故，除按所在矿规定的汇报程序汇报外，必须⽴即向矿调度室汇报，由矿调度室向有关领导、部门汇报。
5、全民合同⼯的⼯伤申报⼯作由安监部负责，收集整理⼯伤申报材料，并于⼯伤发⽣后7 ⽇内将⼯伤申报材料上报集团公司劳动⼯资部。
6、劳务派遣⼯的⼯伤申报⼯作，由劳务派遣单位负责，安监部、事故责任单位协助提供申报⼯伤的有关资料。
劳务派遣⼯发⽣⼯伤后，劳动⼯资科要在24⼩时内通知劳务派遣单位，劳务派遣⼯发⽣⼯亡后，劳动⼯资科要⽴即通知劳务派遣单位。
7、⼴龙公司劳务输⼊⼈员的⼯伤申报⼯作，由⼴龙公司负责，安监部、事故责任单位协助提供申报⼯伤的有关资料。
劳务输⼊⼈员发⽣⼯伤后，劳动⼯资科要在24⼩时内通知⼴龙公司，劳务输⼊⼈员发⽣⼯亡后，劳动⼯资科要⽴即通知⼴龙公司。
（⼆）⾮⽣产类⼯伤汇报及申报程序1、符合《⼯伤保险条例》规定的⾮⽣产类⼯伤，由发⽣⼯伤的单位于事故发⽣后向矿（井）调度室汇报，由矿（井）调度室及时向有关领导、安监部、劳动⼯资科汇报。
2、全民合同⼯⾮⽣产类⼯伤的申报⼯作由安监部负责，劳务派遣⼯⾮⽣产类⼯伤的申报⼯作由劳务派遣单位负责，⼴龙公司劳务输⼊⼈员⾮⽣产类⼯伤的申报⼯作由⼴龙公司负责。
工伤认定申请书手写模板范本
工伤认定申请书手写模板范本
《工伤认定申请书》
尊敬的XXX部门：
我是XXX公司的员工，工号为XXXXXXXX，现因在工作中发生意外事故，导致我受伤，特此向贵部门申请工伤认定。
一、事故经过
日期：XXXX年XX月XX日
时间：XX时XX分
地点：XXX公司XXX车间/工作岗位
事故描述：
（在此详细描述事故发生的过程，包括受伤的原因、受伤的部位和程度等。
）
二、受伤情况
受伤部位：
（在此列出受伤的具体部位，如头部、手臂、腰部等。
）
受伤程度：
（在此描述受伤的程度，如轻微、中等、严重等。
）
就医情况：
（在此描述受伤后是否就医，就医的医院名称、时间和诊断结果等。
）
三、申请工伤认定原因
根据《中华人民共和国工伤保险条例》的相关规定，我因在工作中发生意外事故导致受伤，符合工伤认定条件，现向贵部门申请工伤认定。
四、申请材料
（在此列出申请工伤认定所需提交的材料，如劳动合同、就医证明、事故报告等。
）
五、申请请求
1. 请贵部门尽快对我的工伤进行认定，并根据相关规定给予相应的工伤保险待遇。
2. 请贵部门协助我解决工伤相关的医疗费用和赔偿问题。
六、联系方式
联系人：XXX
联系电话：XXX
通讯地址：XXX
特此申请！
申请人签名：________________
日期：XXXX年XX月XX日
注：以上内容仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
工伤认定申请报告模板范文3篇
工伤认定申请报告模板范文3篇工伤认定申请报告模板范文篇一：被申请人：某某公司，地址：某某某某某某某。
法定代表人：某某某任某某职务请求事项请求依法认定申请人在某某某(时间)受伤为工伤。
事实与理由：申请人是某某某公司职工，于某某某某年某某月被招入公司，在某某岗位工作。
在某某年某某月某某日上班时间，发生某某工作事故，致使申请人某某部位受到严重伤害。
申请人受伤后，在某某市某某医院治疗，诊断为某某，现已住院治疗某某个月，花费医药费某某元。
据据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致某某县(市)劳动和社会保障局申请人(签字)：某某某某某某年某某月某某日工伤认定申请报告模板范文篇二：单位名称(盖章)：认定申请人与工伤人员关系：□用人单位□本人□亲属□工会个人社会保卡号：工伤人员姓名：事故发生(或职业病确诊)时间：年月日时分事故发生经过(简述)：特别提醒：《工伤保险条例》第十七条规定：1、职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，用人单位应当向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请(书面申请报告或申请表)。
遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时间可以适当延长。
2、用人单位未在上述规定的30日申请时限内为本单位工伤人员提出工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。
3、工伤申请时效为1年(以受理提交工伤认定申请表和相关的材料日期为准)，逾期不予受理。
申请日期：年月日工伤认定申请报告模板范文篇三：用人单位名称法定代表人(负责人)单位地址事故当事人性别出生年月事故发生时间工作岗位家庭地址事故发生经过：签名(盖章)：年月日其它材料：1、事故当事人身份证复印件;2、医疗诊断证明书或职业病诊断证明书;3、双方存在劳动关系的证明材料;4、用人单位出具的事故发生经过证明材料或现场目击证人2人以上证明;。
单位工伤申请书模板范文
单位工伤申请书模板范文尊敬的XXX单位领导：您好！我是贵单位的一名员工，因在工作过程中不幸发生意外，导致身体受伤。
为确保我的合法权益，根据《工伤保险条例》和《劳动合同法》等相关法律法规，我特此向贵单位提出工伤认定申请。
一、基本信息申请人：XXX性别：XXX年龄：XXX身份证号码：XXX工作岗位：XXX入职时间：XXX联系电话：XXX二、事故经过简要描述事故发生的时间、地点、原因以及受伤情况：在XXX年XX月XX日，我在工作时间内在XXX工作岗位工作时，因XXX原因导致我受伤，具体受伤部位为XXX，受伤程度为XXX。
事故发生后，我立即被送往XXX医院进行治疗，诊断为XXX。
三、医疗情况提供受伤后至今的医疗资料，包括诊断书、病历、医疗费用清单等，以证明受伤事实和治疗情况。
四、申请工伤认定根据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，我请求贵单位对我在XXX年XX月XX日发生的事故进行工伤认定，并依法享受工伤保险待遇。
五、法律法规依据《工伤保险条例》第十七条：职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。
《劳动合同法》第四十三条：用人单位应当按时足额支付劳动者工资，不得低于当地最低工资标准。
用人单位违反前款规定的，劳动者可以依法向劳动行政部门投诉或者申请劳动争议仲裁。
六、申请要求根据上述法律法规，我要求贵单位按照相关规定，及时为我办理工伤认定手续，并支付我应得的工伤保险待遇。
同时，我希望贵单位能够关心和关注员工的工作安全，加强安全培训和防护措施，避免类似事故的再次发生。
特此申请！申请人：（签名）XXX年XX月XX日。
工伤认定申请表填写范文
工伤认定申请表填写范文一、职工基本信息。
1. 姓名：[你的名字]我叫[名字]，就是那个在工作中遭遇小意外的倒霉蛋儿（希望能顺利认定工伤啦）。
2. 性别：[男/女]咱这性别一目了然，男同胞或者女同胞在此。
3. 出生日期：[具体日期]我就像一颗独特的星星，在[出生年份]那个美好的时光诞生啦。
4. 民族：[具体民族]咱可是[民族]的一份子，带着本民族的特色在工作岗位上奋斗呢。
5. 身份证号码：[18位号码]这一串神秘数字就是我的身份标识，可不能乱填哦。
6. 联系电话：[手机号码]这就是我的“热线电话”啦，有啥情况随时能联系到我这个“工伤小可怜”。
7. 地址：[详细居住地址]我温馨的小窝就在这儿，工伤后可得好好回去养伤呢。
二、用人单位基本信息。
1. 单位名称：[公司全称]我工作的地方叫[公司名字]，在那里挥洒汗水，结果出了这档子事儿。
2. 法定代表人（负责人）：[姓名]这就是我们公司的大boss啦，希望他也能关心关心我这工伤的事儿。
3. 单位地址：[公司地址]公司就在这个地方，每天我都像小蜜蜂一样往返于家和这儿。
4. 联系电话：[公司联系电话]这是公司的联系电话，工伤认定的时候可能得两边联系呢。
三、事故发生基本信息。
1. 事故发生时间：[年/月/日/时]那是一个[具体时段，比如上午刚上班的时候或者下午快下班的时候]，我正干着活呢，突然就“悲剧”了。
就像平静的湖面突然被丢进了一颗大石头，打破了一切的和谐。
2. 事故发生地点：[详细地点，如某车间某工位]就在我们公司的[车间名字]里的[工位名称]，那可是我的“战场”啊，没想到在那儿“中枪”了。
3. 事故发生经过（可附页）：那天啊，我像往常一样到了工位上，准备开始一天的工作。
我当时正在[描述你当时正在进行的工作任务，例如搬一个很重的箱子，操作一台机器之类的]，突然[描述意外发生的直接原因，比如箱子太重我没拿稳砸到脚了，或者机器突然故障零件飞出来打到我身上了]。
工伤认定申请书范例
工伤认定申请书范例尊敬的XX单位：我叫XX，是贵单位的员工，现就我在工作中发生的工伤事件向贵单位提出工伤认定申请。
事发经过如下：XX年XX月XX日，我在工作中因为贵单位的安全管理不到位，导致我从XX高处不慎摔下来，造成脊椎骨折、肺部受伤等多处严重损伤。
请见附图1为现场照片，附图2为医院诊断报告，附图3为伤情证明。
根据《工伤保险条例》和《劳动合同法》规定，我在工作中发生的上述伤害符合工伤的定义，属于贵单位的工伤责任。
根据法律规定，我有权申请工伤认定，以便享受相关的工伤保险待遇。
我向贵单位提出以下要求：1. 必须进行工伤认定：根据《工伤保险条例》第十三条的规定，我有权申请工伤认定。
贵单位需要向我提供一个书面的工伤认定决定，并且按照法律规定的程序进行认定，以确定工伤是否属实以及工伤等级。
2. 向相关部门报备：根据法律规定，贵单位需要将我的工伤事故报备给相关的劳动保障监察机构，并按照规定的时间和程序进行报备。
此举是保证我合法权益的重要环节。
3. 提供医疗费用报销：根据《劳动合同法》第四十一条和《工伤保险条例》的规定，贵单位需要为我支付因工伤导致的医疗费用，并按照国家规定的标准进行报销。
我已经花费了大量的医疗费用，希望贵单位能尽快返还相关费用。
4. 确保我获得相应的工伤待遇：根据法律规定，我因为工伤不能工作，贵单位需要为我支付工伤伤残津贴，直到我康复为止。
同时，贵单位还需支付我因为工伤而造成的工资损失。
我希望贵单位能正视这起工伤事件，并依法处理。
我相信贵单位会遵守国家法律法规，维护员工的合法权益。
请贵单位尽快处理我的工伤认定申请，并按照法律规定履行相关的义务。
如在合理期限内未能得到贵单位的回复或处理，我将不得不采取法律手段保护自己的权益。
顺祝商祺！XX附图1：现场照片（显示工伤发生地点）附图2：医院诊断报告（详细描述伤情）附图3：伤情证明（证明我的伤情属于工伤）。
工伤认定规章制度范本
工伤认定规章制度范本第一章总则第一条为规范工伤认定工作，维护职工合法权益，根据《中华人民共和国工伤保险条例》等相关法律法规，制定本规章制度。
第二条工伤认定是指用人单位或职工原则上向所在单位的劳动保险管理部门申报的，经认定机构认真核实和审查的工伤事故并作出结论的过程。
第三条工伤认定应当遵循公平、公正、科学的原则，确保职工的合法权益不受侵犯。
第四条工伤认定机构应当设立专门的工伤认定人员，具备相关法律法规知识和丰富的实践经验，确保工伤认定工作的准确性和公正性。
第五条用人单位或职工对工伤认定结果有异议的，可以依法提出复议或申请行政诉讼，维护自己的合法权益。
第六条工伤认定结果会直接影响到职工的工伤保险待遇的享受，因此工伤认定工作必须慎重处理，确保认定结果的准确性和公正性。
第七条本规章制度自颁布之日起生效，如有需要修改或补充，应当经相关部门审核批准后生效。
第二章工伤认定的基本原则第八条工伤认定应当遵循以下基本原则：一、真实性原则：对申报的工伤事故应当进行认真核实，确保认定结果的真实性；二、公平性原则：对待同等情况下的工伤认定应当一视同仁，确保公平公正；三、综合性原则：工伤认定应当全面考虑事故的发生原因、职工伤情及相关证据等因素，确保认定准确性；四、程序性原则：工伤认定应当依法按照规定程序进行，确保程序合法合规。
第九条工伤认定机构应当积极履行法定职责，做到依法公正认定工伤事故，保护职工合法权益。
第十条工伤认定机构应当加强与用人单位和职工之间的沟通，及时了解工伤事故的具体情况，确保工伤认定工作的顺利进行。
第三章工伤认定的程序第十一条用人单位或职工发生工伤事故时，应当立即报告所在单位的劳动保险管理部门，并提交相应的申报材料。
第十二条劳动保险管理部门收到工伤事故申报后，应当及时组织工伤认定工作，开展初审工作。
第十三条工伤认定机构应当成立由专业人员组成的工伤认定组，对工伤事故进行初步核实和调查，了解事故的发生原因及职工的伤情。
工伤事故认定书范例精选3篇
工伤事故认定书范例(第一篇)此文档协议是通用版本，可以直接使用，符号*表示空白。
申请人：******，男，*****年*****月**日出生，***族，籍贯******，住*******市*******街，是*****公司职工。
被告：*******公司，地址：*****法定代表人：*********联系方式：*******恳求事项：******恳求劳动部门依法认定申请人在*******时间受伤为工伤。
事实及理由：******申请人是*******公司职工，******年*****月被招入公司，担当*****工作，在*********年****月***日上班时间，由于公司发生*****工作事故，致使申请人受到严峻损害。
申请人受伤后，在*****市*****医院住院治疗，现已治疗**个月，花费医药费*****元。
依据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致*****县(市)劳动保险部门申请人(签字)：*************年****月***日工伤事故认定书范例(第二篇)合同范文：工伤事故认定书摘要:本认定书用于确认当事人在工作中发生的工伤事故，并根据相关法律和法规规定，对事故原因进行认定，并确定赔偿责任。
本范文主要包括合同标题、工伤事故认定情况、工伤事故的赔偿责任、附则等内容。
为保证合同的简洁性，特别(第二篇)。
工伤事故认定书一、工伤事故认定情况：根据《中华人民共和国工伤保险条例》等法律文件规定，经调查核实，现将以下工伤事故相关情况予以认定：1. 事故发生时间：（具体日期和时间）2. 事故地点：（具体地点）3. 事故发生经过：（详细描述事故发生的经过）4. 事故原因：（详细描述事故发生的原因）二、工伤事故的赔偿责任：1. 根据法律规定，公司（以下简称“甲方”）对工伤事故负有赔偿责任。
2. 赔偿标准及赔偿金额的详细内容如下：（1）医疗费：（具体金额）（2）救治期间的生活费补助：（具体金额）/天（3）因工致残津贴：（具体金额）/月（4）一次性伤残补偿金：（具体金额）（5）死亡赔偿金：（具体金额）附则：1. 工伤认定书一式两份，甲方持一份，乙方持一份。
工伤申请事项怎么写范本
工伤申请事项怎么写范本工伤申请是一项重要的维权流程，正确的书写方式可以更好地维护自己的权益。
本文将介绍工伤申请事项的正确书写方式。
下面是本店铺为大家精心编写的5篇《工伤申请事项怎么写范本》，供大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
《工伤申请事项怎么写范本》篇1一、工伤申请书的书写1. 标题：工伤认定申请书2. 申请人基本信息：姓名、性别、年龄、身份证号码、工作单位、职业、联系方式等3. 被申请单位基本信息：单位名称、地址、联系方式等4. 申请事项：申请工伤认定，要求依法进行工伤认定，并给予相应的工伤保险待遇。
5. 事实和理由：详细陈述事故发生的时间、地点、原因、经过、伤情等情况，并说明符合《工伤保险条例》中的哪些条款。
6. 证据材料清单：列出与工伤认定相关的证据材料，如证人证言、病历、诊断证明、事故调查报告等。
7. 申请人签名或盖章，并注明申请日期。
二、工伤认定申请表的填写1. 标题：工伤认定申请表2. 申请人基本信息：姓名、性别、年龄、身份证号码、工作单位、职业、联系方式等3. 被申请单位基本信息：单位名称、地址、联系方式等4. 申请事项：申请工伤认定5. 伤情描述：详细描述受伤部位、受伤程度、治疗情况等。
6. 事故经过：详细描述事故发生的时间、地点、原因、经过等情况。
7. 证人证言：提供证人的姓名、联系方式等信息，以及证人证言的内容。
8. 证据材料清单：列出与工伤认定相关的证据材料，如病历、诊断证明、事故调查报告等。
9. 申请人签名或盖章，并注明申请日期。
三、注意事项1. 工伤申请书和工伤认定申请表必须使用正式的书面用语，不得使用口语化、模糊不清或含糊其辞的表述。
2. 所提供的证据材料必须真实、可靠，不得伪造或篡改。
3. 申请工伤认定时，应尽快向当地社会保险行政部门提交申请，并按规定时限提交相关证据材料。
4. 如有需要，可委托律师或直系亲属代为书写工伤申请书和工伤认定申请表。
《工伤申请事项怎么写范本》篇2工伤认定申请表上的申请事项主要包括员工个人信息、所在单位和从事工作内容，以及事故发生的时间、地点、经过和处理方式等。
工伤认定申报资料的填写
二0一三年十月
工伤保险概述
新《条例》主要条款解读（P38）
宝鸡市工伤认定申请流程（P187）
宝鸡市申请工伤认定所需材料（P188）
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二、工伤认定申报资料填写
一、工伤保险知识讲解
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格式红头文件
主送机关 ：宝鸡市人力资源和社会保障局
正文：说明受伤职工姓名，具体工作部门或工种，事故发生的时间、地点、事故经过，救治医院，首诊病情。
所有手写材料均用黑色钢笔或中性笔书写
事情经过时间不能只写大的时间，要具体到几时；涉及到的人要写全名，不能出现X经理、班长等。
资料填写要工整，不得涂改。（人社部令8号工伤认定办法第24条规定资料保存50年）
十二、要求
工伤认定申报资料的填写
不足之处，请大家批评指正
单/击/此/处/添/加/副/标/题/内/容
题目：关于对XXX同志进行工伤认定的报告
依据：根据《工伤保险条例》的相关规定，现申请对XXX同志进行工伤认定，请审批。
落款：单位全称及日期（盖单位公章）。
一、单位或工会工伤认定申请报告
工伤认定申报资料的填写
关于对XXX同志进行工伤认定的报告 宝鸡市人力资源和社会保障局: 正文：受伤职工姓名，具体工作部门或工种，事故发生的时间、地点、事故经过，救治医院，首诊病情。 根据《工伤保险条例》的相关规定，现申请对XXX同志进行工伤认定，请审批。 单位全称（盖单位公章） 年 月 日
十、其他相关材料
工伤认定申报资料的填写
十、其他相关材料
工伤认定申报资料的填写
4、因公因战致残的转业、复员退伍军人旧伤复发的 a、民政部门颁发的《革命伤残军人证》 b、劳动能力鉴定委员会作出的旧伤复发的鉴定证明 5、因工死亡或工作期间突发疾病48小时内死亡的 a、医疗机构出具的居民死亡医学证明原件 b、居民户口注销证明 c、火化证（土葬的提供村委会出具的证明） d、门诊病历原件 e、住院病历复印件（加盖医院红章） 6、因工作外出期间，发生事故下落不明需认定因工死亡的 人民法院宣告死亡的判决书
工伤认定申请书模板范本6篇
工伤认定申请书模板范本6篇第1篇示例：工伤是指在工作中受到意外伤害或者患上职业病的职工，可以申请工伤认定，享受工伤保险的待遇。
而工伤认定申请书则是职工向相关部门提交的一份申请材料，以下是一份关于工伤认定申请书模板范本，供大家参考：工伤认定申请书尊敬的工伤认定委员会：我是XXX公司的一名职工，于XXXX年XX月XX日在工作中不慎受伤，导致身体受到严重影响，我特此申请工伤认定，希望能够得到相关保险待遇。
事发当天，我在进行XXX工作时不慎遭遇意外，导致了身体受伤。
经医院诊断，我受伤部位为XXX，伤情严重，需要长期治疗和康复。
此次伤害系工作环境和工作职责所致，与工作密切相关，是属于工伤范畴内的。
为此，我特向工伤认定委员会申请工伤认定，希望相关部门能够尽快对我的工伤情况进行认定，并享受相关保险待遇。
我愿意提供医院诊断证明、工伤发生经过、工资单等相关证据，配合相关部门的调查和认定工作。
在此，我真诚希望工伤认定委员会能够重视我的申请，对我的工伤案件进行认真审核，做出公正的裁决。
我也希望相关部门能够尽快给予我应有的工伤保险待遇，帮助我渡过难关。
我再次感谢工伤认定委员会对我的关注和支持，期待尽快得到您的答复。
申请人：（签字）日期：XXXX年XX月XX日以上就是一份关于工伤认定申请书的模板范本，希望能对需要的人提供一定的参考和帮助。
在面对工伤问题时，一定要按照相关的程序和规定进行申请，维护自身的合法权益。
也希望相关部门能够重视工伤认定工作，给予工伤职工及时的支持和帮助。
第2篇示例：【工伤认定申请书模板范本】尊敬的工伤认定委员会：我是某某公司的一名职工，因在工作岗位上发生了工伤事故，导致身体受到了不同程度的损伤。
根据国家相关法律法规，我在此向您申请工伤认定，希望能够得到合理的赔偿和对应的医疗保障。
一、工伤经过及原因我在某某公司从事某某工种工作，某年某月某日下午某时，在工作中因为某种原因发生了工伤事故，具体经过如下：事故发生地点：某某工厂车间事故经过：当时我正在某某工作岗位上操作设备，突然设备发生了故障，导致了一系列连锁反应，并导致我受伤。
陕西工伤认定申请书(3篇)
第1篇申请人：[申请人姓名]身份证号码：[申请人身份证号码]联系电话：[申请人联系电话]家庭住址：[申请人家庭住址]被申请人：[被申请人名称]单位地址：[被申请人单位地址]法定代表人：[法定代表人姓名]联系电话：[法定代表人联系电话]申请事项：请求陕西省工伤认定委员会对申请人所受伤害进行工伤认定。
事实与理由：一、事实经过1. 工作单位：申请人于[入职日期]进入被申请人单位，担任[职位名称]一职。
2. 受伤时间：[受伤日期]上午[具体时间]，申请人在单位[工作地点]进行[工作内容]时，因[事故原因]导致[受伤部位]受伤。
3. 救治情况：事故发生后，申请人立即被送往[救治医院]接受治疗，经诊断为[诊断结果]。
目前，申请人仍在医院接受治疗。
4. 工资待遇：在受伤期间，被申请人按照国家规定支付了申请人病假工资，但申请人认为其应享受的工伤待遇尚未得到充分保障。
二、申请认定工伤的理由1. 事故发生时间与工作地点：事故发生在申请人正常工作时间及工作地点，属于工作范畴。
2. 事故原因与工作内容：事故是由于申请人执行工作任务时发生的意外，与工作内容直接相关。
3. 受伤部位与诊断结果：申请人受伤部位[受伤部位]，经医院诊断为[诊断结果]，符合工伤认定标准。
4. 被申请人未履行告知义务：被申请人在申请人入职时未向其告知工作场所存在的安全隐患，也未对申请人进行必要的安全生产教育和培训。
5. 申请人权益受损：由于被申请人的疏忽和管理不善，导致申请人受伤，其合法权益受到侵害。
三、依据《工伤保险条例》的相关规定，申请人请求陕西省工伤认定委员会对以下事项进行认定：1. 申请人所受伤害是否属于工伤；2. 如果属于工伤，请求认定工伤等级；3. 请求被申请人承担相应的工伤保险责任，包括医疗费、伤残津贴、一次性伤残补助金等。
四、为证明上述事实，申请人提供以下证据：1. 劳动合同：证明申请人与被申请人存在劳动关系；2. 事故现场照片：证明事故发生地点及事故现场情况；3. 医疗诊断证明：证明申请人的受伤部位及诊断结果；4. 病假工资支付证明：证明被申请人已支付申请人病假工资；5. 其他相关证据。
工伤认定申请书范本(标准版)
工伤认定申请书范本
〔合同/协议书范文模板〕
甲方：***个人或公司
乙方：***个人或公司
签订日期： ****年**月**日
签订地点：**省***市***地
工伤认定申请书范本
申请人：***，
性别*，**年**月*日出生
民族*，籍贯，住***市***街
身份证号码：***，是**公司职工。
联系电话*****.
被申请人：**公司，地址：***.
法定代表人：***任**职务联系电话：***
请求事项
请求依法认定申请人在***〔时间〕受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是***公司职工，于****年**月被招聘进入该公司，在**岗位工作。
在**年**月**日上班时间，发生**工作事故，致使申请人**部位受到严重伤害。
申请人受伤后，在**市**医院治疗，诊断为**，现已住院治疗**个月，花费医药费**元。
根据《工伤保险条例》第*条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致：
**县〔市〕劳动和社会保障局
申请人〔签字〕：**。
工伤认定申请书范本5篇
工伤认定申请书范本5篇第1篇示例：工伤认定申请书范本尊敬的工伤认定部门领导：我是某某公司的员工，就因为在工作中遭受了意外伤害，现在我急需申请工伤认定。
以下是我受伤的事情经过和相关证据，希望您能尽快处理。
事情发生在某某年某某月某某日，在我工作的时候不慎摔倒，造成右腿受伤，随即被送往附近的医院进行治疗。
经过医生诊断，确认为右腿骨折，需要进行手术治疗。
治疗过程中我一直在公司的工作时间内，并且是在履行工作职责的过程中发生的意外伤害。
我附上了相关的医疗证明、诊断书、手术记录以及工作记录等证据，证明了此次事故发生在工作中，并对我造成了较为严重的伤害。
为了保障自己的合法权益，我特此申请工伤认定，希望认真审核我的申请材料，给予合理的判断和处理。
据规定，我在意外事故发生后及时向公司上报并寻求医疗救助，确保了事故的相关记录和证据的完整性。
我相信您能够根据相关法规和政策，对我的工伤认定申请做出合理、公正的判断。
在此，我衷心感谢您的配合和关注，希望您能尽快完成工伤认定程序，让我及时获得相应的工伤赔偿，以维护我的合法权益。
谢谢！申请人：(签字)日期：(年月日)第2篇示例：工伤认定申请书范本尊敬的工作安全监督管理部门：我是某公司员工XXX，于某年某月某日发生了一起工伤事故，受到了不同程度的伤害。
根据《中华人民共和国工伤保险条例》相关规定，我特向贵部门提交工伤认定申请书，希望能够得到合理的认定和对应的工伤保险待遇。
以下是本次工伤事故的基本情况和相关证据：事故发生时间：某年某月某日；事故发生地点：某公司某车间；事故经过：在工作时机器发生故障，导致我受伤；受伤部位：某部位；受伤程度：经医院诊断为某程度伤害；医疗证明：附带了医院诊断报告及治疗记录；其他证据：如有其他相关证据，请作为补充材料提供。
根据事发经过和医疗证明，我认为这次受伤属于工伤范略，希望得到相关机构的认可和支持。
在此我对本次事故的真实性做出严肃保证，如有不实之处愿意负法律责任。
专业工伤认定申请书模板(3篇)
第1篇【申请单位名称】：【申请人姓名】：【申请日期】：【工伤认定申请编号】：尊敬的【工伤认定机构名称】：我单位/本人因工作原因，于【事故发生时间】在【事故发生地点】发生了【事故简要描述】，根据《中华人民共和国工伤保险条例》及相关法律法规的规定，现向贵机构提出工伤认定申请。
现将有关情况说明如下：一、申请人基本信息1. 姓名：【申请人姓名】2. 性别：【申请人性别】3. 年龄：【申请人年龄】4. 身份证号码：【申请人身份证号码】5. 联系电话：【申请人联系电话】6. 住址：【申请人住址】二、事故发生情况1. 事故发生时间：【事故发生时间】2. 事故发生地点：【事故发生地点】3. 事故发生原因：【事故发生原因简述】4. 事故经过：【事故经过简述】5. 事故后果：【事故后果简述】三、申请人工作情况1. 工作单位：【申请人工作单位】2. 工作岗位：【申请人工作岗位】3. 工作时间：【申请人工作时间】4. 工作内容：【申请人工作内容】四、事故发生后处理情况1. 事故发生后，我单位/本人立即采取了以下措施：（1）对受伤人员进行紧急救治；（2）保护现场，防止事故扩大；（3）通知相关部门进行调查处理；（4）及时向当地人力资源和社会保障部门报告事故情况。
2. 事故发生后，我单位/本人已与受伤人员及家属进行沟通，并表示愿意承担相应的责任。
五、申请人提交的证据材料1. 事故现场照片；2. 事故现场视频；3. 事故调查报告；4. 申请人工作证明；5. 申请人医疗诊断证明；6. 申请人收入证明；7. 其他相关证明材料。
六、申请人诉求1. 请求贵机构依法认定本次事故为工伤；2. 请求贵机构依法处理相关赔偿事宜；3. 请求贵机构在认定过程中给予关注和支持。
七、申请人承诺1. 本申请内容真实、准确，如有虚假，愿承担相应法律责任；2. 本申请人将积极配合贵机构进行调查处理；3. 本申请人将遵守国家法律法规，履行相应义务。
特此申请，请予以审批。
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操作规程编号：LX-FS-A47524 工伤认定申报有关要求标准范本
In The Daily Work Environment, The Operation Standards Are Restricted, And Relevant Personnel Are Required To Abide By The Corresponding Procedures And Codes Of Conduct, So That The Overall Behavior
Can Reach The Specified Standards
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审批：_________________________
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工伤认定申报有关要求标准范本
使用说明：本操作规程资料适用于日常工作环境中对既定操作标准、规范进行约束，并要求相关人员共同遵守对应的办事规程与行动准则，使整体行为或活动达到或超越规定的标准。
资料内容可按真实状况进行条款调整，套用时请仔细阅读。
一、工伤认定的申报
（一）伤害事故发生后，事故单位应及时上报。
一般伤害事故在72小时内、重大伤亡事故在24小时内，按照《事故伤害报告表》向上级安全主管部门报告。
上级安全主管部门按照上报时限报省级工伤认定行政主管部门。
（二）职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病的，由其基层单位或受伤者及其代理人收集工伤认定有关申报材料，向所在直属单位安全管理部门提出申请。
（三）直属单位应成立工伤初审小组，负责对工
伤的初审。
（四）通过初审，符合工伤上报条件的，直属单位应自伤害事故发生之日起20日内向上级安全主管部门提交工伤认定申报材料。
（五）成立工伤认定申报小组，负责对直属单位上报工伤的审查工作。
（六）通过认定申报小组审查后，安全主管部门应自伤害事故发生之日起30日内向省级工伤行政主管部门进行申报。
（七）按照劳动和社会保障部《工伤认定办法》的有关规定，由当地省级工伤认定机构对公司的职工伤害或职业病进行工伤认定。
（八）工伤认定后，安全主管部门将及时通知工伤人员所在的直属单位。
（九）基层单位未按上述规定提出工伤认定申
请、超过单位申报时限或个人对单位审查结果有疑义的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向当地省级工伤认定机构提出工伤认定申请。
二、工伤认定的范围
工伤认定的范围按照国务院《工伤保险条例》第十四条、第十五条、第十六条规定执行。
三、工伤认定材料的内容
根据国务院《工伤保险条例》第十八条及劳动和社会保障部《工伤认定办法》第五条的规定，工伤认定材料应包括：《事故伤害报告表》、《工伤认定申请表》、《事故分析报告》、劳动合同复印件、身份证复印件、受伤诊断证明（或职业病诊断证明、死亡证明）、其他相关证明材料。
（一）《事故伤害报告表》一式2份，由受伤害职工所在单位提供，相应单位和负责人签字、盖章，并另附现场见证人的证明（不少于2人）。
（二）《工伤认定申请表》一式2份，由受伤害职工所在单位按照填报说明的要求提供，相应单位和负责人签字、盖章。
（三）《事故分析报告》一式2份，由受伤害职工所在单位提供，相应单位和负责人签字、盖章。
（四）劳动合同复印件1份。
存在事实上劳动关系但无劳动合同的，要由具备法人资格的单位出具劳动关系证明、提供能够证明事实劳动关系的工资发放表等。
（五）身份证复印件（一式2份），身份证与劳动合同姓名不一致的，应出具户籍部门的证明。
（六）受伤当时诊断证明（或职业病诊断证明）
的原件及复印件，并加盖就诊医院的诊断专用章。
（七）死亡的应提供医学死亡证明原件和医院抢救记录的复印件。
（八）下列情形应另行提供相关证明材料，所在单位应对复印件的真实情况进行审查，加盖公章并注明“与原件相符”字样：
1、因机动车事故引起伤害的，应提交公安交通管理部门出具的《道路交通事故责任认定书》。
受伤害职工本人为汽车驾驶员的，应由本人同时提供驾驶证及行车证的复印件。
2、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或在48小时之内经抢救无效死亡的，应提交医疗机构的抢救记录和死亡证明、工时记录。
3、职工在公休日、节假日工作时受到伤害的，所属单位应提供加班证明表、工时记录、受到伤害时
所在班次的证明等。
4、职工在本人工作场所外因工作原因受到伤害的，所属单位应提供书面材料，说明离开原工作场所原因、受伤方位图，同时提供经基层单位领导签字确认的现场见证人证明材料。
5、职工在出差、学习期间受到伤害的，所属单位应提供书面材料，说明出差、学习的时间、地点、伤害经过等。
6、因履行工作职责受到暴力伤害的，单位应提交公安机关的报案、立案、询问笔录等相关证明及人民法院的裁决书。
7、职工因事故下落不明的，单位应提交人民法院宣告死亡的法律文书。
8、属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人旧伤复发的，应提交《革命伤残军人证》复印件和医
疗机构的诊断证明。
9、当地劳动保障行政部门要求补正或举证的其他材料。
请在该处输入组织/单位名称
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